Cribado en el cáncer de pulmón. Papel del escáner.

Cribado en el cáncer de pulmón. Papel del escáner.

Cribado en el cáncer de pulmón.
Papel del escáner.
Ángel Artal
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
Prevención vs Cribado
Prevención
Fundamental insistir en la reducción del consumo de tabaco
Causa 90% de los casos
Mayor impacto en supervivencia
 Riesgo en fumadores pasivos
Disminución del riesgo tarda años
Siegel, Ca Cancer J Clin 2015
Cribado
Aplicados a individuos sanos de riesgo
Identificar pacientes con enfermedad no conocida: Nódulo pulmonar
Fase tratable que acabará progresando
Idealmente:
- Alta sensibilidad y especificidad
- Relativa seguridad
- Aceptable por pacientes y médicos
- Coste aceptable
Objetivos:
- Tasas de detección de cáncer, estadio al diagnóstico,
supervivencia
- Mortalidad (global y específica)
Bach, Lancet Oncol 2008
Cole, JNCI 1980
Potencial para detección precoz
Relación inversa tamaño - supervivencia en estadios iniciales
Tratamiento más eficaz en estadios precoces
Goldstraw, J Thoracic Oncol 2007
Prevalencia significativa:
causa importante de muerte
75% diagnósticos avanzados
pobre supervivencia a 5 años
Factores de riesgo conocidos: identificación población diana
Largo periodo preclínico
Estudios con RX/ esputo
N
Población
RX
Mortalidad
Bretz 69
55.000
Varón
Fumador
Basal+ /6mx6
Basal y 3 años
0.7
0.8
NS
Melamed
00
20.000
Varón
Fumador
RX
RX + Esputo
NS
144 vs 144
40% estadio I
Kubik 00
6.364
Varón
Fumador
RX anual años 3-6
RX+E/6m x6  “
216vs
247
Detección
Más precoces
Marcus
00
10.993
Varón
Fumador
RX+ERX+E/4mx18
RX+E RX anual
4.4
3.9*
Detección
precoces
No dif avanzados
PLCO
154.942
No alto
riesgo.
Incluye
mujeres
RX inicial
No
datos
Inc: 6.9
fumadores
4.9 ex “
0.4 no
*: 20 años
I-ELCAP
Criterios inclusión: >40 años
Riesgo cáncer de pulmón
tabaco
ocupacional
F. Pasivos
Toleran cirugía torácica
83%
5%
11%
31.567 participantes asintomáticos : TAC basal
27.456 control anual: seguimiento por protocolo
TAC basal positivo (estudios posteriores):
4.186 (13%)
TAC anual positivo:
1.460 (5%)
Henschke, NEJM 2006
I-ELCAP
Cáncer de pulmón:
estadio I, 412
basal 405
Cirugía: 375: lobect 284, cuña 60, segmentectomía 21, bilobect 10)
N+ 7%, T múltiple 9%, invasión pleural 17%
Mortalidad operatoria: 0,5%
RT ± QT:
29
No tratamiento 8
Supervivencia estimada a 10 años:
global 80%
NLST
Estudio aleatorizado TAC baja radiación (1,5 mSv) vs RX
C. inclusión:
55-74 años
Fumadores (o exfumadores <15 años) de >30 pq-año
C. exclusión: C. pulmón previo
Hemoptisis o pérdida de peso no explicada
TAC torácico en los 18 meses previos
Inclusión:
53.454 personas (TAC 26.722, RX 26.732). 33 centros
Varones/ Mujeres 59/ 41%
Ag/ 2002 – Ab/ 2004
Seguimiento: 31 – Diciembre – 2009 (cierre precoz)
Criterio positividad: Nódulos no calcificados ≥4mm
Adherencia: >90%
NLST Research Team. NEJM 2011
NLST: Resultados
TAC
RX
24,2
6,9
27,3/ 27,9/ 16,8
9,2/ 6,2/ 5,0
Fasos positivos (%)
96,4
94,5%
Casos CP
1.060
941
(645/ 105 personas-año)
(572/ 105 personas-año)
649/ 44/ 367
279/ 137/ 525
Muertes CP
247
309
Ratio
1,13 (CI 95%: 1,03 – 1,23)
Positividad (%)
T0/ T1/ T2
T0/ T1/ T2
Reducción mortalidad
CP: 20,0% (CI 95%: 6,8 – 26,7; p= 0,004)
Global: 6,7% (CI 95%: 1,2 – 13,6; p= 0,02
NN to screen
320
---
Complicaciones (%)
1,4
1,6
Anomalías dif CP (%)
7,5
2,1
NLST Research Team. NEJM 2011
Características
RX
TAC
I-II
70%
56%
Adenoca
54%
45%
NLST
Conclusiones
- TAC no perjudicial
- Alta tasa de adherencia
- Reducción de la mortalidad. Alta tasa de falsos positivos
- Datos insuficientes para tomar decisiones y diseñar
programas de cribado
Programas para dejar de fumar
Reducido número de casos detectados
(73/ 100.000 personas-año)
NLST
Limitaciones
- No criterios estándar ni validados de evaluación de los
hallazgos (a criterio de cada institución)
- Efecto voluntario sano (personas más jóvenes, mayor nivel
educativo y mayor porcentaje de ex-fumadores)
- Centros con experiencia
- No evaluación del coste (alto, por el seguimiento)
Ensayos europeos
País
N
Control
Objetivo Periodo
Nelson
B-H
7557
-
25%
mort
10 años
Dante
It
2472
Clínico
4104
-
4099
-
Danés
MILD
It
Detectados/
estadio I
obs
Cierre
4a
(1,2, 4)
1,2% en 64%
2 años
Incluye
superv. a
5 años
2015
5a
2,2%
71%
No dif en
estadios
avanzados
0,82%
52%
 I-II
= III-IV
1,7/
2,4%
63%
No dif
mortalidad
Anual
vs
bianual
Análisis
con
Nelson
Nelson
15.822 participantes
7.155 con TAC
Criterios
50 – 75 años
>15 cig/día x 15 años o > 10 cig/día x 20 años
Fumadores o exfumadores <10 años
TAC: Basal  1 año  3 años  5,5 años
Hallazgos:
+: > 10mm y >300mm3 o 25% con t. dup. <400 días
-: <5mm y 100 mm3
Indeterminados: Repetir TAC en 6 sem – 3 meses
Horeweg, Lancet Oncol 2014
Nelson
Características
Probabilidad (%)
<100 cc
< 5mm Ø
0,6
0,4
100-300 cc
5 – 10 mm Ø
2,4
1,3
>300 cc
>10 mm Ø
16,9
15,2
T. duplicación
Probabilidad (%)
>600 días
400-600 días
<400 días
0,8
4,0
9,9
Horeweg, Lancet Oncol 2014
Nelson
Características
Mujeres 16%, Edad 58 años, pq-año 38
Tasa CP 3% (187 de 7155 personas)
Cánceres:
detectados 196 (9p 2t. sincrónicos) detectados
intervalo 34 (1p 2t. sincrónicos)
12 TAC normal
22 alteraciones (t. intrabronquial, pared de
bulla, panal de abeja)
Horeweg, Lancet Oncol 2014
Nelson
Estadio I 62%
Tumores de intervalo 34
Más avanzados (85% estadio III-IV vs 22%)
Más C. microcítico (20 vs 4%)
Sensibilidad
Especificidad
84,6%
98,6%
VPP
VPN
40,4%
99,8%
Horeweg, Lancet Oncol 2014
Revisión sistemática
• Revisión de los ensayos disponibles
(NLST y 3 ensayos europeos)
• Reducción de mortalidad 20% (un estudio)
• Limitaciones:
sin datos en mujeres u otras poblaciones
Incertidumbre magnitud del sobrediagnóstico
Humphrey, Ann Intern Med 2013
I-ELCAP y NLST
• Estudio pre-especificado de los hallazgos
Yip, Eur J Cancer Prev 2015
I-ELCAP (%)
NLST (%)
Estadio Ia
82
67
Cirugía
86
76
Tamaño
17 mm
23 mm
Sup 5 años 83
62
• Cirugía sublobar (53 pacientes): 85 vs 86%
Altorki, J Thorac Cardiovasc Surg 2014
Sobrediagnóstico
•
•
•
•
Detección de tumores no sintomáticos durante la vida
Significativo (mortalidad por otras causas)
Estudios observacionales: 13-27%
Posible en ensayos aleatorizados:
Necesario seguimiento a largo plazo NLST
Riesgos
• Detección de anomalías que precisen estudio (25%)
(96% falsos positivos, 11% expl. complementarias)
• Radiación (0,6 – 1,5 mSv por TAC, hasta 6-7 mSv en total)
• No detectado:
54% visibles, no identificados; 23% anomalías no malignas
Xu, Am J Roentgenol 2014
50% no identificados, 6% mal clasificados, 9% no compliance
Horeweg, Lancet Oncol2014
• Ansiedad ligada a los hallazgos y seguimiento
(no a largo plazo)
Slatore, J Thorac Oncol 2014
• Falsa sensación de seguridad
Situación internacional
Podría evitar 12.000 muertes/ año en USA
Evidencia 2A
Sí
USA
Francia
Canadá
ACCP
ACS
ASCO
ALA
AATS
NCCN
USPSTF
VHA
