Hipotiroidismo congénito

HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO
Ιδιοζ:
Ιδιοζ Egoista
Idiotes: Ignorante
Cretino, Idiota o Imbécil: Retraso mental y físico, debido a HC
GALENO s.II a.C.
WHARTON s.XVII
15%
L = 3-4 cm
a = 0.1-0.2 cm
Bor
de
Mem
bra
na
ba
sal
en
cepi
llo
LÚMEN
(coloide)
CÉLULAS
FOLICULARES
(epiteliales)
CAPILARES
FENESTRADOS
FOLÍCULOS
1-Absorción del yodo. 2-Formación de TRG. 3-Salida de TRG al coloide. 4-Salida de yodo al coloide.
5-Formación de H2O2. 6-Organificación del yodo (formación de MIT y DIT).
7-Acoplamiento intratiroglobulínico (formación de T3 y T4) y almacenaje en coloide.
8-Captación de TRG (endocitosis). 9-Proteolisis de TRG. 10-Secreción de T3 y T4.
11-Desyodación intratiroidea de MIT y DIT.
12-Reciclaje de yodo y aminoácidos.
Intersticio
Extremo basolateral
Extremo apical
2
Aminoácidos
Yodo
CÉLULA FOLICULAR
3
TRG
ATP
1
ADP+P
TRG
Pendrina
Yodo
NIS
4
12
12
Coloide
H2O2
DUOX2
_
Yodo
5
Yodo
Aminoácidos
11
IGF1
IGF1R
MIT
+
TPO
DEHAL1
6
TRG
DIT
MIT & DIT
TSH
7
cAMP
TSHR
T3 & T4
+
Efecto
trófico
T3 & T4
Proteasas
lisosomales MIT
9
10
Procesos estimulados por TSH
DIT
T3
TRG
T4
T3
8
MIT
TRG
T4
DIT
Estimulan
Crecimiento, maduración y diferenciación celular
(activando del ARNm de la GH y regulando estos procesos, principalmente, en los tejidos
óseo, muscular, sexual y nervioso, con especial importancia en los primeros años de vida)
Metabolismo celular para el desarrollo estructural y funcional
(potencian síntesis proteica, captación tisular de aminoácidos y lipolisis)
Termogénesis, consumo de oxígeno y pérdida de peso
Metabolismo celular para la obtención de energía
(absorción celular y consumo de glucosa, potencia ciclo de Krebs)
Actividad simpática (adrenérgica) cardiovascular y nerviosa
(contracción y frecuencia cardiaca, presión arterial, actividad nerviosa…)
Actividad contráctil muscular
(biosíntesis de miosina…)
+
Descenso de temperatura
_
Glucocorticoides
Somatostatina
Noradrenalina
Tiroliberina (TRH)
+
_
_
Tirotropina (TSH)
I
HO
+
_
T4 y T3
Desyodasas
(I, II y III)
TBG y TTR
rT3
T4
T3
3‘
5‘
I
Glucosa
Dopamina
Serotonina
I
O
3
5
COOH
CH2 - CH
NH2
I
T4 = Tetrayodotironina o Tiroxina
TRβ1
β1
MCT8
TRβ2
β2
DETECCIÓN PRECOZ DEL
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Causa MÁS FRECUENTE y TRATABLE de retraso
mental severo, si no se trata A TIEMPO
(morfogénesis del sistema nervioso)
Solo de 1-4% de los neonatos son diagnosticados clínicamente por la inespecificidad o
ausencia de signos clínicos. Los más característicos son: facies tosca típica, hernia umbilical
(<0.5 cm), fontanela abierta (>0.5 cm), macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía,
estreñimiento, ictericia >3 días…
Si el hipotiroidismo congénito es de origen central, la sintomatología sí que es orientativa
de diagnóstico.
CRIBADO
NEONATAL
PLANES DE CRIBADO NEONATAL:
1. Programas de prevención en SALUD PÚBLICA.
2. Garantizan el acceso EQUITATIVO y UNIVERSAL.
3. NO son procedimientos DIAGNÓSTICOS.
CRITERIOS DE DETECCIÓN PRECOZ POR CRIBADO NEONATAL:
1. Incidencia elevada >1:10.000 (HC ≈ 1:2000, siendo ♀:♂ de 2:1).
2. Difícil de detectar con solo un examen físico (facies tosca, hernia umbilical,
fontanela abierta, macroglosia, piel seca-áspera-fría-pálida, hipotonía, ictericia…).
3. Debe existir tratamiento (L-T4).
4. Morbilidad grave si no se trata de modo rápido, sencillo y efectivo
(retraso mental, retraso del crecimiento, alteraciones musculares y cardiacas…).
5. Cribado y diagnóstico rápido, fiable y de bajo coste (TSH, T4T).
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
1. NO necesario en España.
2. Extremar medidas informativas.
3. Documentar rechazos paternos.
ETIOLOGÍA DEL
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
PERMANENTE
1. PRIMARIO:
- Disgenesias:
TRANSITORIO
Ectópico (sublingual) 75%, agenesia 20%, hipoplasia 5%.
- Dishormonogénesis:
Mutaciones en genes de:
· NIS y PENDRINA (deficiencia de yodo).
· TRG (síntesis, transporte y estructura).
· TPO y DUOX2 en homozigosis (organificación del yodo).
· DHEAL1 (deshalogenación / detección mediante MIT, DIT o I-, en suero u orina).
- Resistencia a TSH:
Mutaciones del gen del R-TSH.
2. CENTRAL:
Asociado a hipopituitarismo (hipoglucemias, retraso de crecimiento…).
3. PERIFÉRICO:
Mutaciones en los genes de:
· MCT8 y TBG (transporte de T3 en neuronas y por sangre, respectivamente).
