Su resumen de beneficios - Providence Health Plans

Su resumen de beneficios - Providence Health Plans

Su resumen de beneficios
Plan de medicamentos de prescripción (receta)
Archidiócesis de Portland – julio 1, 2011
Información importante acerca de su plan
El presente resumen ofrece únicamente lo más destacado de sus beneficios (prestaciones) de farmacia. Se aplican ciertas
limitaciones y exclusiones. Para ver en detalle su plan, incluso su Manual de miembro, regístrese en myProvidence en el
siguiente sitio Internet: www.providence.org/php/getstarted.
• Para ver cómo se cubre determinado medicamento bajo su plan, refiérase al Formulario completo e información de farmacias
disponibles en línea o bien, llámenos.
• Cuenta usted con un amplio acceso a más de 22,000 farmacias partícipes así como otros servicios a precios de
•
•
•
descuento. Las farmacias son designadas como: partícipe de menudeo; de preferencia de menudeo; de especialidad; o de
pedidos por correo postal.
Puede ver el listado de farmacias partícipes, incluso las de especialidad en: www.providence.org/healthplans, o llámenos.
¿Tiene duda sobre el significado de alguna palabra o frase? Vea al reverso las definiciones utilizadas en este resumen.
Sus copagos, coseguro y toda diferencia en los costos de medicamentos de receta no se aplican al año calendario de su
plan médico para las cantidades máximas de gastos médicos de bolsillo; cantidades máximas de coseguro, ni a deducibles.
Copago o coseguro
Categoría de
cobertura del
fármaco
(medicamento)
Medicamento
genérico
Medicamento de
marca
Medicamento
compuesto
Toda farmacia partícipe de
menudeo y de preferencia
de menudeo
Toda farmacia de pedido por Toda farmacia partícipe de
especialidad
correo postal y de preferencia
de menudeo
(provisión de hasta 30 días de
(provisión de hasta 90 días de recetas de
mantenimiento)
medicamentos de especialidad y de
quimioterapia auto administrados)
$10
$25
$30
$15 ó 20%,
lo que resulte mayor.
$50
$30
50%
No aplica
No aplica
(provisión de hasta
30 días)
Lo que debe usted saber acerca de las categorías de cobertura de medicamentos
• Tanto los medicamentos genéricos como los de marca quedan sujetos a los términos de cobertura de su plan.
• Tanto los medicamentos listados en el Formulario como los que no se listan en el Formulario se cubren bajo la misma
categoría de cobertura como se describe aquí arriba, sujetos a los términos de cobertura de su plan.
• Algunos medicamentos cuestan menos. Si el costo de su receta es menos que su copago, sólo se le cobra el costo de la receta.
• Si usted o su médico piden un medicamento de marca cuando hay uno genérico, usted será responsable del pago de la
respectiva diferencia, además del copago por el medicamento de marca.
• Los fármacos compuestos son medicamentos de recetas que el farmacéutico prepara. Tales prescripciones deberán tener
un medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (‘FDA’ por sus siglas en inglés).
• Los fármacos de especialidad son medicamentos de receta que requieren una especial entrega, manejo, administración y
monitoreo por parte de su farmacéutico.
• Los fármacos de quimioterapia auto administrados se cubren bajo los beneficios de su farmacéutico o de sus beneficios
médicos, es decir, lo que le brinde a usted el menor costo de bolsillo. Para más información, favor de ver su Resumen de
beneficios médicos.
Para usar su beneficio de medicamentos de receta
• Su beneficio de medicamentos de prescripción requiere que surta usted sus recetas en una farmacia partícipe.
• Cuando haga su copago o coseguro en una farmacia partícipe, cerciórese de presentar su tarjeta de identificación de
membresía de los planes Providence Health Plan.
• Puede comprar una provisión de medicamentos de mantenimiento de hasta 90 días mediante una farmacia de menudeo,
•
•
ya sea de servicio de pedidos por correo postal o farmacia de preferencia. No todos los medicamentos son considerados
‘de mantenimiento’, incluso los fármacos compuestos y aquellos que se obtengan a través de farmacias de especialidad.
