field trip release form - Falls Church City Public Schools

field trip release form - Falls Church City Public Schools

MARY ELLEN HENDERSON MIDDLE SCHOOL
A Falls Church City Public School
7130 Leesburg Pike
Falls Church, Virginia 22043
(703) 720-5700
Fax: (703) 720-5710
FORMULARIO DE PERMISO DE VIAJE ESTUDIANTIL
Nombre del estudiante: _______________________________________________
Fecha límite para traer formulario de permiso y dinero: viernes, 1 de marzo 2013
Viaje estudiantil: InnerQuest
Lugar: Escuela Medeira, McLean, Virginia
Responsables de la supervisión: maestros del 7° grado
Transporte: bus escolar
Fecha: jueves, 4 de abril o martes, 9 de abril
Hora de salida: 10:00 am
Hora de regreso: 5:00 pm **Los estudiantes deberán hacer arreglos de transporte desde MEHMS hasta la casa**
Reconocimiento de responsabilidad
Autorizo a mi hijo/a participar en este viaje y en la actividad arriba indicada. Entiendo que se tomarán todas las medidas
de precaución necesarias para la seguridad y supervisión de mi niño/a.
La escuela tiene mi permiso, en caso de no poder comunicarse conmigo ni con nuestro médico de familia durante una
emergencia, a llevar a mi hijo/a a la sala de urgencias del hospital más cercano, y certifico que el hospital y el personal
médico tienen mi autorización para proveer el tratamiento que los médicos estimen necesario para su bienestar.
Certifico que he leído dicho documento y no tengo preguntas en cuanto a las palabras usadas ni el significado de las
mismas.
Firma del padre/apoderado: ________________________________________
Fecha: ___________________________ Teléfono: ______________________
Nombre del médico: ________________ Teléfono: ______________________
 Mi niño/a llevará su almuerzo ya preparado desde la casa
 Mi niño/a necesitará que la cafetería escolar le proporcione su almuerzo en bolsa #____________
 Interesado en auspiciar/pagar a otro estudiante. Por favor incluya su donativo en el pago de su hijo
Si necesita ayuda financiera con el costo del viaje, comuníquese con los maestros a cargo de la supervisión..
Seidah Ashshaheed
Directora
Jeanne Seabridge
Subdirectora
Alyssa Jacobson
Coordinadora consejeros
Matthew Sowers
Consejero
Elise Kenney
Consejera