Apêndice II ao Anexo C(2), do Of nº 10

Apêndice II ao Anexo C(2), do Of nº 10-329/2013, do EMA ao MRE
(Este formulario
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
deberá rellenarse en la ordenadora y transformado, a continuación, en PDF o
con tinta, con letra mayúscula.)
1. País: _______________________________________________________________
2. Organización responsable por la indicación del candidato:
2.1
- Nombre de la Organización: ____________________________________________
2.2
- Dirección para Correspondencia: _____________________________________
_______________________________________________________________
Correo electrónico: ___________________
Teléfono: ___________________
Fax:
___________________
3. Datos principales de los candidatos:
3.1
- Nombre Completo: _________________________________________________
3.2
- Correo electrónico: ___________________
Teléfono: ___________________
Fax:
___________________
3.3
- Nacimiento – Fecha: ________________
Local: ________________
3.4
- Documento de Identificación – Tipo: ________________________________
Número: ______________________________
Organismo emisor: _______________________
3.5
- Nivel de escolaridad: ____________________________________________
3.6
– Fluidez en portugués:
a)
b)
c)
d)
Comprensión lenguaje escrito :
Comprensión lenguaje hablado:
Expresión escrita:
Expresión oral:
(
(
(
(
) BÁSICO (
) BÁSICO (
) BÁSICO (
) BÁSICO (
) INTERMEDIO (
) INTERMEDIO (
) INTERMEDIO (
) INTERMEDIO (
) AVANZADO
) AVANZADO
) AVANZADO
) AVANZADO
OBS: ______________________________________________________________
4. Curso o Práctica deseado, local de aplicación y respectivo periodo:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
- C-II-1-
MARINHA DO BRASIL
(Continuação do Apêndice II ao Anexo C (2), do Of nº 10-329/2013, do EMA ao MRE..........)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Cursos terminados por el candidato en la zona marítima:
(Obligatoriamente deberán relacionarse los cursos enmarcados como requisitos y
opcionalmente los demás cursos llevados a cabo)
Denominación
Fecha y Local de Aplicación Curso Modelo de la
OMI equivalente
6. Comentarios y recomendaciones de la autoridad responsable por la indicación:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Local y Fecha: _______________________________________________________
____________________
Sello de la Organización
___________________________________
Nombre, función y firma de la Autoridad
Marítima responsable por la indicación
ANEXOS: copias de las certificaciones de los cursos llevados a cabo por el candidato, en
especial de los enmarcados como REQUISITOS para el curso pretendido..
ALVARO LIMA MARTINS BAHIENSE
Capitão-de-Mar-e-Guerra (RM1-FN)
Assessor
ASSINADO DIGITALMENTE
- C-II-2-