La mayoría de los medicamentos de especialidad y de quimioterapia solamente se consiguen en nuestras farmacias
designadas como de especialidad. Para más información, visite nuestro sitio Internet: www.providence.org/healthplans.
Los suministros (provisiones) para diabetes pueden obtenerse en su farmacia partícipe y están sujetos a los beneficios de su
grupo para suministros y dispositivos médicos, así como a las limitaciones y al coseguro de este grupo. Para ver en detalle,
consulte su Manual de miembro.
Archdiocese of Portland 0711 PRX-316Afr
Oregon - Large Group
PRX-316Afr-sp
RXtra 10/15 ó 20
Uso de su Formulario de medicamentos de receta
• El Formulario de Providence es un listado hecho por médicos y farmacéuticos de medicinas aprobadas por la FDA, tanto
•
•
•
de marca como genéricas. Se ha diseñado para brindar opciones de tratamiento medicinal para condiciones médicas
cubiertas.
Algunas medicinas de receta requieren previa autorización para determinar necesidad médica, lugar y duración de terapia,
terapia de pasos, o el número de dosificaciones. Si falta en el Formulario algún medicamento para tratar su condición
médica, llámenos por favor.
Nuestro Formulario le ayuda a usted y a su médico a escoger medicinas efectivas que cuesten menos y que minimicen su
gasto de bolsillo.
Hay opciones de medicamentos genéricos efectivos para tratar la mayoría de las condiciones médicas. Vea en línea:
www.providence.org/healthplans, para más soluciones a sus preguntas más frecuentes acerca de medicina genérica y
tocante a nuestro Formulario.
Para surtir sus recetas a través de pedidos por correo postal
• Para conseguir sus medicamentos por correo postal, su proveedor puede llamar con la receta y los datos de su tarjeta de
identificación de membresía a una de nuestras farmacias partícipes de pedidos por correo postal.
• Para localizar una farmacia de pedidos por correo postal, visítenos en línea: www.providence.org/healthplans, o llámenos.
Si acude a una farmacia no partícipe
• Se pueden presentar situaciones de urgencia o de emergencia en las cuales quizá tenga que acudir a una farmacia
no partícipe.
• Si esto llega a ocurrir, tendrá usted que pagar el costo de lleno por su receta al momento de surtirla. Se pueden obtener
en línea las solicitudes para su reembolso.
• El reembolso está sujeto a las limitaciones y exclusiones de su plan.
(Ver las siguientes limitaciones y exclusiones)
Archdiocese of Portland 0711 PRX-316Afr
Oregon - Large Group
PRX-316Afr-sp
RXtra 10/15 ó 20
Lo que debe usted saber acerca de limitaciones y exclusiones
A continuación se presenta un resumen de las limitaciones y de las exclusiones contenidas en su plan de
medicamentos de receta. Para ver las descripciones completas, visite: www.providence.org/healthplans.
Limitaciones
• Todo medicamento deberá: ser aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos (‘FDA’ en inglés),
médicamente necesario, y según lo exige la ley, tener
una receta a dispensar. No todos los medicamentos
aprobados por la FDA son cubiertos por los planes
Providence Health Plan. Se revisan los medicamentos
nuevos y recién aprobados para analizar sus
propiedades médicas y de seguridad en un término de
12 meses después de la aprobación de la FDA.
Exclusiones (continuación de la columna a la izquierda)
• Fármacos o medicaciones que le sean entregados, o
•
•
•
• Límites de dispensación de recetas: 1) topicales –hasta
60 gramos; 2) líquidos –hasta ocho onzas; 3) tabletas o
cápsulas – dosis de hasta 100 unidades; y 4) multi uso
o unidad de uso –hasta una caja o paquete; según se
prescriba, no excediendo una provisión de 30 días
consecutivos, lo que resulte menos. Pueden aplicar
otras limitaciones de dispensación para ciertas
medicinas que requieran uso limitado y aparecen en
nuestro Formulario.
• Los medicamentos de especialidad son terapias
inyectables, de infusión o de inhalación y a menudo
requieren de una especial entrega, manejo, monitoreo y
administración, y por lo general son de precio alto.
Tales medicamentos pueden comprarse en nuestras
farmacias designadas como ‘de especialidad’. Dada la
naturaleza de estas medicinas, no se les considera ser
“de mantenimiento” y se les limita a una provisión de 30
días (o el tamaño mínimo de paquete que aproxime los
30 días). Los medicamentos de especialidad aparecen
listados en nuestro Formulario.
• Los medicamentos inyectables por uno mismo se
cubren solamente si indican ser auto administrados,
etiquetados por la FDA como auto administrados, y que
aparezcan en nuestro Formulario.
Exclusiones
• Provisiones de contraceptivos y dispositivos, incluso,
•
•
•
•
mas no limitado a, contraceptivos orales, condones,
dispositivos intrauterinos (‘IUD’ en inglés), y diafragmas.
Fármacos prescritos bajo la Ley para morir con dignidad
de Oregon.
Fármacos para tratar condiciones fúngicas de uñas.
Fármacos para tratar el catarro común.
Fármacos experimentales o de investigación utilizados
por un miembro en un estudio de pruebas u otro ámbito
similar de investigación.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
inyectados o administrados a usted por un médico, u otro
proveedor, u otra persona capacitada.
Fármacos prescritos por doctores en naturopatía (‘N.D.’ en
Estados Unidos; es decir, ‘naturopathy doctor’).
Anfetaminas y derivados de anfetaminas, salvo cuando
se usen para tratar narcolepsia o hiperactividad en niños y
adultos.
Fármacos o medicaciones para tratar disfunciones o
trastornos sexuales, tanto en hombres como en mujeres,
tales como Viagra  o fármacos requeridos para, o
como resultado de, transformación sexual.
Fármacos para tratar fertilidad o infertilidad.
Floro, para miembros mayores de 10 años de edad.
Medicamentos de reemplazo por pérdida o robo.
Fármacos para perder peso o por razones cosméticas.
Medicaciones prescritas que no se relacionen directamente
en el tratamiento de enfermedad o lesión cubierta.
Fármacos o vitaminas de mostrador (en inglés ‘OTC’ o sea,
‘Over The Counter’) que se puedan comprar sin la receta
escrita de un proveedor, así como fármacos disponibles en
presentación terapéutica similar a los OTC.
Dispositivos, aparatos, suministros y equipo médico
durable, aun cuando se requiera una prescripción para
su compra. Tales artículos tal vez se cubran bajo sus
beneficios médicos.
Fármacos disuasivos para el tabaco, salvo cuando sean
cubiertos bajo sus beneficios médicos.
Fármacos dispensados en farmacias fuera de los EE.UU.,
salvo para condiciones médicas urgentes y de emergencia.
Fármacos o medicaciones prescritas que no sean
médicamente necesarias o que no sean provistos conforme
a nuestra política médica.
Fármacos para estimular el crecimiento de cabello, incluso,
pero no limitado a, Rogain (minoxidil tópico) u otras
preparaciones farmacológicas similares.
Fármacos para tratar fatiga inducida por medicina, fatiga
general, e hipersomnia idiopática.
Fármacos que no sean aprobados por la FDA o
designados como “menos que efectivos” por la FDA,
conocidos también en inglés como medicamento “DESI”.
Fármacos catalogados como ‘sólo con receta’ (en inglés
“prescription only”) según lo exija la ley estatal o local.
Fármacos compuestos de polvos en granel que no sean un
componente de un medicamento aprobado por la FDA.
Vacunas, inmunizaciones y medicinas preventivas con
fines únicamente de viajar.
(continúa a la derecha)
Archdiocese of Portland 0711 PRX-316Afr
Oregon - Large Group
PRX-316Afr-sp
RXtra 10/15 ó 20
Guía – glosario de palabras o frases utilizadas que explican sus beneficios (prestaciones)
Medicamento de marca
Los medicamentos de marca son protegidos por leyes de
patente de los EE.UU. por hasta 17 años, de modo que
únicamente la compañía farmacéutica que posee la
patente tiene los derechos exclusivos de producir y
vender tales fármacos.
