Para viviendas permanentes, construidas 100% con paredes de

Para viviendas permanentes, construidas 100% con paredes de

SOLICITUD DE SEGURO MAS HOGAR a Primer Riesgo
Para viviendas permanentes, construidas 100% con paredes de mampostería y
techo de hormigón armado
1. Vigencia:
desde:
hasta:
2. Datos del Asegurado
RUT/CI:
Apellidos:
Nombres:
Dirección:
Localidad:
Ocupación:
Número
corredor
Fecha Nac.:
Celular:
Teléfono:
C.P.:
Correo electrónico:
Nombre corredor:
3. Ubicación del riesgo
Dirección:
Localidad:
Depto.:
Teléfono:
C.P:
4. Coberturas solicitadas
MAS HOGAR
COBERTURAS
Incendio Edificio
Incendio Contenido
BASICO
Capitales U$S
25.000
7.000
COMPLETO
Capitales U$S
60.000
10.000
PLUS
Capitales U$S
120.000
15.000
Apartamentos
Capitales U$S
120.000
15.000
Hurto Contenido
Cristales
Responsabilidad Civil
PREMIO CONTADO
1.500
2.500
150
10.000
U$S 145
4.000
300
20.000
U$S 253
2.000
150
20.000
U$S 131
U$S 76
Marque con X la opción
5. Tipo de riesgo
DECLARACIÓN DE MEDIDAS DE SEGURIDAD CONTRA ROBO
El abajo firmante declara que el riesgo aquí declarado para asegurar, cuenta con las siguientes medidas de seguridad
contra robo:
Tipo 1:

Sumas de Hurto de Contenido hasta USD 2.500: Protección física sobre los vidrios en todas las aberturas (rejas,
postigos firmes, cortinas de enrollar, lámina de seguridad) y cerradura de seguridad en todas las puertas; o alarma
con respuesta.

Sumas de Hurto de Contenido de más de USD 2.500 y hasta USD 4.000: Rejas en todas las aberturas; en su
defecto, alarma con respuesta y postigos o cortinas de enrollar.
Tipo 3:

Sumas de Hurto de Contenido hasta USD 2.500: Protección física sobre los vidrios en todas las aberturas (rejas,
postigos firmes, cortinas de enrollar, lámina de seguridad) y cerradura de seguridad; o alarma con respuesta.

Sumas de Hurto de Contenido de más de USD 2.500 y hasta USD 4.000: Rejas en todas las aberturas; en su
defecto, alarma con respuesta y postigos o cortinas de enrollar.
Tipo 4:

Cerradura de seguridad.
6. Forma de pago de la póliza
Contado
Red Cobranza
Tarjeta Crédito
Débito bancario Santander
Cuotas
Nº Tarjeta
Suc.
Vto. (mm/aa)
Cuenta
Protección de Datos Personales
Se informa que los datos personales facilitados en el presente formulario (los Datos) serán incorporados en una base de datos cuyo
responsable es MAPFRE URUGUAY SEGUROS S.A., con domicilio en Juncal 1385, piso 1, Montevideo. Los destinatarios de los Datos
serán MAPFRE URUGUAY SEGUROS S.A. o sus empresas vinculadas y asociadas, y los mismos serán tratados en forma confidencial,
para cumplir con la finalidad contractual y para poner en su conocimiento la existencia de nuevos productos y promociones, en un todo de
acuerdo con la normativa de la República Oriental del Uruguay en materia de Protección de Datos Personales. Podrán ejercerse los
derechos de acceso a la base de datos y solicitar la rectificación, actualización, inclusión o supresión de los Datos en los términos de la
Ley 18.331, personalmente o mediante una comunicación escrita a Juncal 1385, piso 1, Montevideo - CP 11000.-
Lugar y fecha:
Firma del asegurado:
Firma del corredor:
Aclaración:
CI: