Solicitud Inscripcion Velocidad 41 Rallye Costablanca 2015
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Solicitud Inscripcion Velocidad 41 Rallye Costablanca 2015
Campeonato de la Comunidad Valenciana de Rallyes 2015 Recepción: Fecha: Nº 10 y 11 de Abril de 2015 Hora: Solicitud de Inscripción Vehículos de Velocidad Competidor Conductor Nombre: Navegante Nombre: Nombre: 1er Ap ellido: 1er Ap ellido: 2º Apellido: 2º Ap ellido: 2º Ap ellido: Dirección: Dirección: Dirección: Localidad: Localid ad: Localid ad: Código Postal: Código Post al: Código Post al: Móvil: Móvil: Móvil: e-mail: e-mail: e-mail: Nº Licencia: Nº Licen cia: Nº Licen cia: 1er Apellido: N.I.F.: Nº Licencia Asistencia: N *Indicar nº cuenta para caso de devolución. Titular: Móvíl: IBAN: Titular: Datos del Vehículo Marca: Modelo: Matrícula: Cilindrada: Turbo (SI/NO): Nº Ficha Homologación FIA: Grupo: Clase: Clásico de Velocidad (SI/NO): Año: Clase: Derechos de Inscripción - sin I.V.A. Formalizadas antes de las 20:00 h del 30/03/2015 Publicidad Facultativa: Acepto No Acepto Campeonato de Rallyes: 276,00€ 376,00 € Formalizadas desde el 01/04/2015 hasta las 20:00h del 06/04/2015 Publicidad Facultativa Acepto No Acepto Campeonato de Rallyes: 306,00€ 436,00 € TRANSFERENCIA BANCARIA o INGRESO EN C/C, A: (Remitiendo justificante de pago obligatoriamente) Entidad / Oficina: Titular de la Cuenta: Nº Cuenta: En: Bankia - Oficina 6285 Automóvil club de Alicante ES02 2038 6285 6160 0002 8285 a: de: Competidor Automóvil Club Alicante C/ La Nasa, 5, Local II, Conj. Resid.Señal II 03016 Alicante (Alicante) Conductor de 2015 Navegante Teléfono: 609 049 470 e-mail: [email protected] Es imprescindible la cumplimentación del impreso en todos sus apartados. La firma del mismo implica la aceptación del Reglamento Particular de la prueba, así como que la equipación de Seguridad del Equipo cumple con la normativa en vigor para 2015.