aki nan - Rijksdienst Caribisch Nederland

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Rijksdienst Caribische Nederland
Zorgverzekeringskantoor
FORMULARIO DI INSKRIPSHON/KAMBIO
INSKRIPSHON
KAMBIO
Personalia
Number di sédula
Fam
Prefiho
Nòmbernan (kompletu)
Fam di soltero
Sekso
Fecha di nasementu i lugá
Nashonalidat
Adrès
Nòmber di kaya
Number di kas
Agregashon na number di kas
Lugá di residensia/ Bario
Isla
Kontakto
Number di telefòn (kas)
Number di telefòn (selular)
E-mail adrès
Datonan bankario
Number di kuenta
Nòmber di banko
Nòmber di dòkter di kas
Ta obligatorio pa kontestá e preguntanan ku ta sigui den kaso ku ta bai inskribí.
Bo tin ménos ku 30 aña i bo ta riba e teritorio di e islanan di Karibe Hulandes únikamente pa motibu
SI
NO
Bo ta biba riba e teritorio di Karibe Hulandes komo stazjèr o ‘au pair’? Abo o bo
SI
NO
esposo(a) o otro miembro di famia ku ta biba serka bo ta ehersé labor,
pa konsepto di un relashon di trabou, ku un persona hurídiko públiko hulandes
riba e teritorio di e islanan di Karibe Hulandes pa e persona hurídiko ei?
SI
NO
Bo ta ehersé labor pa konsepto di un relashon laboral riba e teritorio di e islanan
di Karibe Hulandes ku un doño di trabou ku ta biba o ta establesé na Hulanda?
SI
NO
di estudio?
Si bo a kontestá un o mas di e preguntanan ariba formulá ku “SI”, bo no ta pertenesé na e grupo di asegurado menshoná den artíkulo 4 di Besluit
Zorgverzekering BES.
Firmante ta deklará di a kontestá e preguntanan ariba formulá konforme e bèrdat. Dor di firma e dokumento aki bo ta deklará ku bo a yena e
formulario di inskripshon aki konforme e bèrdat.
Firma i nòmber:
Lugá i fecha: