ficha de solicitud de afiliación

FALANGE
ESPAÑOLA
delasJONS
SOLICITUD de AFILIACION
___ ___ ___
Provincia
Nº Provincial
)[
Nº Nacional
)[
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DATOS PERSONALES
Apellidos:
)
Nombre:(
DNI: (._____________,)Lugar y fecha de nacimiento:(________________)
J
Domicilio: ..__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,) Localidad:
J Tel. fijo:(..__ _ _ _ _ _)
Provincia: _ _ _ _ _ _ _ _ __,,)C.P. (
Móvil: [.____________,)Correo e l e c t r ó n i c o = - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - '
AVALISTAS
)
Apellidos
Nombre
Apellidos
Nombre
DNI nº ( - - - - - - - - - - - - )
DNI nº (....__ _ _ _ _ _ _ _ _ ___,
Afiliado nº [_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)
Afiliado nº [.__ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __,
Firma:
Firma:
CUOTAS
Como afiliado, me comprometo a abonar una cuota mensual para el sostenimiento de las actividades de Falange Española de las JONS
Cantidad ____ e al mes.
Pago mensual
O
Trimestral
O
Semestral
O Anual O
Entidad de cobro
ENTIDAD
1
1
1
OFICINA
o.e.
1 1 1
NUMERO DE CUENTA
1 1 1 1 1 1 1
E n - - - - - - - - , a ___ d e - - - - - - - de 20 __ _
FOTOCOPIA DNI (ANVERSO)
Firma del solicitante
Firma digital opcional
FOTOCOPIA DNI (REVERSO)
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