Formulario de Registro
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Formulario de Registro
Formulario de Registro Programa de Educación de Tratamiento del Estado de California Por favor, responda a todas las preguntas. NOMBRE APELLIDO(S) ______ Organización ____ ______ Dirección postal Ciudad Estado Código Postal Teléfono de día Ext. EXT. Fax E-mail ¿A qué sesiones quiere usted ir? 2009 Inglés Al Día San Francisco 8 enero Inglés Re-Certificación San Francisco 8 enero Inglés Certificación San Diego 26-28enero Inglés Certificación Sacramento 10-12 febrero Título de trabajo (uno solo) Inglés Básico Palm Springs 5-6 marzo Inglés Certificación Palm Springs 21-23 abril Otro (de www.cstep.org) _____________________________________ Su(s) campo(s) de trabajo (puede señalar más de uno) Benefits Counselor / Consejero/a de beneficios Dietician / Dietista Treatment Advocate/ Educator/ Educador) en tratamientos Less than/Menos del 10% 51-75% 10-25% 76-99% 26-50% 100% Case Manager-Social Worker / Manejador(a) de casos Trabajador(a) Social Health Educator / Educador(a) en Salud Mental Health Counselor/ Consejero(a) en Salud Mental Outreach Worker / Trabajador(a) en educación Peer Advocate Prevention Worker / Trabajador(a) en prevención Registered Nurse RN / Enfermero(a) registrado(a) Substance Abuse Counselor / Consejero(a) de abuso de sustancias Volunteer / Voluntario(a) Advocacy /Educación en tratamientos Benefits /Beneficios Faith based/Religioso Family Services/Servicios familiares Health Clinic/ Clínica de salud Health Provider/ Proveedor de salud/médico HIV/AIDS Prevention/ Prevención de VIH/SIDA HIV/AIDS Case Management /Manejo de casos de VIH/SIDA HIV/AIDS Education/ Educación de VIH/SIDA Housing/ Vivienda Mental Health/ Salud mental Substance Use/ Uso de sustancias / drogas Other/Otro: ¿Provee servicios directos a clientes? Other /Otro: Porcentaje de VIH+ en su agenda de casos ¿Cuántos años lleva en servicios sociales? _________ ¿Cuántos años ha trabajado en el campo de VIH/SIDA?_________ SI NO ¿Supervisa usted empleados(as)? SI NO ¿Se requiere CSTEP para su trabajo? SI NO EL REGISTRO NO ESTÁ CONFIRMADO HASTA RECIBIR CONFIRMACIÓN VERBAL O ESCRITA DE CSTEP Envíe por fax (415) 292-3404 o también puede registrarse en www.cstep.org Si tiene más preguntas, por favor contacte Sardis Rodríguez E-mail: [email protected] o por teléfono: (415) 292-3420 ext. 3777