KRANION 01

Transcripción

KRANION 01

Mesa II
Cefalea asociada al uso, abuso
y retirada de ciertas sustancias
S. ABILLEIRA CASTELLS
RESUMEN
ABSTRACT
Determinadas cefaleas pueden desencadenarse, empeorar o modificarse con el uso
de diferentes sustancias, entre las que destacan analgésicos y antimigrañosos. Algunas de estas cefaleas, como la que se relaciona con el monóxido de carbono, pueden
adquirir un perfil epidémico. Otras, como
las asociadas con esteroides y algunos antibióticos, tienen un mecanismo vascular en
su origen. Entre todas ellas destaca la cefalea crónica y de rebote, que se relaciona con
el abuso de fármacos analgésicos y antimigrañosos y que supone un mayor problema
médico.
Headache can sometimes be triggered or
produced by acute or chronic exposure to
different substances as well as from their
withdrawal. Some of these headaches appear with an epidemic profile, such as headache induced by carbon monoxide. Steroids
and some antibiotics could be also responsible for vascular-related headaches. Because
of its epidemiological importance this review
will stress on chronic daily headache and
rebound headache, as a great number of
them can be related to analgesic and some
other overused drugs commonly prescribed
to treat primary headaches.
Palabras clave: Abuso analgésico. Cefalea.
Cefalea crónica diaria. Cefalea de rebote. Fármacos. Ergotismo. Triptanes.
Key words: Analgesic overuse. Headache.
Chronic daily headache. Rebound headache.
Drugs. Ergotism. Triptans.
The North Middlesex University Hospital
Dirección para correspondencia:
S. Abilleira
12 Windmill Drive
Off Somerton Road
NW2 1US, London, UK
E-mail: [email protected]
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2011
Kranion 2003;3:11-8
52
KRANION 2001-2005
8. Cefalea asociada al uso o retirada de sustancias
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
8.5.
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
Cefalea
inducida
inducida
inducida
inducida
asociada
por el uso o exposición aguda a una sustancia
por el uso o exposición crónica a una sustancia
por la retirada de una sustancia (exposición aguda)
por la retirada de una sustancia (exposición crónica)
al consumo de sustancias pero con mecanismo incierto
El consumo agudo o crónico de determinadas
sustancias, incluidos fármacos como los analgésicos, puede actuar de forma paradójica
generando dolor de cabeza. Tras esta sencilla
afirmación se esconde uno de los caballos de
batalla del mundo de la cefalea. En efecto,
aquellos fármacos que habitualmente se
muestran como magníficos aliados en el tratamiento de tan extendida dolencia son, en
ocasiones, nuestro peor dolor de cabeza.
Este trabajo pretende actualizar o poner al
día los conocimientos y avances de que disponemos actualmente acerca de las cefaleas
relacionadas con fármacos. Aunque por motivos fundamentalmente de peso epidemiológico gran parte de la revisión se dedicará
a la cefalea crónica asociada al abuso de
analgésicos y antimigrañosos, es preciso tratar otros fármacos que, aunque anecdóticamente, pueden provocar cefalea.
UNA VISIÓN GENERAL DEL TEMA.
LA CLASIFICACIÓN
DE LA INTERNATIONAL
HEADACHE SOCIETY (IHS)
La clasificación de 1988 de la IHS1 destinó el
apartado número 8 a aquellas cefaleas que
se relacionan con el uso, abuso y retirada de
determinadas sustancias. La subclasificación
obedece a la relación temporal que se establece entre la cefalea y la sustancia en cuestión.
Esta clasificación se muestra en la tabla 1.
Como es de suponer, la clasificación de la
IHS incluye este grupo o apartado entre las
cefaleas secundarias.
CEFALEA PRODUCIDA
POR EL USO O EXPOSICIÓN
AGUDA A UNA SUSTANCIA
(CLASIFICACIÓN IHS 8.1)
En este capítulo deben incluirse aquellas cefaleas inducidas por ciertos agentes vasodilatadores como los nitritos, nitratos, calcioantagonistas, y las cefaleas originadas por la
inhalación de hidrocarbonos volátiles que se
usan a menudo en procesos de limpieza en
seco.
El «síndrome del restaurante chino», descrito
por Schaumburg, et al.2, incluye la aparición
de cefalea y otros síntomas como sensación
de quemazón en espalda, tronco y cuello,
opresión torácica y facial, que aparecen unos
20-25 min tras ingerir comida china. La cefalea, descrita como pulsátil u opresiva sobre
las sienes y en forma de banda alrededor de
la cabeza, se ha relacionado con el glutamato monosódico (GMS), que se usa en abundancia en la cocina china. El GMS actuaría
en determinados individuos sensibles a esta
sustancia.
Los nitratos que habitualmente se usan en
forma de aplicaciones tópicas para el tratamiento del angor pectoris pueden, debido a
su efecto vasodilatador, producir cefalea de
tipo pulsátil tanto en sujetos predispuestos
Tabla 1. Clasificación de la IHS1
como en aquellos que no la padecen habitualmente. El trinitrato de glicerol, además,
puede actuar como desencadenante de ataques de cefalea en racimos. Un síndrome
álgico en estrecha relación con los nitratos y
afortunadamente poco frecuente es la cefalea que aflige a ciertos sujetos tras la ingestión de carne curada. En este proceso se
añaden nitritos para dar ese aspecto rojo uniforme a la carne. Estas concentraciones, aunque pequeñas, son suficientes para que determinados individuos susceptibles presenten
cefalea tras la ingestión de perritos calientes,
beicon, jamón o salami. Este cuadro fue descrito por Henderson y Raskin en 19723.
Otra sustancia vasodilatadora, la histamina,
se ha relacionado con la aparición de cefalea
generalizada. Los primeros experimentos datan de 19334. Dosis endovenosas menores de
las que producirían cefalea en la población
general pueden también desencadenarla en
la mayoría de sujetos migrañosos y hasta
en el 50% de los que padecen cefalea con un
perfil tensional5. El dipiridamol, otro potente
agente vasodilatador, debe ser mencionado
también en este apartado. Se usa comúnmente en medicina nuclear, conjuntamente
con el talio, para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica6, así como en la prevención
secundaria del ictus isquémico y AIT7. Varios
trabajos han comunicado la cefalea como el
efecto secundario más frecuente, presente
en aproximadamente el 13% de los pacientes6. Un trabajo reciente ha demostrado que
la aparición de cefalea tras la administración
de dipiridamol se relaciona temporalmente
con el inicio de la dilatación de la arteria
cerebral media8.
La marihuana o el cannabis pueden dar lugar
a la aparición de cefalea frontal que se ha
relacionado con su efecto vasodilatador. En
algunos sujetos afectos de cefalea de tipo
tensional se ha comunicado también la mejoría del dolor de cabeza relacionado, probablemente, con su efecto relajante y vasodilatador. Otra sustancia ilegal, la cocaína, puede
dar lugar a cefalea que frecuentemente es
53
descrita como una cefalea vascular, es decir,
con características clínicas que asemejan a la
migraña. Más controvertido es el hecho de
colocar a la cocaína en este apartado, ya que
se ha descrito la aparición de cefalea tanto
durante la exposición aguda a esta sustancia
como tras su retirada9,10. De hecho, algunos
cocainómanos abandonaron el uso de esta
droga para evitar la cefalea que les provocaba, mientras que otros individuos iniciaron
su adicción a esta droga tras iniciar su uso
como tratamiento para los ataques de migraña11. Se han relacionado los ataques de cefalea tras la exposición aguda a esta droga
con sus efectos vasoconstrictores o simpaticomiméticos, mientras que la cefalea que
aparece tras la suspensión del consumo de
cocaína se ha relacionado con los efectos
de esta droga sobre el sistema serotoninérgico10. Sin embargo, la posibilidad de una forma aguda de encefalopatía hipertensiva12 o
de vasculitis cerebrales13 debe ser tenida en
cuenta. Es de destacar que incluso aquellas
vasculitis cerebrales relacionadas con cocaína que han sido documentadas histológicamente pueden mostrar un estudio angiográfico negativo.
Un mecanismo similar al que se le imputa a
la cocaína puede relacionarse con la cefalea
que aparece tras la administración de descongestionantes nasales. No en vano las sustancias que se emplean con esta finalidad
tienen una acción simpaticomimética. Así, la
seudoefedrina o las asociaciones de este fármaco, principalmente con antihistamínicos,
producen frecuentemente cefalea como efecto secundario. Ello es debido al efecto vasoconstrictor de esta sustancia14. Aún recientemente, se siguen comunicando casos de
ictus isquémicos relacionados con el potente
efecto vasoconstrictor15. Otra familia de fármacos que debe ser recordada en este apartado es la de los antidepresivos del tipo
IMAO, que si se administran conjuntamente
con alimentos que contengan tiramina pueden dar lugar a elevaciones de la presión
arterial. Un síntoma inicial de alarma es el
desarrollo de cefalea pulsátil.
S. Abilleira Castells: Cefalea asociada al uso, abuso y retirada de ciertas sustancias
CEFALEA INDUCIDA
POR LA RETIRADA
DE UNA SUSTANCIA
Retirada de una sustancia de consumo
puntual (exposición aguda).
(Clasificación IHS 8.3)
En este apartado destaca la temida resaca
que clásicamente se ha asociado a la retirada
o suspensión del consumo de bebidas alcohólicas. Sin embargo, este síndrome bien
pudiera ser debido a la acción de ciertos metabolitos tóxicos más que a la retirada del
alcohol.
El alcohol etílico es una sustancia vasodilatadora y es bien conocida su capacidad para
desencadenar ataques de migraña y cefalea
en racimos. En este caso, debe considerarse
al alcohol como un factor precipitante del
ataque de migraña o de la cefalea en racimos
que aparecen poco después de la ingesta. El
origen de la resaca, que debe definirse como
aquella cefalea que aparece el día después
de una copiosa ingestión de alcohol etílico,
persiste incierto. En la vía catabólica del alcohol etílico cabe destacar una primera fase
oxidativa en la que mediante la enzima alcohol-deshidrogenasa se obtiene acetaldehído.
Posteriormente, el acetaldehído se transforma en acetil-coenzima-A, que es oxidado o
usado en la síntesis de colesterol y ácidos
grasos. El disulfiram, que se utiliza en la rehabilitación de sujetos con adicción al alcohol, origina niveles de acetaldehído entre 5
y 10 veces superiores, y da lugar a un síndrome que se caracteriza por la aparición de
enrojecimiento facial, cefalea pulsátil con
náuseas y vómitos, hipotensión y palidez.
La resaca, como todas las cefaleas que se
relacionan con la vasodilatación de estructuras vasculares intracraneales, es una cefalea
típicamente pulsátil, que empeora con los
movimientos cefálicos y que tiende a ser holocraneal. Si la cefalea que define a la resaca
KRANION 2001-2005
es debida únicamente a la acción del acetaldehído o a otras sustancias relacionadas es,
por el momento, desconocido. Como sabiamente intuyeron Raskin y Appenzeller16: «la
investigación de un proceso que mayoritariamente aparece los domingos por la mañana
puede ser un factor capital en la perpetuación de nuestra ignorancia».
Retirada de una sustancia de consumo
habitual (exposición crónica).
(Clasificación IHS 8.4)
A diferencia de las sustancias con efecto vasodilatador, los agentes vasoconstrictores no
inducen, por ellos mismos, cefalea. Sin embargo, tras su retirada, sustancias consumidas diariamente y en dosis excesivas como
la nicotina y la cafeína (contenida en el té, el
café, y en determinadas presentaciones farmacológicas asociada a analgésicos), puede
observarse una vasodilatación reactiva a la
constricción inducida por dichas sustancias.
Así, no es infrecuente la aparición de un dolor sordo a medida que el efecto de la última
dosis desaparece, que, su vez, desaparecerá
con la administración de una nueva dosis17.
Este mecanismo es el que se ha imputado
como uno de los factores en la génesis del
fenómeno de habituación. Mathew, et al.18
demostraron que en individuos con un consumo elevado de cafeína (más de 6 tazas al
día) el flujo sanguíneo cerebral regional estaba disminuido durante el consumo y que
aumentaba durante la abstinencia.
