Solicitud de Inscripción e Establecimientos al Sistema

Solicitud de Inscripción e Establecimientos al Sistema

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
REGIONAL
SECCIONAL
INCOCRÉDITO
SISTEMA T.C.
Fecha diligenciamiento
AÑO
MES DÍA
CIUDAD DE RADICACIÓN
BANCO
CONSECUTIVO
DPTO.
Cédula del asesor
Cédula del asesor
NOMBRE COMPLETO ASESOR BANCO
NOMBRE COMPLETO ASESOR CREDIBANCO
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Cambio de Razón Social
TIPO DE SOLICITUD Inscripción
RAZÓN SOCIAL
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
CÉDULA DE CIUDADANÍA
NIT
PASAPORTE
CÉDULA DE EXTRANJERÍA
N.º
ACTIVIDAD COMERCIAL BANCO
DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
TELÉFONO
REQUIERE PROPINA
SÍ
TIPO DE SOCIEDAD
ANÓNIMA
SIN ÁNIMO DE LUCRO
LIMITADA
PERSONA NATURAL
OTRA
DE HECHO
¿CUÁL?
NO
AGENCIA DE VIAJES
VENTA PROPIA
VENTA PROPIA Y DE TIQUETE
Nº. IATA
AEROLINEA
REQUIERE IMPUESTOS SI
CIUDAD
FAX
CELULAR
NO
DPTO.
HORARIO DE ATENCIÓN
DIURNO
24 HORAS
NOCTURNO
CIUDAD
DIRECCIÓN CORRESPONDENCIA
TELÉFONO
DIRECCIÓN OFICIAL CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN PÁGINA WEB
TIPO DE ESTABLECIMIENTO
PRINCIPAL
POSEE DATÁFONO
SÍ
REDES SOCIALES ESTABLECIMIENTO
FACEBOOK
SUCURSAL
SÍ
NO
CÓDIGO ÚNICO
INSCRIPCIÓN A OTROS SISTEMAS
TWITTER
FOURSQUARE
PROPIETARIO DEL DATÁFONO
REDEBAN MULTICOLOR
FLICKER
CREDIBANCO
REQUIERE PLACA
E - MAIL
NO
EXENTO * Marque con una x
Porcentaje del IVA
Porcentaje de Retefuente
YOUTUBE
SÍ
RETENCIÓN DE IVA
Porcentaje de Reteica
RETENCIÓN DE ICA
PERSONA NATURAL
RETENCIÓN EN LA FUENTE
*Requiere documentos probatorios
PERSONA JURÍDICA
Ocupación
NO
Código CIU
DATOS DEL PROPIETARIO Y REPRESENTANTES
NOMBRES Y APELLIDOS
TIPO ID. N.º IDENTIFICACIÓN
DIRECCIÓN
CIUDAD
TELÉFONO
E - MAIL
CELULAR
PROP.
PROP.
PROP.
PROP.
R. LEGAL
TIPO ID.: NIT: 01
CÉDULA DE CIUDADANÍA: 02
CÉDULA DE EXTRANJERÍA: 03
PASAPORTE: 04
REFERENCIAS PERSONALES DEL PROPIETARIO
NOMBRES Y APELLIDOS
DIRECCIÓN
CIUDAD
TELÉFONO
CELULAR
REGISTRO DE CUENTA CORRIENTE O DE AHORROS PARA ABONOS CREDIBANCO
NÚMERO DE CUENTA
CÓD. BANCO
TITULAR CUENTA
NOMBRE BANCO
CÓD. SUCURSAL
NIT O C.C.
AHORRO
TIPO DE CUENTA
CORRIENTE
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES
TOTAL ACTIVOS
EGRESOS MENSUALES
TIPO DE INSCRIPCIÓN
VENTA PRESENCIAL
VENTA NO PRESENCIAL
ESPECIFIQUE TIPO DE SERVICIO
ESPECIFIQUE TIPO DE SERVICIO
SERVICIOS PÚBLICOS
DILIGENCIAR LOS SIGUIENTES CAMPOS SÓLO PARA VENTA NO PRESENCIAL
ACTIVIDAD REAL
PAGA CUENTAS
PAGO AUTOMÁTICO
MO/TO
RECURRENTE
API
BOTÓN DE PAGOS
VERIFIED BY VISA
VISA DISTRIBUCIÓN
DILIGENCIAR SÓLO
SI ES CB
NOMBRE BANCO
CÓD. COMP.
CORRESPONSAL
BANCARIO
TOTAL PASIVOS
MULTICOMERCIO
OTRO
¿Cuál?
