Solicitud de Beca Confidencial

Reference NO._________
Solicitud de Beca
Confidencial
El programa de becas de Naperville Park District está solamente disponible para
residentes de Naperville Park District. Límite de 1 programa por cada persona en el
registro por la guía de programas, hasta un máximo de exención de cuota de $
100.00. Los programas elegibles incluyen la mayoría de los programas en la guía de
programas y las membrecías a Centennial Beach. Los solicitantes aprobados pueden
utilizar los fondos de la beca para membrecías de gimnasio individual o de grupo al
Fort Hill Activity Center y pagar una tasa de descuento. Membrecías no son
reembolsables. Los honorarios no serán eliminados de alquiler de todo tipo y de
actividades que tienen una tarifa diaria.
INSTRUCCIONES:
Por favor, devuelva la solicitud y la documentación a:
Naperville Park District, 320 W. Jackson, Naperville, IL 60540
Attn: Community Relations (Permita 2 semanas para el procesamiento y se le
notificará por correo)
Por favor de imprimir:
El nombre del solicitante: ________________________________________________
Dirección de casa: ______________________________________________________
Naperville, Illinois, código postal_________ Correo electrónico: __________________
Numero de teléfono de casa: ______________________________
Numero de celular o de trabajo: ____________________________
Por favor de enumerar cónyuge o pareja y todos los dependientes a
continuación:
La prueba de dependientes debe ser presentado a través de la presentación de
una de las siguientes:
Formulario 1040 de sus impuestos de años anteriores
SNAP con lista de dependientes
AllKids programa de Healthcare con lista de dependientes
2016 NPD
Nombre y apellido de los
dependiente(s)
Grado
Escolar
Fecha de
Nacimiento
Relación con el solicitante
(Continuar en la parte posterior de esta página.)
Los solicitantes deben presentar la documentación a Naperville Park District de
los siguientes:
Prueba de Naperville Residencia:
Licencia de manejo corriente, o agua Naperville, o Copia del alquiler.
La participación en uno de los siguientes programas en el momento de la
solicitud:
SNAP, o el programa de almuerzo escolar gratuito.
(O)
Si usted no participa en el programa de almuerzo escolar gratuito o SNAP, por
favor complete el siguiente cuadro.
Ingreso bruto de su hogar (antes de deducciones) Usted debe decirnos cuánto y con qué frecuencia.
Nombre
(los miembros de su hogar
y sus ingresos)
2016 NPD
Las ganancias en el trabajo
(Antes de
deducciones)
cantidad
frecuencia
Asistencia de beneficios
socials, desempleo, pension
alimenticia
cantidad
frecuencia
pensión, jubilacion
Compensación de
trabajadores
seguridad social
y todos los demás ingresos
cantidad
frecuencia
cantidad
frecuencia
Certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta y que ha sido informado de todos los ingresos.
Entiendo que los funcionarios del Park District pueden verificar esta información y que la falsificación de la información
dará lugar a la denegación de una beca.
Firma del solicitante_________________________________ Fecha________
2016 NPD