Un aspecto muy interesante que debe destacarse en este apartado es la cefalea que aparece tras la retirada de analgésicos o calmantes usados en el tratamiento de la cefalea,
especialmente cuando existe un abuso en su
consumo. En 1988 la IHS definió la cefalea
inducida por fármacos (drug-induced headache) como una cefalea crónica (presente más
de 15 días por mes) que aparece tras el consumo frecuente de analgésicos o ergóticos
(más de 15 veces por mes, más de 3 meses
consecutivos) y desaparece tras la retirada
54
del tratamiento1. La cefalea por retirada o de
rebote (withdrawal headache o rebound headache) es aquella que aparece tras la discontinuación del tratamiento con analgésicos,
ergóticos o triptanes, cuando éstos se toman
en exceso para tratar algún tipo de cefalea.
Ciertamente, el dolor de cabeza es el principal síntoma de este síndrome de retirada en
el que también cabe destacar las náuseas,
vómitos y alteraciones del sueño que, habitualmente, se prolongan por un período de
unos 10 días o incluso más. Se ha descrito
que la intensidad de la cefalea de rebote aumenta especialmente entre el segundo y el
cuarto día y vuelve a decrecer entre el sexto
y el octavo día19,20. Sin embargo, existen muy
pocos estudios prospectivos que hayan analizado las características clínicas de esta entidad y, en todo caso, los que están disponibles datan de la era pretriptanes y, por tanto,
no tuvieron en cuenta la cefalea por retirada
de este grupo farmacológico. Un trabajo reciente21 ha analizado comparativamente las
características de la cefalea por retirada de
analgésicos, ergóticos y triptanes. La conclusión más importante que se desprende de
este trabajo es que las características clínicas
de esta entidad y las manifestaciones acompañantes dependen, sobre todo, del fármaco
del que se abusó. Así, los síntomas del período de retirada, entre ellos la cefalea, fueron menos duraderos en aquellos pacientes
que habían abusado de los triptanes, mientras que aquellos sujetos que habían abusado de analgésicos simples o combinados
presentaron una cefalea de rebote más duradera. Ello probablemente estaba relacionado
con la cefalea primaria que había originado
todo el problema ya que, de entre diversos
factores específicos analizados, únicamente
el tipo de cefalea primaria resultó influir sobre la duración de la cefalea de rebote. Así,
este período fue menor en aquellos pacientes cuya cefalea primaria era la migraña.
Es probable que las diferencias clínicas en la
cefalea por retirada de triptanes, ergóticos y
analgésicos guarde una gran relación con las
diferencias farmacológicas que existen entre
55
estos medicamentos. Así, la menor duración
de la cefalea tras la retirada de triptanes
comparada con la que produce la retirada de
ergóticos podría ser resultado de su alta especificidad por los receptores serotoninérgicos. Los ergóticos son menos específicos y
muestran una afinidad adicional por receptores dopaminérgicos y adrenérgicos. Los
analgésicos simples, que claramente produjeron una cefalea de rebote de mayor duración, inhiben diferentes sistemas enzimáticos
como la ciclooxigenasa I y II21.
CEFALEA RELACIONADA
CON EL CONSUMO O EXPOSICIÓN
CRÓNICA A UNA SUSTANCIA.
Los pacientes que aquejan cefalea casi diaria
(cefalea crónica diaria, CCD) a menudo consumen de forma excesiva analgésicos, narcóticos, ergóticos o triptanes (abuso analgésico,
AA). De esta forma, el abuso de medicación
por parte de pacientes cefaleicos frecuentemente induce cefalea (drug-induced headache o cefalea inducida por fármacos, CIF)
además de dependencia de la medicación
sintomática. Así, la CIF es una entidad bien
conocida que resulta del consumo regular
de analgésicos, derivados ergotamínicos u
otras sustancias paliativas usadas en el tratamiento abortivo de diferentes cefaleas
primarias.
La primera descripción de las características
clínicas de la CIF relacionada con el consumo de ergotamina data de 195122, y en los
70 apareció la descripción de la CIF relacionada con analgésicos. Finalmente, en 1988
la IHS estableció la clasificación de la CCD
(Tabla 2) y los criterios diagnósticos para
cada uno de los subtipos. Uno de estos criterios incluye la desaparición o mejoría de
la cefalea crónica diaria una vez se ha retirado el o los fármacos implicados. Sin embargo, la tasa de recaída tras la retirada
inicial es del 20-40%23,24. La prevalencia de
esta entidad en la población es desconocida.
