Revista Archivos de Salud de Sinaloa
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Revista Archivos de Salud de Sinaloa Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso RODRÍGUEZ-ESQUERRA A*, BELTRÁN-GASTÉLUM CM** RESUMEN ABSTRACT Objetivo: comparar la repercusión de la gastrectomía Objective: compare the impact of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy (GML) Vs Gastric Bypass Roux en Y (BPGYR) on weight loss in patients in General Hospital in Culiacan “Dr. Bernardo J. Gastélum”. Material and Methods: we identified patients undergoing BYGYR and GML in our institution from January 2008 to January 2011. We compared age, gender, body mass index (IMC), percentage of excess weight loss (%PEP), percentage of lost BMI (%IMCP) and percentage of excess BMI lost (% EIMCP) at one year follow up. Results: the comparative analysis showed that preoperative IMC was higher in patients undergoing BPGYR in GML (44.65 vs. 42.38, p = 0.0727), which is reversed when comparing this parameter at 12 months (29.98 vs 31.05, p=0.7442). Only statistically significant difference was identified in terms of kilograms lost at 12 months in both procedures (BPGYR 40.59Kg Vs GML 29.55Kg, =p 0.0040). No statistical difference was identified in both groups in terms of %PEP (BPGYR 67.32% Vs GML 59.21%), %IMCP (BPGYR 32.81% Vs GML 26.88%) and% EIMCP (BPGYR 76.23% Vs GML 67.23%). Conclusion: the GML is one of the most recent restrictive procedures, and currently remains under study protocol to evaluate its long-term results. However, in our population is able to provide good results comparable to those obtained in BPGYR assessed by decrease in IMC, %PEP, %IMP and %EIMCP follow-up to one year. Keywords: obesity, bariatric surgery, laparoscopic sleeve gastrectomy, gastric bypass Roux-en-Y, body mass index, weight loss excess. en manga laparoscópica (GML) Vs byPass gástrico en Y de Roux (BPGYR) en la pérdida de peso en pacientes del Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”. Material y Métodos: se identificaron pacientes sometidos a BPGYR y GML de enero del 2008 a enero de 2011. Se comparó edad, género, índice de masa corporal (IMC), porcentaje de exceso de peso perdido (%PEP), porcentaje de IMC perdido (%IMCP) y porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP), a un año de seguimiento. Resultados: el análisis comparativo demostró que IMC preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a BPGYR que en GML (44.65 Vs 42.38, p=0.0727), lo cual se invierte al comparar dicho parámetro a los 12 meses (29.98 Vs 31.05, p=0.7442). Se identificó diferencia estadísticamente significativa en los kilogramos perdidos a los 12 meses en ambos procedimientos (BPGYR 40.59Kg Vs GML 29.55Kg, p=0.0040). No se identificó diferencia estadística en ambos grupos en cuanto a %PEP (BPGYR 67.32% Vs GML 59.21%), %IMCP (BPGYR 32.81% Vs GML 26.88%) y %EIMCP (BPGYR 76.23% Vs GML 67.23%). Conclusión: la GML es uno de los procedimientos restrictivos más recientes, y actualmente continúa bajo estudio para evaluar sus resultados a largo plazo. Sin embargo nuestra población ofreció buenos resultados, equiparables a los obtenidos en BPGYR, evaluados mediante descenso del IMC, %PEP, %IMP y % EIMCP en seguimiento a un año. Palabras clave: obesidad, cirugía bariátrica, manga gástrica laparoscópica, ByPass gástrico en Y de Roux, índice de masa corporal, pérdida de exceso de peso. *Residente de Cirugía, **Servicio de Cirugía General y Coordinación de Clínica de Obesidad Hospital General de Culiacán “Bernardo J. Gastélum” Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. Antonio Rodríguez Esquerra, al Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum", en calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacán Sinaloa. Teléfono 667 716-8565 ext. 133. Correo electrónico: [email protected]. Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 79 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso INTRODUCCIÓN La obesidad es un grave problema de salud por su elevada morbilidad y reducción en la expectativa de vida. En pacientes con obesidad extrema es bien sabido que en un gran porcentaje de estos no obtienen buenos resultados con distintos tipos de dieta, terapia conductual, ejercicio, e incluso con terapia farmacológica. Una gran parte de estos recupera peso a largo plazo, por lo que los resultados no han sido satisfactorios. Por su parte la cirugía bariátrica ofrece la posibilidad de una mayor reducción de peso, así como de sus comorbilidades, que derivan en un beneficio muy importante en cuanto a calidad y expectativa de vida. Actualmente los criterios establecidos para someter a un paciente a estos procedimientos son: índice de masa corporal (IMC) ±40 o ±35 kg/m² con comorbilidad asociada.1 Los procedimientos quirúrgicos bariátricos actualmente deben ser realizados por un equipo multidisciplinario bien capacitado en el área, el cual cuente con las instalaciones e insumos necesarios para llevarlos a cabo. Estos procedimientos quirúrgicos a pesar de su largo tiempo de vigencia, siguen fuera del alcance de la mayor parte de la población por sus elevados costos. OBJETIVO El interés del presente trabajo es reportar la experiencia inicial en el Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”, en pacientes sometidos a gastrectomía en manga laparoscópica (GML) y ByPass gástrico en Y de Roux (BPGYR), evaluar los resultados a un año y comparar la pérdida de peso en cada uno de los grupos. MATERIAL Y MÉTODOS Se diseñó un estudio retrospectivo, comparativo, observacional y transversal, en el cual se estudiaron los pacientes sometidos BPGYR y GML en el Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum” de enero de 2008 a enero de 2011. Se analizaron variables como: edad, género, IMC preoperatorio y a los 12 meses, porcentaje de exceso de peso perdido, porcentaje de IMC perdido, porcentaje de exceso de IMC perdido y kilogramos perdidos para ambos grupos. Para el análisis estadístico se utilizó el software Stata versión 11.1. Un análisis univariado fue realizado mediante el cálculo de medias, porcentajes, así como el cálculo de intervalo de confianza del 95%. Además se estimó la desviación estándar. La distribución de los datos se representó en tablas y gráficas que mejor lo ilustraron. Para comparar los valores medios entre los grupos de estudio se usó el estadístico t-student. Por otra parte también el estadístico de prueba t-student para muestras pareadas se utilizó en cada uno de los grupos para evaluar la diferencia entre los valores basales y a los doce meses de seguimiento. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas, se empleó el estadístico ji-cuadrado de Pearson. Un valor p menor del 5% fue considerado estadísticamente significativo. Técnicas quirúrgicas utilizadas: Gastrectomía en manga laparoscópica: Todos los pacientes fueron sometidos a este procedimiento quirúrgico bajo anestesia general, asepsia y antisepsia de pared abdominal y posición de Trendelemburg invertido con mesa quirúrgica en posición europea (Lloyd-Davis Modified Position). Se colocaron de 4 a 5 puertos de trabajo, neumoperitoneo con CO2 a 14 mmHg. Se retrae el hígado en sentido cefálico, con el uso de ligasure se inicia la disección de curvatura mayor entre 3 y 5cm proximal al píloro, hasta identificar y disecar el ángulo de Hiz y pilar diafragmático izquierdo. Posteriormente se coloca sonda orogástrica de 32Fr sobre curvatura menor para calibrar la resección gástrica. Entre 3 y 5cm del píloro se inicia la resección gástrica con engrapadora de tipo endo GIA con cartucho verde (altura de grapa 4.1mm), posteriormente se continúa gastrectomía con cartuchos azules de 60mm (altura de grapa 3.5mm), utilizando en promedio de 5 a 6 disparos en dirección Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 80 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso al ángulo de Hiz, respetando de 1 a 1.5 cm de la unión esofagogástrica. Se obtiene un reservorio de aproximadamente 60 a 100ml, posteriormente se invagina sobre el grapeo con sutura de poliéster 2-0 con aguja SH. Una vez finalizada la resección gástrica se realizan pruebas de hermeticidad (neumáticas y con azul de metileno a presión), se coloca drenaje cerrado de tipo Blake o Jackson Pratt 19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se cierran heridas por planos dando por terminado el procedimiento. ByPass gástrico en Y de Roux: Todos los pacientes sometidos a este procedimiento bajo anestesia general, asepsia y antisepsia de pared abdominal y posición de Trendelemburg invertido con mesa quirúrgica en posición europea (LloydDavis Modified Position). En pacientes sometidos a un procedimiento a cielo abierto o laparoscópico los pasos técnicos dentro de cavidad abdominal son los mismos, únicamente variando en acceso. Los pacientes sometidos a procedimiento laparoscópico, se