inscripcion en el censo animales domesticos

inscripcion en el censo animales domesticos

AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES
(GUADALAJARA)
C/ Mayor, 14
Tfno: 949 27 11 39
Fax: 949 27 12 11
www.aytochiloeches.es
CENSO DE ANIMALES DOMESTICOS
ALTA
BAJA
MODIFICACION
Nº LICENCIA ______
DATOS DEL ANIMAL
NOMBRE
ESPECIE
RAZA
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
PELO
COLOR
DOMICILIO HABITUAL DEL ANIMAL
SIGNOS PARTICULARES
Nº DE IDENTIFICACION
ZONA DE APLICACION
DESTINO DEL ANIMAL
manejo de ganado
compañía
caza
guarda o vigilancia
protección
defensa
otros
DATOS DEL PROPIETARIO
NOMBRE Y APELLIDOS
NIF:
TELEFONO:
DOMICILIO:
Me hago responsable de los datos facilitados al Ayuntamiento. Todo ello en aplicación de lo
dispuesto por el Decreto 126/1992, de 28 de julio, por el que se aprueba el Reglamento para la
ejecución de la Ley 7/1990, de 28 de diciembre, de Protección de los Animales Domésticos.
Declaro haber leído la cláusula de información sobre la Ley Orgánica de Protección de Datos.
Documentación que se adjunta:
NIF Titular
Cartilla Sanitaria del animal (con nº de identidad)
Copia de la licencia de tenencia de animales potencialmente peligrosos, en su caso
En Chiloeches, a _________ de _________________ de ____
Fdo.:
CLAUSULA DE INFORMACION SOBRE LA LEY ORGANICA DE PROTECCION DE DATOS
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “CENSO DE ANIMALES DOMÉSTICOS” con el fin de
que quede constancia del registro de los propietarios de animales domésticos y peligrosos y no podrán ser cedidos a menos que las
cesiones estén previstas en la Ley. El órgano responsable del fichero es AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES y la dirección donde
el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es C/ MAYOR, 14, 19160,
CHILOECHES, GUADALAJARA, de todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de
diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.”
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO DE CHILOECHES