DILIGENCIAR LOS SIGUIENTES CAMPOS SÓLO PARA MULTICOMERCIO
SÍ NO
PROVEEDOR
COMERCIO PRINCIPAL
*INDIQUE EL CÓDIGO PRINCIPAL
COMERCIO SECUNDARIO*
Conozco y acepto el Reglamento para la Aceptación de Tarjetas e Instrumentos de Pago en Establecimientos
Inscritos al Sistema de Pago administrado por Credibanco, publicado en la página web www.credibanco.com
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE
FIRMA Y SELLO
HUELLA
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: En mi condición de representante legal y/o propietario del establecimiento de comercio declaro que los bienes y recursos utilizados para su creación, dotación y funcionamiento proceden del
giro ordinario de las siguientes actividades lícitas
Declaro, así mismo, que nuestra ocupación no es, ni se relaciona con la actividad habitual de compra
o venta de divisas. Nos obligamos a no prestar el establecimiento de comercio inscrito para la realización de operaciones ajenas a su giro ordinario, ni a utilizar la inscripción en el sistema como mecanismo para que terceras
personas no autorizadas por Credibanco efectúen operaciones dentro del sistema de pago. Autorización para la consulta, reporte e intercambio de información: en mi condición de representante legal y/o propietario del
establecimientode comercio autorizo a Credibanco y las entidades que participan o lleguen a participar o tener relación con el sistema de pago de bajo valor Credibanco, de manera permanente, para que con fines de: (i)
verificación de informaciones suministrada por nosotros o concerniente a nosotros; (ii) control y prevención del fraude; (iii) evitar que el sistema de pagos sea utilizado para el lavado de activos y financiación del terrorismo; (iv)
actividades de estadística, encuestas, muestreo, segmentación, estudio de mercado, estructuración y personalización de productos y servicios, así como ofrecimiento de los mismos; (v) mantenimiento de la historia fidedigna y
soporte informático de incidentes y operaciones que fluyan a través del sistema de pago; (vi) verificación o registro del récord de cumplimiento y/o incumplimiento de obligaciones de carácter pecuniario; (vii) verificación o
registro del récord de cumplimiento e/o incumplimiento de las obligaciones de carácter no pecuniario previstas en el Reglamento para la aceptación de tarjetas en establecimientos inscritos al sistema de pago de bajo valor Credibanco:
procese, almacene, consulte, comparta, reporte, obtenga, actualice y divulgue información a las (de las) centrales de información del sector financiero y/o cualquier entidad privada o estatal, nacional o extranjera que maneje
bases de datos para estos mismos fines, a las (de las) autoridades locales o extranjeras y/u organismos de investigación y auditoría que brinden servicios de prevención, control o reacción frente al fraude, lavado de activos y
financiación del terrorismo y/o a los (de los) participantes del sistema de pago Credibanco con un interés legítimo en la información, sin perjuicio de exigir, cuando a ello haya lugar, la observancia de estándares de confidencialidad y respeto a los derechos del titular de la información, acordes con la protección constitucionalal hábeas data. La permanencia, depuración, revisión y actualización de la información residente en los sistemas de información
del sistema de pago, depende de la naturaleza de la información y se sujeta a las disposiciones constitucionales y legales que apliquen, a las reglas sobre gestión de archivos que se definan enlos manuales operativos, a las mejores
prácticas de buen gobierno corporativo, así como a los criterios definidos por la jurisprudencia constitucional para cada tipo de información. El establecimiento inscrito se obliga a actualizarla información financiera al menos una vez
al año, a través de los medios o dispositivos informados y facilitados por el sistema de pago para tal fin.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
C.C. #:
GRC-VHC01-FT19, VERSIÓN 16
PARA USO EXCLUSIVO DEL SISTEMA CREDIBANCO
Requisitos para la inscripción al Sistema
de pago administrado por Credibanco
CÓDIGO CENTRO COMERCIAL
SÍ
Solicitud debidamente diligenciada y firmada por el
representante legal y/o propietario, aceptando el
reglamento del sistema.
NO
CÓDIGO CADENA
Certificado de existencia y representación legal
(constitución y gerencia expedido por la Cámara de
Comercio únicamente para sociedades o personas
jurídicas)*.
NOMBRE CADENA
PRESENTACIÓN SOLICITUD
CREDIBANCO
CÓD. REP.
ENTIDAD FINANCIERA
CÓD. COMP.
Certificado de matrícula de persona natural (expedido
por Cámara de Comercio)*, o Certificado de matrícula
de establecimiento de personas jurídicas (expedido
por Cámara de Comercio)*.
COMERCIO
OBSERVACIONES
Fotocopia de la Cédula del representante legal.
Certificación de la cuenta corriente expedida por la
entidad financiera, en la cual autoriza al establecimiento
la consignación o el abono de los comprobantes de
Venta.