colocaron de 5 a 6 puertos de trabajo, neumoperitoneo con CO2 a 12-14mmHg. En pacientes sometidos a cirugía abierta se realiza incisión media supraumbilical limitada a 12-13cm usando el separador de Rochard. Se inicia el procedimiento al realizar disección del ángulo de Hiz, continuando con la disección de la curvatura menor por debajo del 2do vaso arterial emanante de la arteria gástrica izquierda, tenido como objetivo abordar el espacio retrogástrico, donde se realiza el primer disparo de grapas de tipo endo GIA de color azul de 60mm (altura de grapa 3.5mm) en sentido transversal, se introduce sonda calibradora 34Fr para tutorear los disparos ascendentes para completar la configuración del pouch gástrico con mismo tipo de engrapadora y cartuchos, para crear un reservorio gástrico de 20 a 25ml aproximadamente. Posteriormente se invagina la línea de grapeo de la cara lateral del pouch con prolene del 2-0 aguja SH con punto surgete continuo, se aborda el espacio inframesocólico y se cuentan de 100 a 120 de yeyuno, se realiza sección intestinal con engrapadora con cartucho blanco de 60mm (altura de grapa 2.5mm), el producto de esa división genera dos segmentos intestinales, el proximal es el asa biliopancreatica y el segmentos distal el asa alimentaria. De esta última cuentan entre 100 a 150cm en forma descendente, para establecer el punto donde se realiza el pie de asa (anastomosis yeyuno yeyunal) la cual se configura latero lateral, con disparo de sutura mecánica con cartucho blanco de 60mm, cerrando boca anastomótica en dos planos con surgete continuo invaginante con vicryl del 3-0 aguja SH, con cierre de brecha mesentérica con surgete continuo con sutura no absorbible. Se realiza división de epiplón mayor con Ligasure Atlas. Se realiza un ascenso de asa intestinal en dirección antecólica y antegástrica, donde se realiza anastomosis gastroyeyunal término lateral manual en dos planos en cirugía abierta con poliglactina 910, calibre 2-0 con aguja SH, surgete continuo invaginante y con engrapadora lineal con endo GIA cartucho 4.5cm de color azul en procedimiento laparoscópico a dos centímetros (buscando como resultado final una anastomosis gastroyeyunal de 0.8 a 1.2cm de diámetro). Una vez finalizado el procedimiento se realizan pruebas de hermeticidad (neumáticas y con azul de metileno a presión), se coloca drenaje cerrado de tipo Blake o Jackson Pratt 19Fr, se extrae equipo quirúrgico y se cierran heridas por planos dando por terminado el procedimiento. RESULTADOS Se identificaron 28 pacientes sometidos a cirugía bariátrica en el Hospital General de Culiacán “Dr. Bernardo J. Gastélum”, de los cuales 5 fueron excluidos por no contar con expediente completo para el seguimiento. De los 23 pacientes restantes, se identificaron 20 pacientes (86.96%) del género femenino (Tabla 1). Género ByPass gástrico en Y de Roux Gastrectomía en manga laparoscópica Total Total. Femenino Masculino 11 (84.62%) 2 (15.38%) 13 9 (90%) 1 (10%) 10 20 3 23 Tabla 1.- Distribución de pacientes por género y procedimiento Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 81 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso 50.00 45.00 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 1 2 3 4 IMC Pre Qx 5 6 7 8 9 10 Pacientes IMC a 12 Meses Figura 2. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga DISCUSIÓN Actualmente se sabe que el BPGYR, es el procedimiento bariátrico efectivo y seguro, con resultados significativamente favorables en cuanto a pérdida de peso y mejoría en cuanto a comorbilidades a largo plazo. Debido ha esto es considerado el procedimiento quirúrgico bariátrico de elección alrededor del mundo.2-5 50.00 45.00 40.00 Indice de Masa Corporal cual se invierte al comparar dicho parámetro a los 12 meses (29.98 vs 31.05, p=0.7442). Solo se identificó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a los kilogramos perdidos a los 12 meses en ambos procedimientos (BPGYR 40.59kg vs GML 29.55Kg, p=0.0040). No se identificó diferencia estadística en ambos grupos en cuanto a %PEP, %IMCP y %EIMCP (Tabla 2 y Figura 3). Indice de Masa Corporal Dentro de todos los pacientes sometidos a BYGYR, la edad promedio fue de 39.61 años (mínima de 24 y máxima de 63), el peso inicial promedio fue de 123kg (mínimo de 90 y máximo de 175), el IMC preoperatorio promedio fue 44.65 ± 5.97kg/m2, el IMC postquirúrgico a 12 meses de seguimiento fue en promedio 29.98 ± 