Coseguro
Es el porcentaje del costo que usted paga a una farmacia
partícipe –al momento de la compra– por un
medicamento de receta.
Medicamento compuesto
Es combinar, mezclar, o alterar medicamentos cubiertos u
otros ingredientes de una receta hecha a la medida para
un individuo conforme a la prescripción escrita por un
proveedor con licencia.
Copago
Cantidad fija de dólares que se paga a un proveedor del
cuidado de la salud por un servicio cubierto al momento
de recibirlo.
Formulario
Listado de medicamentos de marca preferida así como
genéricos que han sido evaluados por nosotros para su
eficacia y seguridad.
Medicamento genérico
Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de
ingredientes activos que el fármaco de marca. Los
fármacos genéricos son probados por la Administración
de Drogas y Alimentos (‘FDA’ por sus siglas en inglés) a
fin de comprobar ser igual de eficaces y seguros que los
de marca. Los medicamentos genéricos sólo están
disponibles después de caducar la patente del fármaco
de marca. Visite www.providence.org/healthplans para
información y respuestas a las preguntas más frecuentes
sobres los medicamentos genéricos.
Medicamento de mantenimiento
Son medicamentos que típicamente se recetan para el
tratamiento de condiciones de largo plazo o crónicas,
tales como la diabetes, alta presión de sangre, y el
colesterol. Los medicamentos de mantenimiento son
aquellos que recibe usted bajo nuestro plan por al menos
30 días y que anticipa seguir usando en lo futuro.
Comuníquese con nosotros
Ubicados en Portland, nuestros profesionales
del Servicio de atención al cliente tienen el orgullo
de servir a nuestros miembros desde 1986.
Archdiocese of Portland 0711 PRX-316Afr
Oregon - Large Group
Farmacias partícipes
Son aquellas farmacias que han firmado un contrato con los
planes de salud Providence Health plan para proveer medicamentos y otros servicios a precios especiales. Existen cuatro
tipos de farmacias partícipes:
• Menudeo: es la farmacia partícipe que permite surtir una
•
•
•
provisión de hasta 30 días de medicamentos de recetas de
corto plazo y de mantenimiento.
De preferencia de menudeo: es la farmacia partícipe que
permite surtir una provisión de hasta 90 días de medicinas
de receta de mantenimiento y tener acceso a una provisión
de hasta 30 días de medicamentos de receta de corto
plazo.
De especialidad: es la farmacia partícipe que permite una
provisión de hasta 30 días de medicamentos de recetas de
especialidad y de quimioterapia auto administrada. Tales
recetas requieren de una especial entrega, manejo,
administración y monitoreo por parte del farmacéutico.
De pedidos por correo postal: es la farmacia partícipe que
permite una provisión de hasta 90 días de medicamentos
de recetas de mantenimiento; esta farmacia se distingue
por hacer entregas directas a su domicilio
.
Para ver la descripción completa de estos tipos de servicios
que ofrecen las farmacias partícipes, consulte su Manual de
miembro.
Previa autorización
Es el proceso que se emplea para pedir una excepción del
Formulario de medicamentos de los planes Providence Health
Plan. Dicho proceso se inicia por quien prescribe el fármaco.
Algunas medicinas requieren previa autorización por necesidad
médica, lugar y duración de terapia, terapia de pasos, o el
número de dosis. Visite www.providence.org/healthplans para
más información.
Quimioterapia auto administrada
Medicamentos orales, topicales o inyectables que uno mismo
se administra, utilizados para detener o aminorar el desarrollo
de células carcinógenas.
Área Portland Metro: 503-574-7500
Todas las demás áreas: 1-800-878-4445
TTY: 503-574-8702 ó al 1-888-244-6642
¿Tiene preguntas acerca de sus beneficios
y desea comunicarse con nosotros por
correo-e? Favor de ir a nuestro sitio Internet:
www.providence.org/php/contactus.
PRX-316Afr-sp
RXtra 10/15 ó 20