Salud Ocupacional de Providence/Providence Occupational Health

Salud Ocupacional de Providence/Providence Occupational Health

Salud Ocupacional de Providence/Providence Occupational Health
Prueba de droga y alcohol
Formulario de solicitud
Nombre de la compañía __________________________________________________________________
Nombre del empleado ____________________________________________________________________
Firma autorizada de la Cía. ________________________________________________________________
Empleador,
Favor de llenar este formulario de solicitud para prueba de droga y alcohol a fin de que
la clínica tenga instrucciones claras sobre cuáles servicios proporcionarle a su empleado
o candidato de empleo. Su empleado deberá traer consigo este formulario a la clínica.
Se le pedirá al empleado que presente identificación con foto al momento de hacerle
la prueba de droga y/o alcohol.
Selección de droga & alcohol
Prueba para D.O.T.
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De droga pre-empleo
De droga por sospecha o causa
De droga, tomar al azar
De droga, post-accidente
De droga, de seguimiento
Para volver a labores
Prueba de aliento/alcohol
Mapas
Prueba no para D.O.T.:
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De droga – EXPRÉS
De droga pre-empleo
De droga por sospecha o causa
De droga, tomar al azar
De droga, post-accidente
De droga, de seguimiento
Prueba de aliento/alcohol
Al reverso se ven los mapas
individuales de las clínicas.
También se pueden imprimir
mapas desde nuestro sitio Web:
www.providence.org/occhealth
Ubicación de clínicas – Número principal de teléfono 503-216-7960
❑ Clackamas
9290 SE Sunnybrook Blvd.
Suite 210
Clackamas, OR
Fax: 503-215-2899
❑ Employer Services
1750 NW Naito Pkwy
Suite 100
Portland, OR
Fax: 503-227-6138
Horario para pruebas de droga y alcohol sin cita
Clínica Employer Services: 7 a.m.- 3 p.m., lunes a viernes
Cerrado: 12-12:30 p.m.
Otras clínicas: 8 a.m.- 4 p.m., lunes a viernes
❑ Tanasbourne
18610 NW Cornell Road
Suite 204
Hillsboro, OR
Fax: 503-216-0211
Providence Occupational Health – Clackamas
Providence Occupational Health – Employer Services
9290 SE Sunnybrook Blvd., Suite 210
1750 NW Naito Parkway, Suite 100
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Para mapas más grandes
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