UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Transcripción

Cátedra de Odontopediatría
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA
PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI
PROYECTO DE ENSEÑANZA
“NUEVA ALTERNATIVA METODOLÓGICA DIGITAL EN LA ENSEÑANZA DE LA
ODONTOPEDIATRÍA”
Facultad de Odontología UDELAR - LLAMADO 2008
Aprobado en Resol. Nº 14, sesión del Consejo 17.04.08
Comisión Sectorial de Enseñanza UDELAR - LLAMADO 2008
Proyectos Institucionales de Mejora de la Enseñanza de Grado
en la Línea "Elaboración de Material Didáctico"
Aprobado en Resol. Nº 35, sesión del CDC 23.12.08
Equipo de trabajo
Natalia Silva (Cátedra Odontopediatría)
Gustavo Cabrera (Cátedra Odontopediatría)
Mariela García (Cátedra de Odontopediatría)
Andrés Ramos (Unidad de Informática)
Coordinadores:
María del Carmen López Jordi
Graciela González Camaño
Facultad de Odontología - UDELAR
1
UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE ODONTOPEDIATRÍA
PROF. DRA. MARÍA DEL CARMEN LÓPEZ JORDI
LESIONES TRAUMATICAS DENTO-MAXILO-FACIALES
(PARTE I) GENERALIDADES
AUTOR
DRA. VIRGINIA GUGELMEIER
2
LESIONES TRAUMATICAS
DENTO-MAXILO-FACIALES
(PARTE I) GENERALIDADES
SUMARIO
I-
INTRODUCCIÓN
II - EPIDEMIOLOGÍA
III - ETIOLOGÍA
IV - CLASIFICACIÓN
IV. 1 Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
IV. 2 Lesiones de los tejidos periodontales
IV. 3 Lesiones del hueso de sostén
IV. 4 Lesiones de la encía o de la mucosa bucal
V - ESTUDIO SEMIOLÓGICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
- Historia Clínica
VI - PREVENCIÓN
- Protectores bucales
I-
INTRODUCCIÓN
Estudios epidemiológicos realizados por Andreasen Jens Ove y Ravn JJ (1972) informaban que cerca de un 30%
de niños menores de 6 años habían sufrido un traumatismo en la dentición temporaria en algún momento de su
vida, por lo tanto se entiende la alta frecuencia con que el odontopediatra u odontólogo general se enfrenta a
consultas de urgencia por lesiones traumáticas en el niño pequeño, en el escolar y también en el adolescente.
Asimismo, es importante considerar que del buen o mal manejo de la situación generada en la consulta por un
traumatismo máxilo-facial, puede depender la fobia o actitud positiva hacia la odontología y aún la salud bucal
futura de ese niño, ya que lamentablemente esta consulta representa muchas veces el primer contacto del niño
con el profesional y ocurre en un alto porcentaje entre el año y los dos años y medio de edad del niño.
3
La consulta por traumatismos siempre debe ser
considerada de urgencia y darle prioridad para su
atención, tanto en la consulta privada como en los
servicios de salud (FIG 1).
Fig 1
Los traumatismos en niños revisten un interés
particular debido al proceso de crecimiento óseo de
los maxilares y por el desarrollo de dos sistemas
dentarios sucesivos.
La dentición temporaria permite la maduración
progresiva del sistema dentario de reemplazo,
re
pudiendo representar, durante este período, una
barrera protectora, pero en otras ocasiones puede
transformarse en un agente agresor para los gérmenes
dentarios subyacentes.
Fig 2
En ciertas circunstancias las lesiones traumáticas sufridas en los dientes temporarios pueden, por impactación
directa del diente caduco o por alteraciones a nivel apical, generar consecuencias en el desarrollo de la
dentición permanente (FIG 2).
La lesión traumática de los dientes de un niño puede tener consecuencias
consecuencias importantes a largo plazo, desde el
punto de vista biológico y también un efecto emocional que puede ser muy profundo, por lo que se impone que
el odontopediatra esté dispuesto a atender esta consulta fuera del horario, brindar tiempo para la asistencia
asist
y/o
saber a quién o dónde derivar oportunamente. De la buena resolución de la consulta de urgencia va a depender
en gran medida el buen pronóstico de la lesión.
El niño llega a la consulta generalmente acompañado
por sus padres, a veces hermanos, abuelos o quienes
estén en el momento del traumatismo. Concurre
asustado, dolorido, nervioso por el traumatismo en sí
y por la ansiedad que le induce su medio ambiente
social (FIG 3). Sus padres están preocupados, a veces
sintiendo culpa de no haber cuidado
cuid
adecuadamente al
niño y ansiosos por saber qué le sucedió a su hijo y
cuáles serán las repercusiones de futuro.
