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COLEGIO ROOSEVELT´S SUMMER CAMP 2013 - REGISTRATION FORM Student Registration # ________________ STUDENT´S LAST NAME (Apellido) (Nombre del alumno) FIRST NAME (Primer nombre) DATE OF BIRTH STUDENT´S FIRST LANGUAGE (Fecha de Nac. Mes/Día/Año) (Lengua maternal del alumno) HOME ADDRESS Dirección) Grade SCHOOL (Colegio) DISTRICT (Distrito) TELEPHONE (Teléfono) FATHER´S NAME (Nombre del Padre) ID Number (DNI, CE) MOTHER´S NAME (Nombre del Padre) ID Number (DNI, CE) IN CASE OF EMERGENCY CALL (En caso de emergencia llamar a) TELEPHONE (Teléfono) PARENTS’ EMAIL (CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES) IS THE STUDENT INSURED? YES (Tiene seguro el alumno?) (Si) NO (No) NAME OF INSURANCE COMPANY (Nombre de la Compañía de Seguros) PLEASE NOTE ANY HEALTH PROBLEMS - ALLERGIES OR SPECIAL MEDICATION (Anotar información sobre problemas de salud - alergias o medicamentos) I understand that Colegio Roosevelt is not liable for any injuries that may occur to my child while attending Colegio Roosevelt’s Summer Camp 2013. Should an emergency arise and the school is unable to contact me, I agree to allow the school nurse to take my child to the following hospital or doctor (provide several alternatives) (El Colegio Roosevelt no se hace responsable de cualquier accidente que pueda sufrir mi hijo/a durante “Colegio Roosevelt’s Summer Camp 2013.” Si el colegio no se puede contactar conmigo en caso de un accidente, autorizo a la enfermera para que conduzca a mi hijo/a a la siguiente clínica o doctor (favor proporcionar varias alternativas) PAYMENT RECORD Method of payment: Deposit at Interbank ________________________ TUITION ______________ Check No _____________ Bank _______________ BUS __________________ SWIMMING ___________ Date: ____________________ Received by _________________________ TOTAL _______________ PLEASE SELECT ONE CLASS PER PERIOD (Favor seleccionar una clase por periodo) PERIOD 1 PERIOD 2 PERIOD 3 Fun Games Floor Hockey Junior Ninjas Fun Games Junior Ninjas Wall Climbing English (Grades 1 and 2) English (Grades 3 and 4) English (grades 5 and up) EC/Kindergarten EC/Kindergarten EC/Kindergarten Parent’s Signature (Firma del Padre) ______________________________________ Date ___________________
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Parent’s Signature (Firma del Padre) ______________________________________ Date ___________________
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