Frederick Pediatric Dental Associates

Frederick Pediatric Dental Associates
Por favor complete los dos lados de esta forma para poder darle el mejor cuidado a su niño.
Fecha de hoy:______________
Información del paciente:
Nombre:__________________________________________  Hombre o  Mujer
Edad: ___________________
Fecha de nacimiento:______________________
Dirección de casa:________________________________
________________________________
Teléfono de casa #:________________
Quien acompaña al niño hoy?________________________ relación:__________________
Usted tiene custodia legal de este niño?  si o  no
Información de Mama:
 Soltera  Casada  Divorciada  Viuda  Casada de Nuevo  Junta
Nombre:___________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________ # del Seguro Social(SSN):_________________
Dirección de Casa: (Si es diferente a la de arriba)___________________________________
_______________________________________
Teléfono de casa:___________________ Trabajo: _________________________________
Celular:________________
Donde Trabaja:______________________________________________________________
Información de Papa:
 Soltero  Casado  Divorciado  Viudo  Casado de Nuevo  Junto
Nombre:___________________________________________
Fecha de nacimiento:__________________ numero social(SSN):_______________________
Dirección de casa: (Si es diferente a la de arriba)_____________________________________
_____________________________________
Teléfono de casa:___________________
Trabajo: ______________________________
Celular:________________
Donde Trabaja:________________________________________________________________
Seguro Dental Primario:
Compañía de seguro:________________________
Dirección:______________________
Dueño de la Póliza de seguro:____________________ Fecha de Nacimiento: ____________
Numero de Identificación:________________________ Número de grupo: _______________
Donde Trabaja___________________
Persona Responsable:
Quien es responsable de las finanzas (si es otra persona que no sean los padres)?
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Yo he recibido el Aviso de Practicas Privadas (Notice of Privacy Practices) Y entiendo este aviso.
El aviso es vigente para todos los pacientes de la misma familia. Yo certifico que toda la
información arriba es correcta. Yo autorizo a Frederick Pediatric Dental Associates a que
realicen cualquier cuidado dental necesario para mi niño (a) Yo entiendo que es mi
responsabilidad informar a la oficina de cualquier cambio en la información de arriba.
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Padre/Tutor/Parte Responsable
_________________________
Escriba su Nombre
Nombre de paciente _____________________ Apodo_______________
Fecha de Nacimiento _____________
Historia Medical:
Doctor del Niño:______________________________ # De Teléfono___________________
Fecha de su ultimo Examen Físico:_________________ Resultados:____________________
Peso del Niño: ______________________
Altura del Niño:________________________
Esta su niño al cuidado de un medico ahora?___________
Porque?_____________________________________________________________________
Su niño esta tomando alguna medicina?
Medicina
Dosis
Frecuencia
Razón?___________
Porque trae a su niño al dentista hoy?_____________________________________________
Tiene dolor o alguna molestia?__________________________________________________
Es la primera visita del niño?__________ Dentista anterior____________________________
Fecha de la última visita_____________
Su niño a experimentado problemas con su dentista antes? ____________________________
Si es que si, explique.__________________________________________________________
Su niño se ha herido los dientes antes? ________ Como? _____________________________
Por favor marque condiciones medicales que tiene su niño ahora o que a tenido antes:
 Alergias – Medicinas o Comida Por favor escriba:________________________________
 Alergias por el clima
 Murmullos de corazón (Necesita antibióticos?)___
 Accidentes o infecciones severas
 Parálisis Cerebral
 Sida o IHV
 Convulsiones, Asimientos, Epilepsia
 Anemia o Desordenes de la Sangre  Diabetes
 Asma o Problemas del pulmón
 Dolores de cabeza
 Autismo
 Problemas de Visión
 Hiperactividad/ADD/ADHD
 Se ha quedado en el hospital/ha tenido operaciones
 Problemas del hígado/Hepatitis
 Transfusiones de sangre
 Cáncer
 Problemas de desarrollo
 Discapacidad Auditiva o hablando
Problemas de sangrando
 Problemas del riñón o Vejiga
 Problemas de la piel
 Tuberculosis
 Otras cosas:_______________________________
Por favor describa cualquier tratamiento activo medico, cirugías pendientes, lesiones
recientes o cualquier otra información que el dentista debe saber que no ha sido cubierta
arriba.
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Tiene preocupaciones especiales que quiere hablar con el doctor in privado? _______________
La firma del padre o del tutor significa que toda la información de arriba es correcta y verídica.
Firma:__________________________ Relación:________________ Fecha:______________
Firma del Doctor:__________________________________________ Fecha:______________
Notas del Doctor:______________________________________________________________
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