Fig 3
Frente a esta situación el odontólogo debe, por sobre todas las cosas, transmitir tranquilidad a ese medio
ambiente alterado, considerando ciertas pautas para el logro de ese cometido:
1) dirigir siempre la atención al niño manifestando el sentimiento de que él es lo más importante
2) demostrar tranquilidad y habilidad en el manejo de la situación
3) conocer las técnicas para tratar lesiones
lesiones traumáticas y decidir por la opción más pertinente
4) derivar oportunamente si lo considera conveniente
4
I I - EPIDEMIOLOGIA
Según Andreassen JO, uno de cada diez individuos ha sufrido lesiones traumáticas durante su niñez y/o
adolescencia. Flores MT (2002) expresa que la prevalencia de lesiones traumáticas en dientes primarios oscila
del 11 al 30%. En niños de edad preescolar los traumatismos orales son los segundos accidentes físicos más
comunes con la siguiente distribución: los más frecuentes son los traumatismos de tejidos dentarios, seguidos de
las lesiones de tejidos extraorales y por último las lesiones del hueso alveolar. Actualmente las lesiones
ocasionadas por traumatismos máxilo-faciales son la segunda causa de atención odontopediátrica luego de la
caries dental. La prevalencia citada en la bibliografía de lesiones traumáticas para la dentición permanente varía
del 2.6% al 50%.
En general la mayoría de los autores coinciden que
tanto en la dentición decidua como en la permanente
el género masculino presenta mayor prevalencia que
el femenino relacionado a actividades más vigorosas y
deportes más violentos (FIG.4).
Fig 4
Sin embargo, Burden DJ (1995), observa un aumento
de la participación de las niñas en deportes y otras
actividades que conduce a una mayor predisposición
de ellas al trauma dental en la actualidad (Fig.5).
García-Ballesta (2003) acuerda que esta supremacía
del género masculino se da en la dentición
permanente pero que en la dentición temporaria la
prevalencia entre los sexos es similar.
Fig 5
Sin embargo, Burden DJ (1995), observa un aumento de la participación de las niñas en deportes y otras
actividades que conduce a una mayor predisposición de ellas al trauma dental en la actualidad (Fig.5).
García-Ballesta (2003) acuerda que esta supremacía del género masculino se da en la dentición permanente pero
que en la dentición temporaria la prevalencia entre los sexos es similar.
En la dentición temporaria, los dientes más comúnmente afectados por lesiones traumáticas son los incisivos
superiores. Gondim y Moreira (2005) en un estudio sobre dientes intruídos observaron que el 91% eran incisivos
centrales superiores y un 9 % eran incisivos laterales superiores. Según Andreasen JO y Andreasen FM. (1994)
en dentición temporal la luxación (39.6%) y la infracción de esmalte (82.4%) son las lesiones más comunes.
Todos los autores coinciden que en dentición permanente el incisivo central superior es el diente más afectado y
las fracturas coronales son las lesiones más prevalentes.
5
Con fines didácticos se resume en el siguiente cuadro la distribución de las lesiones traumáticas:
A) Localización: Los dientes más frecuentemente afectados tanto para la dentición temporaria como para
la permanente son los incisivos centrales superiores, le siguen los laterales superiores y los incisivos
inferiores.
B) Tipo: Los traumatismos más prevalentes en la dentición permanente son las fracturas coronarias,
mientras que en la temporaria las lesiones periodontales se presentan con mayor frecuencia. La alta
prevalencia de las lesiones traumáticas periodontales en la dentición temporaria se debe a una mayor
resiliencia (elasticidad) del hueso alveolar, a la laxitud del ligamento periodontal y al corto período en
que la raíz del diente caduco está totalmente formada.
C) Género: Los varones sufren dos veces más lesiones en la dentición permanente que las niñas, factor que
está en relación con la participación más activa en juegos y deportes más violentos. Esta
preponderancia no es tan marcada en la dentición temporaria.
D) Edad: El pico de mayor frecuencia se da entre los 2 y 4 años de edad para la dentición temporaria y 8 y
10 años de edad para la permanente.
III - ETIOLOGÍA
Un elemento de gran importancia a identificar por el profesional de la salud es si el traumatismo se debe a: una
lesión involuntaria o accidental o reconoce una causa intencional (no accidental). El maltrato infantil es definido
(Organización Mundial de la Salud, 1999) como toda forma de maltrato físico o emocional, o ambos, abuso
sexual, abandono o trato negligente, del que resulte un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el
desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. Pueden
distinguirse los siguientes tipos de maltrato: a) maltrato físico, b) maltrato emocional y c) abuso sexual.
