COLEGIO GONZALO RAMIREZ SANTANA, A.C.

COLEGIO GONZALO RAMIREZ SANTANA, A.C.
Juan Escutia #300, Col. Potrero Nuevo, El Salto, Jalisco, c.p.45680
Teléfonos: 37-32-16-55 y 37-32-48-24
SOLICITUD DE INGRESO
Fecha
DATOS DEL NIÑO (A)
Apellido Paterno:
Nombre (s)
Lugar de Nacimiento:
Domicilio:
Entre Calles:
Y
Municipio:
Dirigir correspondencia a: PAPA _______________
Colegio de correspondencia:
Fecha de Ingreso:
Ciclo Escolar:
* Si el domicilio es el mismo del alumno dejar en blanco.
DATOS DEL PAPA
Nombre completo:
Domicilio:
Entre Calles:
Y
Municipio:
Teléfono (s)
Lugar de Nac.
Fecha de Nac.
Lugar de trabajo:
Ocupación:
Grado a cursar:
Apellido Materno:
Curp:
Fecha de Nacimiento: ___/____/_____
C.P.
Estado:
MAMA
___________ AMBOS
______________
Promedio:
Alumno repetidor SI_______NO ________
Vive?
C.P.
Estado:
Celular:
_____/_______/_______
Puesto:
email:
* Si el domicilio es el mismo del alumno dejar en blanco.
DATOS DE MAMA:
Nombre completo:
Domicilio:
Entre Calles:
Y
Municipio:
Teléfono (s)
Lugar de Nac.
Fecha de Nac.
Lugar de trabajo:
Ocupación:
Estado:
Celular:
_____/_______/_______
Puesto:
email:
DATOS ADICIONALES:
En caso de emergencia llamar a:
Teléfono:
Nombre del pediatra
Celular:
Tel. (s)
Nombre:
Domicilio:
email:
FOTO
Nacionalidad
Vive?
C.P.
Nacionalidad
Parentesco:
FIRMA DE MAMA
FIRMA DE PAPA
Datos Fiscales si requiere factura. Para deducción de colegiaturas.
R.F.C.
La información contenida en este documento es confidencial y restringida y está sujeta a restricciones y sanciones legales con relación a su divulgación, tratamiento
y custodia conforme a la LFPDPPP, Para una versión completa del aviso de privacidad de esta insititucion, favor de revisar nuestro sitio web
www.colegiogonzaloramirezsantana.com
Nota: Una vez realizado el pago de la inscripción, NO hay devoluciones sin excepción alguna.
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Juan Escutia #300, Col. Potrero Nuevo, El Salto, Jalisco, c.p.45680
Teléfono: 37-32-16-55 y 37-32-48-24
FICHA MÉDICA
Nombre del Alumno:
Tipo de sangre
Indicaciones médicas importantes:
Antecedentes familiares:
Cáncer
Tumores
Diabetes
Cardiopatías
Fiebre reumática
Obesidad
Epilepsia
Tuberculosis
Antecedentes Personales
Sarampión
Paludismo
Parásitos
Crisis Convulsiva
Poliomielitis
Otro (Especificar)
Intervenciones Quirúrgicas:
Traumatismos:
Alergias:
Alimentos:
Medicamentos:
Plantas:
Otros:
Situación Médica Actual:
Padecimientos:
Tratamiento médico:
Control Preventivo:
Recibe actualmente tratamiento psicológico:
Diagnóstico y motivo del tratamiento psicológico:
Varicela
Tifoidea
Neumonía
Hepatitis
SI
Medicamento que recibe y desde que fecha:
Medicamentos que NO se deben administrar en caso de una emergencia:
Tosferina
Artritis
Paperas
Otitis
NO