IFCT
CCOP
No
Medicare
Pendiente
AAFP
Internacional
Recomendación B (se
recomienda, suficiente evidencia de
que mejora la salud y las beneficios
superan los riesgos)
Inclusión en aseguradoras
desde 2015
Falta de evidencia para
apoyar u oponerse
Ebell, Am Fam Physician 2015
IASLC
Sólo 25% NLST >65 años
>65: más Falsos positivos
Comorbilidad
Complicaciones
Hosp. no especializados
Población a incluir
Situación en España
Disciplinas implicadas
M. familia
Neumología
Radiología
Cirugía torácica
Oncología Médica
Asociaciones de pacientes
Biología molecular (marcadores)
Elaboración de un documento de consenso
A quién
Cuando
Cómo
Protocolo
diagnóstico
Planificación
terapéutica
Duración
Periodicidad
Cuestiones pendientes
- Criterios de evaluación de los nódulos
Definición de positividad
Lung-RADS
- Estado general no evaluado (en ensayos, todos bueno)
NELSON: responden a cuestionarios, más jóvenes, más activos,
mayor educación, más exfumadores
Yousaf-Khan, J Thorac Oncol 2015
- Periodicidad y número de exploraciones
NLST: 3
Recomendaciones actuales (USA): hasta los 75 años
Discontinuarlo si:
> 15 años exfumador
Otro problema de salud relevante
Cuestiones pendientes
Factores de riesgo:
Enfisema en el TAC:
Fumadores
Exfumad.
No fumad.
2,3 vs 1,1%
1,8
0,9
0,6
0,4
OR
1,8
1,7
6,3
Henschke, Lung Cancer 2015
Modelos predictivos
PLCO:
Edad, sexo, IMC
Nivel socioeconómico
Antecedentes familiares
Fumador activo, duración tabaquismo, pq-año
Tammemägi, NEJM 2013
EPOC
Liverpool Lung Project: Duración tabaquismo
Ant. Neumonía
Ant. Cáncer (personal o familiar)
Exposición asbesto
Raji, Ann Intern Med 2012
NLST:
Edad, sexo, raza, IMC
Tabaquismo (pq-año, años de exfumador)
Enfisema
Familiar con ca. pulmón
Quintiles 3-5: 88% cánceres
Kovalchik, NEJM 2013
Mujeres
Causa creciente de muerte (1ª en EE.UU.)
Poco estudiadas, hasta NLST
Mayor porcentaje de adenoca: Más periférico, más detectable?
Se desconoce si las recomendaciones han de ser diferentes
(mayor riesgo?)
PET
VPP: 82%, VPN: 81%
Falsos negativos: 75% no sólidos
Ashraf. O23.02
Valor en tumores de >15mm y sólidos
Veronessi. MO11.01
Vías de investigación
• Software
Morimoto. O23.01
• Perfil compuestos orgánicos volátiles en aire exhalado
Dent. MO11.02
• Valor de IL-11 y CCL-1 en BAL
Paz-Ares. MO11.11
Costes
NLST
Coste:
 supervivencia:
 sup-calidad:
ICER:
1.613$/ participante
0,0316 años/part.
0,0201 QALY/ part.
52.000$/ año vida o 81.000$/ QALY
Black, NEJM 2014
Factores : Mujeres, fumadores, >60 años, mayor riesgo
Otras variables: Cese tabaquismo, mortalidad por otras causas,
costes en cada país
Otras estimaciones: 28.290$/ QALY
Villanti, Plos ONE 2013
Pacientes
Candidatos:
Criterios NLST más buena salud
Decisión informada
Información: Cese del tabaquismo como medida más eficaz
Compromiso con todo el proceso
Hallazgo más probable: nódulo benigno  estudio
Planificación: Nº (ex) fumadores
Cuantos querrían?
Resumen







Oportunidad para mejorar la supervivencia por ca de pulmón.
El escáner reduce la mortalidad por cáncer de pulmón un 20% en
población de alto riesgo
Es razonable ofrecer esta opción a este grupo
recomendación por grupos internacionales
información adecuada
Existen aspectos no estudiados (población diana, coste-efectividad,..)
INVESTIGACIÓN
Equipo multidisciplinar con experiencia
Realización, interpretación, seguimiento y tratamiento
No sustituye a programas cese tabaquismo
Creación de un registro