. TRβ1 y TRβ2 (receptores de T4&3 Resistencia a T4&3).
ETIOLOGÍA DEL
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
TRANSITORIO
1. EXTERNOS:
- Déficit de yodo
(zona deficitaria en yodo).
- Exceso de yodo (desinfectantes / efecto Wolff-Chaikoff / zona deficitaria yodo).
- Medicación materna anti-tiroidea (madre hipertiroidea).
- Alimentación materna bociógena (tiocianatos e isotiocianatos mandioca).
2. INTERNOS:
- Hipertirotropinemia transitoria (TSH elevada con T3 y T4 normales).
- Hipotiroxinemia transitoria (TSH normal con T3 y T4 bajas / hipófisis inmadura).
-Transporte transplacentario de IgG anti-TPO y/o anti-TG.
- DUOX2 en heterozigosis
(mantener la vigilancia / según necesidades de T4&3).
CRIBADO
NEONATAL
(preanalítica)
Tipo de muestra:
Sangre capilar del talón del neonato impregnada en papel de filtro
(Watman-S&S nº 903) y desecada. Advertencias:
1. Desinfección:
2. Zona de punción:
Con alcohol de 70º, nunca con povidona yodada.
En el lateral del talón, no en la curvatura. Si no se puede,
en el lateral del pie.
Sangre de cordón o venosa no se recomienda (peor no hacer nada).
3. Toma de muestra: Desechar la primera gota y situar una solo gota grande en
cada uno de los círculos marcados, dejando secar al aire.
4. Almacenamiento: No tocar con los dedos la zona de los círculos marcados.
Si se apilan las muestras, no contactar las zonas de aplicación de
gotas de sangre de distintos niños (separar con papel satinado).
Estrategias de extracción:
Opciones:
1. Extracción única: A partir del 3er día de vida.
2. Doble extracción: La primera, a partir de las 48 horas, sirve para evaluar el
hipotiroidismo congénito y la HSC.
La segunda, a partir del 5º día, se emplea para determinar la
fenilcetonuria y comprobaciones del hipotiroidismo congénito.
CRIBADO
(analítica
NEONATAL
/
postanalítica)
Análisis de las muestras (consenso’09: SEQC, AEP, AECOM):
Elución de la sangre seca en el S&S-903
1. TSH aporta sensibilidad.
2. T4T aporta la detección del HC central y por déficit de TRG (¿Por qué no T4L?).
3. Mediante RIA, DELFIA o ELISA.
Almacenamiento de las muestras (documento SEQC’06):
1. Una vez entregados los resultados, la muestra residual se almacena a corto plazo
para posibles comprobaciones y a largo plazo para investigación (>150 parámetros,
incluidas técnicas de biología molecular).
2. Las condiciones de almacenaje ideales son:
- Temperatura: 2-6ºC en nevera con circulación de aire para fines a corto plazo.
A -20ºC para fines a largo plazo. A Tª ambiente (menos costosa)
hay publicaciones que la avalan.
- Tiempo:
Hasta 1 año con fines a corto plazo (comprobaciones).
Para fines a largo plazo (investigación), no se establece.
- Humedad:
Por debajo del 30%.
- Recipiente:
Bolsas de baja permeabilidad a gases, selladas, con desecante,
indicador de humedad y separación entre muestras.
Deben almacenarse controles junto a las muestras.
1ª muestra: Sangre capilar de talón
recogida sobre papel de filtro tras 48
horas de vida.
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
2ª muestra: Sangre capilar de talón
recogida sobre papel de filtro tras 5
días de vida (cribado fenilcetonuria).
A TODO RECIÉN NACIDO
(1) PERIODICIDAD:
- A los 15 días.
- Cada mes hasta el ½ año.
- Cada 2 meses hasta el año.
- Cada 3 meses hasta 3 años.
PARÁMETROS DE CONTROL:
TSH, T4L, TRG, IODURIA
Anti-tiroideos)
(si proceden Ac.
TSH (1ª muestra)
< 10 µUI/mL
5-10 mUI/L
Puede ser indicativo
de déficit de yodo o
de parto por cesárea
10-25 µUI/mL
> 25 µUI/mL
TSH + T4T (2ª muestra)
TSH + T4T (venopunción)
TSH > 10 µUI/mL y/o
T4T < 6 µg/dL
TSH < 10 µUI/mL y
T4T > 6 µg/dL
TSH < 10 µUI/mL y
T4T > 6 µg/dL
Compatible con
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
TSH + T4T (venopunción)
Repetir seriadamente TSH a lo largo
del 1er mes, solo si:
- Neonato de <30 semanas o <1.5Kg.
- Contacto con productos iodados.
- Síndrome de Down.
- Madres con patología tiroidea.
- Cateterismo cardiaco.
- Valor de TSH próximo a 10 mUI/mL.
- T4T solo si síntomas hipotiroidismo
TSH < 10 µUI/mL y
T4T > 6 µg/dL
TSH > 10 µUI/mL y/o
T4T < 6 µg/dL
< 10 µUI/mL
< 10 µUI/mL y T4T disminuida
AUMENTO
TARDÍO DE TSH
Descartado
HIPOTIROIDISMO
CONGÉNITO
HIPOTIROIDISMO CENTRAL
o
DEFICIENCIA DE TBG
(retomar el algoritmo)
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA
Instaurar rápido el TRATAMIENTO
(1)
> 10 µUI/mL
TSH > 10 µUI/mL y/o
T4T < 6 µg/dL
CONTROLES PERIÓDICOS Y, MÁXIMO,
A LOS 3 AÑOS REEVALUACIÓN
(suprimiendo el tratamiento 1 mes)
TSH
Elevada
Normal
PERMANENTE
TRANSITORIO