Tabla 2. Clasificación de la cefalea crónica
diaria (CCD)
CCD: cefalea diaria o casi diaria que dura
más de 4 h al día y más de 15 días por mes
1.8 Migraña transformada (MT)
1.8.1 Con abuso de medicación
1.8.2 Sin abuso de medicación
2.2 Cefalea tensional crónica (CTTC)
4.7 Cefalea crónica de inicio reciente (CCIR)
4.8 Hemicránea continua (HC)
Adaptado de Silberstein, et al57.
Un estudio danés comunicó una prevalencia
para todas las CIF del 3%25, mientras que la
prevalencia para la cefalea inducida por analgésicos o por ergóticos ha sido estimada en
0,5-1%26. Estas cifras aumentan hasta 5-10%
cuando sólo se tiene en cuenta la población
cefaleica que atiende una consulta de cefalea
especializada26,27.
La fisiopatogenia de esta entidad es controvertida. Algunos creen que la cefalea por
rebote que aparece cuando se retira la medicación es uno de los factores que lleva al
abuso. Así se establecería un círculo vicioso
que resultaría en un uso excesivo de medicación sintomática o paliativa, la tolerancia a
estos fármacos y finalmente la CIF. Los factores que pueden influir en el desarrollo de
CIF todavía están por esclarecer; aunque se
cree que la personalidad de los pacientes o
ciertos rasgos psicológicos pueden ser muy
importantes, las propiedades de los fármacos al alcance de los pacientes también lo
son. En este sentido, parece que aquellos
fármacos que mantienen sus niveles plasmáticos relativamente estables durante horas,
frente a aquellos otros que fluctúan, inducen
menos CIF28. Resulta interesante el hecho de
que sólo aquellos pacientes afectos de una
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cefalea primaria (migraña, tensional, cluster)
desarrollan CIF, mientras que el abuso analgésico en aquellos pacientes con síndromes
álgicos no cefálicos no parece inducir tal proceso29,30. Paralelamente a estas consideraciones individuales y farmacocinéticas que parecen influir en el desarrollo de cefalea por
AA debemos también tener en cuenta los
mecanismos bioquímicos que explican este
proceso. Parece claro que tras la administración puntal de un analgésico como el paracetamol se produce una liberación de 5-HT
en la vía rafeespinal. Sin embargo, la administración mantenida o a largo plazo lleva a
una reducción de 5-HT31 que, a su vez, origina la sobreexpresión de receptores 5-HT2A.
Mientras que la estimulación de receptores
5-HT1B-1D es capaz de abortar una crisis de
migraña, los receptores 5-HT2A están implicados en la hiperexcitabilidad neuronal y potencian la transmisión nociceptiva. Así, el incremento en la densidad de receptores 5-HT2A
conduce a un cerebro hiperexcitable, a un
estado hiperalgésico, a un descenso en el
umbral nociceptivo y, finalmente, a un incremento en la frecuencia y gravedad de la
cefalea32-34.
El perfil clínico del paciente con CIF suele ser
el de una mujer (habitualmente la relación
hombres: mujeres es de 1:4), de aproximadamente 44 años, con una historia de cefalea
primaria de unos 18 años de evolución y una
CIF de unos 5,6 años de duración en el momento del diagnóstico26,27. Curiosamente, el
sexo masculino mostró una latencia menor
que el femenino hasta el inicio de CIF y, de
igual modo, este tiempo también suele ser
menor cuando la cefalea primaria es de tipo
tensional. Los fármacos sintomáticos objeto
del abuso suelen variar en diferentes países
debido a una diferente disponibilidad de analgésicos asequibles sin receta (OTC, over the
counter), y a las modas que indefectiblemente influyen en los fármacos que los médicos
prescribimos. Resulta muy interesante destacar las diferencias en el perfil clínico y temporal de la CIF. De este modo, aquellos sujetos
con abuso de analgésicos habitualmente ado-
56
lecen de una CIF más crónica, ciertamente
una CCD, mientras que aquellos individuos
que abusan de triptanes, especialmente aquellos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, no aquejan una cefalea tensional
diaria, sino una cefalea migrañosa con un
perfil casi diario35,36. Una cefalea parecida,
acompañada de náuseas y vómitos, también
está presente en el abuso de derivados ergóticos. Así, es tentador especular que ergóticos y triptanes, actuando sobre los receptores 5-HT1B-1D, conducen a una activación
crónica de los receptores 5-HT y a la subsiguiente infrarregulación de los sistemas nociceptivos centrales serotoninérgicos, resultando en la exacerbación de la migraña.