58.59kg/m2, porcentaje de pérdida de exceso de peso (%PEP) a los 12 meses fue de 67.32 ± 20.1%, el porcentaje IMC perdido (%IMCP) en promedio fue 32.81 ± 10.17%, el porcentaje de exceso de IMC perdido (%EIMCP) en promedio fue 76.23 ± 24.11%, los kilogramos perdidos en promedio fueron 40.59 ± 17.5kg (Figura 1). Entre los pacientes sometidos a GML, la edad promedio fue de 41.4 años (mínima de 28 y máxima de 54), el peso inicial promedio fue de 109.95kg (mínimo de 100 y máximo de 122), el IMC preoperatorio promedio fue 42.38 ± 3.62 kg/m2, el IMC postquirúrgico a 12 meses de seguimiento fue en promedio 31.05 ± 6.68 kg/m2, el %PEP a los 12 meses fue de 59.21 ± 27.99%, el %IMCP en promedio fue 26.88 ± 11.10%, el %EIMCP en promedio fue 67.23 ± 35.76%, los kilogramos perdidos en promedio fueron 29.55 ± 12.5kg. (Figura 2). 35.00 30.00 25.00 BPGYR GML p % PEP 67.32% 59.21% 0.1025 % IMCP 32.81% 26.88% 0.0151 % EIMCP 76.23% 67.23% 0.1269 Kg Perdidos 40.59 kg 29.55 Kg 0.0040 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 1 2 3 4 5 IMC Pre Qx 6 7 8 9 10 11 12 13 Pacientes IMC a 12 Meses Figura 1. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a ByPass gástrico en Y de Roux El análisis comparativo demostró que IMC preoperatorio fue mayor en pacientes sometidos a BPGYR que en GML (44.65 vs 42.38, p=0.0727), lo Tabla 2. Tabla de resultados La GML fue conceptualizada como primera etapa de la derivación biliopancreática con switch duodenal en pacientes muy obesos, en la cual el objetivo era reducir sus comorbilidades al disminuir Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 82 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso el peso, además preparar para una segunda etapa la cual sería más segura y con mayor oportunidad de obtener resultados favorables.6,7 Durante ese periodo se observó que la pérdida de peso era adecuada y que no requerían una segunda etapa de tratamiento, de ahí nace la idea de la GML como procedimiento único.5,8,9 76.23 80.00 67.32 70.00 67.23 59.21 60.00 50.00 42.38 44.65 40.00 40.59 31.05 32.81 26.88 29.98 30.00 29.55 20.00 10.00 0.00 IMC P-QX IMC 12 M % PEP GML % IMC Perdido % Exceso de KG Perdidos IMC Perdido BPGYR Figura 3. Comparativa de IMC en pacientes sometidos a gastrectomía en manga La GML posee distintas ventajas, entre las cuales se mencionan menor curva de aprendizaje, menor síndrome de Dumping debido a la preservación del píloro, menores deficiencias nutricionales, sin riesgo de úlcera anastomótica, sin obstrucción intestinal y sin riesgo de formar hernias internas.3,4 Además el remanente gástrico es accesible vía endoscópica, lo cual permite detectar patologías gástricas como sería un cáncer gástrico. Así mismo posee desventajas conocidas como mayor índice de reflujo gastroesofágico postoperatorio y mayor índice de fugas.8,9 A través del tiempo se ha intentado obtener una correcta expresión de la pérdida de peso corporal tras la cirugía bariátrica que constituiría un parámetro fidedigno de calidad de una determinada técnica quirúrgica para el tratamiento de la obesidad mórbida.10 Halverson y Koehler, en 1981, fueron los primeros autores en clasificar los resultados en función del sobrepeso perdido. Reinhold, en el año 1982, introdujo la valoración de los resultados en función del peso final y del peso ideal. Baltasar, en 1997, propondría la valoración del %PEP y del IMC postoperatorio, clasificando los resultados como de excelentes si él %PEP era superior al 65% y el IMC inferior a 30 kg/m2, como buenos o aceptables si él %PEP se encontraba entre 50-65% y el IMC entre 30-35kg/m2 y finalmente como fracasos si él %PEP resultaba inferior al 50% y el IMC superior a 35 kg/m2. En 2004, Larrad propuso la valoración de la pérdida de peso mediante el concepto porcentaje del exceso del índice de masa corporal perdido (%EIMCP), calculado preferentemente según la formulación propuesta por Cigaina en 2002: [(IMC inicial-IMC actual/IMC inicial-25) x 100]; jerarquizando los resultados como excelentes si el parámetro %EIMCP superaba el 65%, como buenos si se encontraba entre un 50-65% y como fracasos si era inferior al 50%.10 Actualmente el método más utilizado para evaluar la pérdida de peso en pacientes sometidos a un procedimiento bariátrico es el %PEP, donde GML se reporta a nivel mundial en seguimiento a 3 años, en promedio 55.4% con rangos de desde 33 a 85%.9 En nuestro país en reportes realizados a un año se han obtenido resultados en cuanto a %PEP del 65.2%.11 Hasta el momento no existe ningún artículo en el cual se reporte dichas cifras en la población del estado de Sinaloa, donde hemos encontrado un %PEP del 59.21% en manga gástrica, lo cual está dentro de los parámetros establecidos como procedimiento quirúrgico bariátrico con resultados favorables. Así mismo en nuestra población hemos identificado un %IMCP del 26.88% y un %EMICP del 67.23%, siendo estos catalogados como excelentes a corto plazo. En cuanto a BPGYR con seguimiento a un año existen publicaciones donde se reporta un %PEP del 70.4 ± 19.7% y un %EIMCP del 50.98%. 