agremiacion medica platense equipos de trabajo medico

agremiacion medica platense equipos de trabajo medico

AGREMIACION MEDICA PLATENSE
CALLE 6 N° 1135/37 – LA PLATA (1900) TE: 425-5208/425-5213
www.amepla.com / e-mail: [email protected]
EQUIPOS DE TRABAJO MEDICO
SOLICITUD DE INSCRIPCION
NOMBRE DEL EQUIPO
ESPECIALIDAD
REPRESENTANTE
REPRESENTANTE SUPLENTE
Uso exclusivo de AMP
EQUIPO Nº
VIGENCIA
22/04/2010
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Eq. Trabajo Médico.xls
Los que suscriben solicitan al Consejo Directivo de la Agremiación Médica Platense, su inscripción
como Equipo de Trabajo Médico en el Registro para la atención de beneficiarios de Obras Sociales,
Mutuales y Entidades similares. A tal fin, declaran conocer y aceptar la Reglamentación vigente que
suscriben de conformidad, con vigencia a partir del 13-03-2009.
DENOMINACION DEL EQUIPO
SIGLA A UTILIZAR
MODALIDAD DE ACTUACION
DIAS Y HORARIOS
lunes
martes
miércoles
jueves
viernes
sábado
domingo
PRESTACIONES QUE FACTURA (CÓDIGOS Ó DESCRIPCIÓN)
APARATOS – INSTRUMENTAL UTILIZADOS
DESCRIPCION
TIPO/MODELO/MARCA
SERIE
TITULARES PROPIETARIOS DE APARATOS – INSTRUMENTAL UTILIZADOS
22/04/2010
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PORCENTAJES DE PARTICIPACION SOBRE HONORARIOS EN EL EQUIPO
NOMBRE Y APELLIDO DEL PROFESIONAL
MATRICULA
PORCENTAJE
INTEGRANTES DEL EQUIPO
REPRESENTANTE TITULAR
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
TELEFONOS DE CONTACTO
REPRESENTANTE SUPLENTE
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
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MATRICULA
BASICO
DIF. B
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DIF. C
LIBRE
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TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
TELEFONOS DE CONTACTO
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
22/04/2010
MATRICULA
BASICO
DIF. B
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DIF. C
LIBRE
Eq. Trabajo Médico.xls
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
MATRICULA
BASICO
DIF. B
DIF. C
LIBRE
TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
DOCTOR/A
ARANCEL DIFERENCIADO
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MATRICULA
BASICO
DIF. B
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DIF. C
LIBRE
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TITULO DE ESPECIALISTA
EXPEDIDO POR:
CUIT:
FIRMA
LOS INTEGRANTES DE LOS EQUIPOS DEBERÁN CONCURRIR (DE MANERA PERSONAL) A FIRMAR,
CONFORME SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, A LA OFICINA DE ASESORIA MEDICA.
USO EXCLUSIVO DE AMP
ACTUALIZACION DE EQUIPO Nº
AUTORIZADO POR ASESORIA MEDICA
FECHA:
/
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FIRMA Y SELLO
AUTORIZADO POR CONSEJO DIRECTIVO
FECHA:
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FIRMA Y SELLO
ASESORIA MED. INFORMA A SECRETARIA
FECHA:
/
/
FIRMA Y SELLO
RECIBIDO POR SECRETARIA
FECHA:
22/04/2010
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FIRMA Y SELLO
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