Society of St. Vincent de Paul
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SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL FORMULARIO DE PETICIÓN DE FONDOS $500 & Menos ó $501 & Mas COMPLETE EL FORMULARIO, NO DEJE NADA EN BLANCO POR FAVOR (Favor de enviarla a su Presidente de Distrito) Fecha Sometida ___________________________ Conferencia_________________________________________________________________ Miembro de la Conferencia_____________________ Numero de Teléfono________________ Nombre del Cliente ______________________ Nombre del Esposo/a___________________ Primer Apellido Inicial (segundo Nombre) Primer Apellido Inicial Dirección Actual/ Nueva _______________________________________________________ Teléfono:___________________________________________________________________ Balance actual en la Cuenta Bancaria de la Conferencia: ______________________ ¿La Conferencia solicito ayuda del Fondo McIntyre? Si___ No ___ Aprobado Negado Explique la razón: ¿Por qué razón no puede la Conferencia proporcionar ayuda total en esta petición? PETICIÓN #1 (Debe tener 6 meses o más trabajando con el amigo/a si la ayuda para alquiler (renta) o hipoteca es más de $1,200.00) ________ Renta _____________ Depósito de Seguridad __________ Servicios Básicos __________ Otros, especifique ______________ Cantidad: _____________________ Fecha en que lo requiere: ______________________________ Girar el cheque a nombre de (Favor de verificar la dirección del dueño/propietario por medio del teléfono): Nombre de la persona o Compañía: _____________________________________________________ Dirección Postal: ____________________________________________________________________ Numero de Teléfono de la casa: _________________________Celular:________________________ PETICIÓN #2 _________ Renta _____________ ____________ Depósito de Seguridad Servicios Básicos ______________ Otros, especifique ____________________ Cantidad: _____________________ Fecha en que lo requiere_______________________________________ Girar el cheque a nombre de (Favor de verificar la dirección del dueño/propietario por medio del teléfono): Nombre de la persona o Compañía: _____________________________________________________ Dirección Postal: ___________________________________________________________________ Numero de Teléfono.: _________________________ Celular: _______________________________ Cantidad requerida ________________ (Añada hojas adicionales para emitir cheques adicionales.) Página 1 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 APLICACIÓN PARA FONDOS $500.00 Ó MENOS $501 Ó MÁS Conferencia ___________________________________ Renta Depósito de Seguridad Servicios Básicos Otros, especifique ________ Fecha_________ Información de los que servimos Nombre: ______________________________________Fecha de Nacimiento: __________________ Dirección, Depto., Cd.: _______________________________________________ CP: ___________ Empleo/Nombre/Dirrección:____________________________________________________________ Teléfono del Empleo / Supervisor: ______________________________________________________ Posición en el Empleo:________________________________________________________________ Teléfono (casa) ___________________________ Teléfono del Trabajo _______________________ Otros Números deTeléfonos___________________________________________________________ ¿Contactó el amigo/a alguna iglesia para pedir ayuda? Si___ No___ Resultado: _______________ ___________________________________________________________________________ Personas viviendo en el hogar: Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación ________________ Escuela o Empleador________________________________________________________________ Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación _________________ Escuela o Empleador ________________________________________________________________ Nombre _____________________________Edad _______Sexo_______ Relación _______________ Escuela o Empleador________________________________________________________________ Nombre _____________________________Edad _____Sexo ______ Relación _________________ Escuela o Empleador_________________________________________________________________ ¿Se mudará alguien más con usted? ___________________________________________________ 1er Miembro de la Conferencia que hizo la visita al hogar_____________________________________ 2do Miembro de la Conferencia que hizo la visita al hogar_____________________________________ Aprobado por el Presidente/a de la Conferencia _______________________Fecha_________ Envíe las formas por correo convencional, correo electrónico o por fax a su presidente de Distrito Página 2 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 *Continúa de la página anterior—para ser completado con todas las solicitudes de ayuda. RAZÓN POR LA QUE PIDEN ASISTENCIA: (Debe cumplir con los requisitos) Marque la casilla apropiada Pérdida de Empleo Lesión relacionada con el Trabajo Enfermedad en la Familia Muerte en la Familia Reducción en las horas de Trabajo Depósitos de Alquiler/Gastos de Mudanza Traslado/Mudanza a otra Residencia Interrupción de Servicios Básicos OTRO___________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Fecha_______________________________ Por favor explique en detalle la razón por la cual requiere los fondos y como pagará el amigo el próximo mes de renta. Incluya los documentos necesarios para respaldar esta petición: (Lista de verificación) Copia de la Identificación, oficial o de Escuela (Cedula Consular es aceptable) Talón de cheque (el más reciente) Carta de compensación de trabajadores para beneficios de incapacidad Aviso de desalojo Recibo de servicios básicos (el más reciente) Copia del contrato de renta (arrendamiento) Recibos de pago de renta Otros cuando sea aplicable Si algún documento importante para verificar la situación no está disponible, explique la razón: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Brevemente y con detalles explique la situación del amigo. ¿Cómo ayudará la solicitud de asistencia? y ¿como el amigo/familia mejorará su situación en los próximos meses?: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Es posible que necesitemos contactar al propietario/dueño para verificar la información. Por favor confirme con sus iniciales: ______ (familia/amigo debe escribir iniciales con su puño y letra) TODAS LAS PÁGINAS DEBEN SER COMPLETADAS. POR FAVOR NO DEJE NADA EN BLANCO. Añada hojas adicionales si es necesario. Página 3 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 ASISTENCIA DE VIVIENDA $500 ó MENOS ó $501 ó MÁS INGRESOS Y GASTOS POR FAVOR LLENE ESTA FORMA Y SOMETALA CON LA APPLICACIÓN DE FONDOS (Todas las formas presentadas son confidenciales) INGRESOS MENSUALES ACTUALES: PROMEDIO DE GASTOS MENSUALES: SALARIO DEL AMIGO: __________________ RENTA: _________________________ SALARIO DE ESPOSA/O: ________________ COMIDA: ________________________ SALARIO DE HIJO/A: ____________________ TELEFONO: _____________________ SOSTÉN DE NIÑOS: _____________________ CABLE/INTERNET: _______________ Cal-WORKS: _________________________ ELECTRICIDAD: __________________ SSI: ________________________________ GAS: ___________________________ (NO ESCRIBA EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL) SS: __________________________________ AGUA: __________________________ (Por favor, definir) INGRESOS EXTRAS: ___________________ TRANSPORTACIÓN: ______________ (Por favor, definir) OTROS: _____________________________ (Por favor, definir) OTROS: _____________________________ (Por favor, definir) OTROS: _____________________________ (Por favor, defina) OTROS: _____________________________ SEGURO DE AUTO: _______________ GASOLINA: ______________________ NIÑERA: ________________________ NECESIDADES ESPECIALES: ______ SOSTEN DE NIÑOS: ______________ AHORROS: ___________________________ TARJETAS DE CREDITO: __________ TOTAL: _______________________________ AUTOMOBIL: ____________________ OTROS: ________________________ ¿RECIBE ESTAMPILLAS DE COMIDA? Si / No CANTIDAD: _______ TOTAL: ________________________ NO AGREGAR AL TOTAL DE ARRIBA. Página 4 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL PROGRAMA DE ASISTENCIA DE RENTA/VIVIENDA DATOS ADICIONALES PARA EL FORMULARIO DE PETICIÓN DE $501.00 Ó MÁS ENVIE LOS FORMULARIOS A SU PRESIDENTE DE DISTRITO POR FAVOR COMPLETE TODO EL FORMULARIO- NO DEJE NADA EN BLANCOESTO RETRAZARÁ EL PROCESAMIENTO Familiares Pregunte a la familia/amigo que le describa como es su relación con sus familiares, ¿Le pueden ayudar de alguna forma? Anote los detalles o explicación aquí: Necesidades Especiales ¿Tiene el amigo o alguien en la familia alguna condición física que requiera arreglos / acceso para discapacitados? Si No Si es SÍ, explique: ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Historial de Vivienda Por favor, explique cuánto tiempo la familia /individuo en necesidad ha estado en la unidad de vivienda actual. ¿Han tenido problemas anteriormente para hacer sus pagos mensuales a tiempo? ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dirección previa: ____________________________________________________________ Cuanto tiempo estuvo ahí: _______________ Razón por mudarse/moverse: ____________ ¿Existe un historial de inestabilidad de esta familia / individuo en su hogar? ___________________________________________________________________________ ¿Hay necesidad de referir a la familia a otros recursos que puedan ayudarle a mantener su hogar más estable? ¿Por qué? __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ¿Establecieron algunas metas entre usted y la familia/individuo que le ayuden a avanzar hacia la auto-suficiencia? (ir a la escuela, asesoramiento, entrenamiento especial, etc.) Si / No Si es sí, por favor describa: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Página 5 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 ACUERDO MUTUO DE COOPERACIÓN YO ESTOY DE ACUERDO Y ACEPTO COOPERAR CON los Vicentinos quienes conducirán visitas de seguimiento un mes, tres meses y seis meses después de la fecha en que los fondos fueron recibidos. Yo también estoy de acuerdo en buscar ayuda de consejería financiera si en cualquier momento durante los seis meses mi situación financiera no se mantiene estable. Estoy de acuerdo que toda la información mencionada es verdadera y doy mi consentimiento a los miembros de La Sociedad de San Vicente de Paul, a que investiguen la información proporcionada para verificar su exactitud. Firma del jefe/a de familia: __________________________________Fecha: _____________ Firma de esposa/a/compañero/a u otro adulto del hogar: _______________________________________________Fecha:___________ FECHAS DE SEGUIMIENTOS: Iniciales del Vicentino/a SEGUIMIENTO DEL PRIMER MES SE VENCE EN: ___________________ ___________ SEGUIMIENTO DEL TERCER MES SE VENCE EN: ___________________ ___________ SEGUIMIENTO DEL SEXTO MES SE VENCE EN: ___________________ ___________ POR FAVOR ENVÍE POR CORREO CONVENCIONAL, CORREO ELECTRONICO O POR FAX LOS FORMULARIOS DE SEGUIMIENTO EN LA SEMANA EN QUE SE HAN PROGRAMADO LOS SEGUIMIENTOS. ENVÍELOS AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS VICENTINOS. Página 6 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013 SOCIEDAD DE SAN VICENTE DE PAUL ASISTENCIA DE RENTA/VIVIENDA- FORMULARIO DE SEGUIMIENTO - $501 ó MÁS Primer mes Tercer mes Sexto mes (FAVOR DE ENVIARLA AL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS VICENTINOS) VINCENTINOS QUE HICIERON LA VISITA: Conferencia_________________________________________________Fecha________/________/_____________ er 1 Vicentino ______________________________________Télefono:_______________________________________ 2 do Vicentino ______________________________________Télefono:______________________________________ INFORMACIÓN DE LA FAMILIA QUE SE AYUDÓ: Nombre: _______________________________________________________________________________________ Apellido Primer Inicial (segundo nombre) Nombre del Esposo/a: ____________________________________________________________________________ Apellido Primer Inicial (segundo nombre) Dirección Actual: ________________________________________________________________________________ Preguntas de Seguimiento: ¿Se ha mudado la familia desde que se le brindo la ayuda? Si No Si es Sí, explique la razón por el cambio (de fechas y detalles):_____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ¿Han cambiado de empleo o los ingresos del empleo? Si No Por favor describa brevemente su situación financiera en el presente: ________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Liste algunas de las metas que se establecieron cuando se le brindo la ayuda: _________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Es necesario referir a la familia a: Consejería Financiera Ayuda Legal Asistencia Medica Explique brevemente como los fondos le han ayudado a la familia hasta el momento ____________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: Iniciales del Coordinador _________ Seguimiento Necesario: _____________________________________ Por favor envíe los FORMULARIOS DE SEGUIMIENTO por correo convencional, correo electrónico ó fax, al Departamento de Servicios Vicentinos, después de que se venza cada uno de ellos (primer, tercer y sexto, tal como se indica arriba). * Email: [email protected] * Fax: 323)225-4997 * Dirección Postal: SVDPLA, Vincentian Services Department 210 N. Avenue 21, Los Angeles, CA 90031. * Por favor llame a su Coordinador de Distrito para confirmar si recibimos su formulario.** Página 7 de 7 Revisada: 1 de mayo del 2013