El tratamiento de la CIF pasa inevitablemente por la retirada o desintoxicación del paciente. Ello puede realizarse en régimen ambulatorio o bien interno. Las estrategias en
uso en la desintoxicación ambulatoria pasan
por la disminución gradual del fármaco o
fármacos implicados hasta su completa eliminación, o bien puede plantearse la suspensión brusca de dicho fármaco conjuntamente
con la administración de un AINE de larga
duración, corticosteroides orales o dihidroergotamina intramuscular. Siempre debe tenerse en cuenta el fármaco o fármacos objeto del
abuso ya que en algunos casos no es aconsejable la suspensión brusca debido a la posible
aparición de un síndrome de abstinencia que
empeoraría el pronóstico. Recientemente se
ha comunicado que el uso de tizanidina (entre
2 y 16 mg/noche) conjuntamente con una
dosis matinal de un AINE (piroxicam, robecoxib, naproxeno, ketoprofeno, celecoxib) es
efectivo en el manejo de estos pacientes, alcanzando una tasa de respondedores del
69% a las 12 semanas del tratamiento37. En
algunos casos, el tratamiento deberá realizarse con el paciente ingresado. Ello va a ser
necesario cuando el control del dolor requiera terapia endovenosa o cuando existan patologías comórbidas asociadas y es una excelente forma de educar al paciente en las
técnicas y tratamientos analgésicos, así
como un buen momento para establecer te-
57
rapias preventivas. Habitualmente se usan
regímenes de dihidroergotamina endovenosa asociada a antieméticos (metoclopramida
o domperidona) siguiendo el protocolo inicial de Raskin38. Finalmente, si el tratamiento
falla y el paciente no muestra una respuesta
satisfactoria deberán revisarse diversos puntos referentes al diagnóstico y tratamiento
que están recogidos en la tabla 3.
CEFALEA RELACIONADA
CON EL USO DE OTRAS
SUSTANCIAS, AUNQUE
CON MECANISMO INCIERTO.
El dolor de cabeza puede ser un efecto secundario de múltiples fármacos sin que ello
tenga nada que ver con un efecto vasodilatador. Se cree que en estos casos la cefalea tendría su origen en la interacción del fármaco
con los mecanismos 5-HT. Sustancias como la
zemelidina, indometacina, ranitidina y cimetidina han sido comunicadas frecuentemente
como fármacos causantes de cefalea39.
Los agentes hipocolesterolemiantes como el
gemfibrozilo y el bezafibrato pueden originar
cefaleas pulsátiles generalizadas40. La simvastatina, un inhibidor de la HMG-CoA reductasa que se usa eficazmente en el tratamiento de la hipercolesterolemia, puede ser
causa de cefalea y dolores musculares.
La ciclosporina, un potente agente inmunosupresor, también se ha relacionado con la
cefalea que puede aparecer tras un trasplante hepático41. En este caso deberemos ser
cuidadosos en la exploración del paciente ya
que hay casos comunicados de leucoencefalopatía posterior tóxica reversible. Aunque
de forma anecdótica en la literatura médica,
ciertas terapias quimioterápicas como el
CHOP se han relacionado con el desarrollo
de leucoencefalopatía posterior reversible42.
Determinadas sustancias pueden producir
cefalea a consecuencia del desarrollo de un
58
KRANION 2001-2005
Causas
El diagnóstico está incompleto o es incorrecto
– Quizá existe una causa secundaria...
– Un trastorno primario sin diagnosticar...
– Varias cefaleas primarias combinadas...
Algunos factores determinantes de una mala evolución han pasado desapercibidos
– Abuso de medicación...
– Abuso de cafeína...
– Alteraciones en la dieta y/o hábitos diarios que desencadenan cefalea...
– Desencadenantes hormonales...
– Factores psicosociales...
– Otros fármacos desencadenantes de cefalea...
La farmacoterapia es inadecuada
– Fármacos inefectivos...
