B - UniVO

Nombre del alumno: _______________________________________
Grado y Grupo: __________
Periodo escolar 2013-2014
INFORMACIÓN GENERAL DEL ALUMNO
ESTADO GENERAL DE SALUD
Grupo sanguíneo
+
O+
B+
O-
B-
A+
AB+
A-
AB-
Cuenta con Seguridad Social
Sin seguro
Servicio Médico de PEMEX
IMSS
Seguro Popular
ISSSTE
Otra
ISSFAM
Seleccione las vacunas que se le han aplicado
BCG
SRP
Hepatitis B
Varicela
Pentavalente acelular DPaT. VPI.HID
VPH
DPT
SABIN
Rotavirus
SR
Hepatitis A
Otras
Influenza
Neumococócica conjugada
Es alérgico a algún medicamento
No
Sí
ENFERMEDADES CRÓNICAS
Problemas Cardiovasculares (Cardiopatías)
Hipertensión
SI
SI
NO
NO
Cáncer
SI
NO
Diabetes
SI
NO
Obesidad
Desnutrición
SI
SI
NO
NO
VIH SIDA
SI
NO
Enfermedades Crónicas Respiratorias (Asma)
SI
NO
Depresión
Lupus
SI
SI
NO
NO
Insuficiencia renal
SI
NO
Artritis
SI
NO
Epilepsia o convulsiones
SI
NO
Otras enfermedades crónicas
SI
NO
Nombre del alumno: _______________________________________
Grado y Grupo: __________
Periodo escolar 2013-2014
INFORMACIÓN GENERAL DEL ALUMNO
DESARROLLO FÍSICO
Talla:
Peso:
Medida de cintura (cm):
Medida de cadera (cm):
HISTORIA SOCIO-FAMILIAR DEL ALUMNO
Personas que viven con él/ella
Padres
Hermanos
Madre
Abuelos
Padre
Tíos
Personas con quienes pasa la mayor parte del tiempo
Padres
Abuelos
Hermanos
Madre
Tíos
Otro
Padre
Tiempo aproximado que dedica diariamente al juego
30 minutos
2 horas
1 hora
2 horas 30 minutos
1 hora 30 minutos
3 horas
Más de 3 horas
Tiempo aproximado que dedica diariamente a la TV
30 minutos
2 horas
1 hora
2 horas 30 minutos
1 hora 30 minutos
3 horas
Más de 3 horas
Tiempo aproximado que dedica diariamente a las tareas
30 minutos
2 horas
1 hora
2 horas 30 minutos
1 hora 30 minutos
3 horas
Más de 3 horas
Mencione su rutina diaria al salir de clase:
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______________________________________________________________________________________
Mencione las actividades de su preferencia:
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Indique algunos rasgos de su carácter:
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Nombre y parentesco de quien proporciona la información_____________________________________________