NOMBRE DE SUPERVISOR DE ESTABLECIMIENTOS
(ENVÍO DE DOCUMENTOS A INCOCRÉDITO)
FIRMA
Fotocopia del pago efectuado a Incocrédito por
concepto del Paquete Integral de Servicios.
NEGADA
APROBADA
INSTALAR POS
SÍ
NO
CUÁNTOS
ARRENDAMIENTO
Establecimientos exentos de RETEICA, RETENCIÓN
EN LA FUENTE Y/O RETENCIÓN DE IVA.
GESTIÓN DE RADICACIONES
FECHA RADICACIÓN 1
MES
AÑO
FECHA RADICACIÓN 2
DÍA
APROBADA
NEGADA
DEVUELTA
MES
AÑO
FECHA RADICACIÓN 3
DÍA
APROBADA
NEGADA
DEVUELTA
MES
AÑO
FECHA RADICACIÓN 4
DÍA
APROBADA
NEGADA
DEVUELTA
MES
DÍA
APROBADA
NEGADA
DEVUELTA
AÑO
Adicionalmente, para ventas en ambiente no presencial:
a. Estado Pérdidas y Ganancias y Balance General avalado
por Contador o Revisor Fiscal
b. Carta de procedimiento
c. Fotocopia Tarjeta Profesional del Contador o Revisor Fiscal
Carta del Representante Legal informando su calidad
de exento. Copia de la norma o resolución que exonera
de pagar impuesto.
*Documento original o copia con fecha de expedición
no superior a tres meses.
AUTORIZADO POR
NOMBRE DEL GERENTE O DIRECTOR
Atención a establecimientos
AÑO
FIRMA
MES
DÍA
Entidades Financieras donde puede cancelar el
paquete integral de servicios a favor de Incocrédito.
Banco Davivienda
Banco de Bogotá
Banco Popular
Banco de Occidente
Bancolombia
BBVA
Banco Agrario
00990018258 - 6
00034940 - 7
110-070-21684 - 1
251038600
0390374221 - 3
178005625
08200102708
AV Villas
004165726
Colpatria
4821011480
Santander
BCSC
051015717
24019261836
Ciudad
Armenia
Barranquilla
Neiva
Bogotá D.C. - Gerencia Regional
Bogotá D.C. - Dirección General
Bucaramanga
Cali
Cartagena
Cúcuta
Girardot
Ibagué
Manizales
Medellín
Montería
Pasto
Pereira
San Andrés
Santa Marta
Tunja
Villavicencio
Yopal
Valledupar
Dirección
Carrera 14 No 23 – 15 local 7 y 8 edificio cámara de comercio
Carrera 53 No. 76 - 239 Piso 2 Local 217
Carrera 5 No. 10-49 Local 210
Calle 70 No. 7 - 30 Piso 1
Calle 72 No. 6 - 12
Calle 51 a No. 31 - 101
Avenida 5B Norte No.23D Norte - 33
Bocagrande Carrera 2 No. 12 - 125 Oficina 2B
Calle 11 No 3 – 44 centro comercial Venecia local 308
Cra. 11 No. 15-02 Centro comercial pasaje real local 38 piso 2
Carrera 5 No. 29 - 32 Centro Comercial LA QUINTA Local 285 - 286
Carrera 23 No. 64b - 33 Local 4B Centro de Negocios SIGLO XXI
Calle 4 Sur No. 43AA - 30 Oficina 90. Edificio FORMACOL
Bocagrande Carrera 2 No. 12 - 125 Oficina 2B
Carrera 24 No. 17 - 49
Carrera 8 No. 21 - 32 Local 10
Av. Providencia Centro Comercial NEW POINT PLAZA Local 210
Calle 23 No. 4 - 27 Local 109. Edificio CENTRO EJECUTIVO
Carrera 11 No. 21 - 31
Centro Comercial VILLACENTRO Loc. 04
Centro comercial el Hobo, local 204
Centro de Negocios Orbe Plaza Calle 12 No. 8-46 local 103
Información
Teléfonos
(076) 7468886
(075) 3563344
(078) 8711799
(071) 3766440
(071) 3766440
(077) 6435400
(092) 6683086
(075) 6655755
(077) 5716992
(071) 8350420/3115897072
(078) 2660444/2666888
(076) 8756186-8756189
(074) 4481100
(075) 6655755
(072) 7234900/7234894
(076) 3355679
(078) 5126683
(075) 4210494
(078) 7439202/7426560
(078) 6704040
311-5897064
(075) 4210494
Solicitud de vinculación
al Sistema de Pago administrado
por Credibanco
PUNTO DE VENTA
FRANQUICIADO