– Dosis iniciales excesivas...
– Dosis finales inadecuadas...
– Duración inadecuada del tratamiento...
Otros factores
– Condiciones comórbidas que complican la terapia...
– Expectativas irreales...
cuadro de hipertensión intracraneal benigna
o seudotumor cerebri. En este proceso la cefalea suele ser difusa, empeora con los movimientos cefálicos y las maniobras de Valsalva, y con frecuencia despierta al paciente
por la noche. Esta patología, frecuentemente
asociada a obesidad, se ha relacionado con
varios fármacos que quedan recogidos en la
tabla 4. Otros fármacos, sin embargo, se han
relacionado con el desarrollo de hipertensión
intracraneal secundaria a trombosis de senos
y venas cerebrales, especialmente anticonceptivos orales (estrógenos y progestágenos).
Esta posibilidad debe tenerse especialmente
en cuenta como causa de trombosis venosa
en mujeres de países desarrollados. Varias
series han demostrado que los anticonceptivos orales están asociados a este proceso
hasta en el 10% de los casos43-45 y que, en
otros casos, su efecto protrombótico se suma
al de determinadas entidades como el LES o
la enfermedad de Behçet. Otro aspecto a
considerar en relación con los anticonceptivos orales es su popular relación con la migraña. Que los cambios hormonales inducidos por el ciclo ovárico pueden influir en la
aparición de una crisis de migraña es conocido desde antiguo. Pero no sólo los estrógenos endógenos, responsables de la migraña menstrual, pueden desencadenar un
ataque. El uso de anticonceptivos orales con
altas dosis de estrógenos frecuentemente
exacerba el curso de la migraña. Dalton46
encontró que el 34% de mujeres que tomaban la píldora y el 60% de aquellas que habían dejado de tomarla reconocían que el
curso de su migraña empeoró claramente
mientras estaban en tratamiento. La relación
entre la jaqueca y los cambios hormonales
que acontecen en el ciclo menstrual fueron
revisados por Silberstein y Merriam47. Concluyeron que los efectos adversos de la píldora anticonceptiva relacionados con la
exacerbación de la migraña se observaban
Tabla 3. ¿Por qué falla el tratamiento de desintoxicación de la CIF?
Tabla 4. Fármacos implicados en la génesis
de la hipertensión intracraneal idiopática58
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Minociclina
Isotretinoína
Ácido nalidíxico
Tetraciclinas
Trimetoprim-sulfametoxazol
Cimetidina
Prednisolona
Metilprednisolona
Tamoxifeno
Beclometasona
Danazol
Implantes de levonorgestrel
principalmente con aquellos anticonceptivos
orales que contenían altas dosis de estrógenos que, mayoritariamente, pertenecían a los
anticonceptivos de primera generación.
Otra posible complicación derivada del uso de
determinados fármacos es el desarrollo de meningitis aséptica, en algunos casos recurrente.
La meningitis aséptica, descrita por Mollaret
en 1944, es una entidad muy infrecuente y
multietiológica. Desde 1978 se ha relacionado
con la administración de diversos fármacos:
AINE (ibuprofeno48, tolmetina49), contrastes
yodados usados en técnicas mielográficas (lopamidol, metrizamida50), antibióticos (trimetoprim, amoxicilina51) y administración endovenosa de inmunoglobulinas52. Se ha sugerido
que en este contexto la meningitis de Mollaret
podría ser una forma especial de reacción alérgica inducida por fármacos.
Más recientemente, un fármaco de gran impacto social como el citrato de sildenafilo
(Viagra®) ha saltado a la palestra por su capacidad de producir cefalea. Así, entre los
diferentes efectos secundarios de este fármaco (rubefacción, dispepsia, alteraciones visuales, etc.) que mayoritariamente se han
relacionado con su efecto vasodilatador,
cabe destacar el dolor de cabeza que puede
afectar entre un 11-19% de la población masculina que lo toma53-54. La cefalea suele ser
59
leve o moderada y habitualmente transitoria55. Un trabajo muy reciente ha demostrado
que la cefalea que aparece tras tomar citrato
de sildenafilo no se relaciona con un mecanismo vascular56.
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KRANION 01

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Autores: J. Ignacio Berrocoso Sánchez, Vanessa Marques Barbosa