2,10 En nuestra población los resultados obtenidos son %PEP de 67.32% y %EIMCP de 76.23%, con lo cual demostramos que en nuestra población los resultados obtenidos son acordes a lo reportado en la literatura mundial. En el estudio comparativo en nuestra población, identificamos en el seguimiento a un año resultados satisfactorios con ambas técnicas en cuanto a %PEP (BPGYR 67.32% vs GML 59.21%), sin diferencia significativa. Resultados similares obtenidos por Karamanakos en el mismo periodo de seguimiento a un año, donde obtuvieron un %PEP en BPGYR Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 83 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso de 69.7% Vs GML 60.5%.12 En cuanto a comparación del %IMCP y %EIMCP, no encontramos reportes en la literatura donde se comparen BPGYR contra GML. En nuestra casuística encontramos en cuanto a %IMCP 32.81% vs 26.88% respectivamente; y %EIMCP 76.23% vs 67.23%, respectivamente. Ambos parámetros sin diferencia significativa, sin embargo ambos resultados se consideran como favorables como datos para evaluar la pérdida de peso y descenso del IMC en nuestra población.10 El único dato que fue estadísticamente significativo dentro de nuestros resultados fue la cantidad de kg perdidos (BPGYR 50.59kg vs GML 29.55kg), sin embargo actualmente dicho parámetro no es de relevancia estadística para comparar los resultados de ambos procedimientos.10 Dentro de las limitaciones que encontramos en nuestro estudio fueron que se trató de un estudio retrospectivo y observacional, en el cual la selección aleatorizada no fue posible. Así mismo nuestros resultados son con un seguimiento a corto plazo y con una muestra pequeña, sin embargo presenta la pauta para continuar el seguimiento de dichos pacientes para evaluar resultados a por lo menos 5 años y conocer si existen diferencias a largo plazo. 2. Leyva JL, Aulestia SN, Llopis SN. Laparascopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity. A prospective study of 117 patients. Obes Surg 2011; 21(2): 212-6 3. Mohos E, Schmaldienst E, Prager M. Quality of life parameters, weight change and improvement of co-morbidities after laparoscopic Roux Y gastric bypass and laparoscopic gastric sleeve resection-comparative study; Obes Surg. 201; 21(3):288-94 4. Peterli R, Wölnerhanssen B, Peters T, Devaux N, Kern B, Christoffel-Courtin C, et al. Improvement in glucose metabolism after bariatric surgery: comparison of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial. Ann Surg 2009; 25(2):234-41 5. Lakdawala MA, Bhasker A, Mulchandani D, Goel S, Jain S. Comparison between the results of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in the Indian population: a retrospective 1 year study. Obes Surg 2010; 20(1):1-6. 6. 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Henry Buchwald; Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad; Elsevier-Masson: Saunder, Mosby, Harcourt Brace. 2009 Arch Salud Sin, Vol. 7 No. 3 . 84 Comparación Gastrectomía en Manga Laparoscópica Vs ByPass Gástrico en Y de Roux en Pérdida de Peso 8. 9. Chouillard EK, Karaa A, Elkhoury M, Greco VJ, Intercontinental Society of Natural Orifice, Endoscopic, and Laparoscopic Surgery (i-NOELS). Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: case-control study. Surg Obes Relat Dis 2011; 7(4):500-5. Brethauer SA. Sleeve gastrectomy. Surg Clin North Am 2011; 91(6):1265-79 10. Menéndez P, Gambi D, Villarejo P, Cubo T, Padilla D, Menéndez JM, et al. Indicadores de calidad en cirugía bariátrica. Valoración de la pérdida de peso. Nutr Hosp 2009; 24(1):25-31. 11. López CJA, Guzmán CF, Ortega PF, Hermosillo VC, Calleja EC, Torres MJ. Manga gástrica laparoscópica como procedimiento bariátrico único. Rev Mex Cir Endoscop 2008; 9(4):165-169 12. 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