Como maltrato físico se entiende a las injurias no accidentales, abuso físico o trauma corporal generalmente
provocado a un niño por sus padres o cuidadores. El 50% de niños que sufren abuso físico presentan lesiones en
cara y cuello y el 5% de ellas son lesiones intra o peribucales. Se pueden observar lesiones cutáneo-mucosas:
equimosis y hematomas de distintas formas y en distintos estados evolutivos, alopecia, heridas de labio, lengua,
mucosa bucal, paladar duro y blando, frenillo, quemaduras y mordeduras. Asimismo, se pueden presentar con
dientes desplazados, fracturados o avulsionados (extraídos), y/o lesiones oculares como ser el hematoma
periorbital. Las lesiones bucales que sugieren la presencia de abuso sexual pueden ser: lesiones palatinas,
gonorrea faríngea e infección por HPV. El abuso o negligencia puede presentarse en la consulta de diferentes
maneras: por declaración del padre, del niño o de otra persona, a través de signos y síntomas que pueden sugerir
abuso físico o negligencia, por la conducta del niño u observando alguna alteración en la interacción entre el
niño y el padre. Entonces, la historia, las circunstancias en que se produjo el traumatismo y el comportamiento
del niño y sus padres y/o acompañantes en el momento de la consulta son importantes en la identificación de la
verdadera etiología por lo que médicos, odontólogos y enfermeros deben tener presente lo relevante de sus
acciones dirigidas a su dilucidamiento.
Existen varios factores etiológicos de los traumatismos dentarios aaccidentales en niños y adolescentes.
Pueden distinguisre:
a) factores etiológicos determinantes (suceden debido a la actividad habitual del niño)
b) factores etiológicos predisponentes (características anátomo-funcionales, neuromusculares, período de
crecimiento y desarrollo, etc.).
6
La mayoría de los autores describe como más frecuentes: las caídas, accidentes
accidentes de coche y de bicicleta y las
actividades deportivas.
Factores etiológicos determinantes
En dentición temporaria suele ocurrir un mayor número de accidentes en los primeros tres años de vida, y es en
esta etapa de la infancia cuando se producen las caídas debido a que durante este periodo, el niño pasa de un
estado de dependencia total de movimientos a una relativa situación de independencia, pues aprende a
agacharse, gatear, pararse y caminar sufriendo caídas repetidas veces aceptándose que entre los
lo 18 y los 30
meses, aumenta al doble el riesgo de traumatismos dentarios.
Durante la edad escolar, con un máximo a los nueve años se reconoce al grupo de mayor riesgo a sufrir
lesiones dentarias relacionadas con los deportes. Las lesiones traumáticas son
so muy frecuentes
relacionadas a las actividades deportivas. La prevalencia de los traumatismos dentales en relación a
actividades deportivas se eleva a un 45%, hay estudios que reflejan la severidad de este problema y
describen que cada año, del 1.5% al 3,5%
,5% de los niños que participan en deportes de contacto suelen
sufrir traumatismos.
Factores etiológicos predisponentes
Como ejemplos se citan diversas situaciones como: la incompetencia labial, incisivos en vestíbulo versión,
alteraciones en el alineamiento
ento dentario (FIGS
(
6 y 7), etapa de “patito feo” (FIGS 8 y 9) determinan mayor
riesgo de sufrir un traumatismo.
Fig 6
Fig 7
Fig 8
Fig 9
También se consideran factores predisponentes: niños o adolescentes con dificultades para caminar, pararse,
hiperactivos, con episodios convulsivos a repetición (epilepsia) y alteraciones dentarias de estructura
(hipoplasia, amelogénesis o dentinogénesis imperfecta),
imperfecta), erosiones, perimolisis del esmalte (bulimia).
Una característica fundamental del niño que merece ser profundizada es la de ser un individuo en constante
cambio, crecer le significa “ir ocupando un espacio cada vez mayor”, familiarizarse con ese
e espacio y las
posibilidades que este le ofrece.
7
El niño a partir del año de edad y hasta aproximadamente los treinta meses (2 años y medio) pasa por la
denominada etapa ambulatoria con una serie de características que lo tornan más vulnerable a los accidentes
(FIGS 10 y 11):
Fig 10
Fig 11
•
el niño comienza a caminar, primero con gran inseguridad, levantando los brazos para conservar el
equilibrio, dejando atrás una etapa de total dependencia en cuanto a trasladarse.
•
comienza a desarrollar autonomía psíquica, a hacer cosas por sí mismo, desobedece órdenes y
desatiende pedidos.
al desplazarse incursiona en diferentes ambientes, desconociendo los peligros que pueden rodear a
dichos actos.
•
Los accidentes (traumatismos) en la etapa antes mencionada son la resultante de:
• la incapacidad del niño de captar adecuadamente el espacio y la realidad concreta que lo rodea “sujeto
en riesgo”
• la ausencia de la adecuada supervisión de los adultos
• la existencia de un ambiente físico que les puede resultar “hostil”
SUJETO
EN RIESGO
MEDIO
AMBIENTE
FISICO
MEDIO
AMBIENTE
SOCIAL
AGENTE
NATURALEZA
DEL ACCIDENTE
Niño desde
1 año a
2 y medio.
Living
Comedor
Dormitorio
Inadecuada
supervisión de los
adultos
Piso
Mesa
Cama
Lesión
traumática
dentaria
Los accidentes domésticos son los más frecuentes en esta etapa, le siguen los accidentes automovilísticos.
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IV - CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
DENTO-MÁXILO-FACIALES
La clasificación de las lesiones traumáticas según Andreasen JO para la dentición temporaria y permanente, se
basa en consideraciones anátomo-terapéuticas (Esquemas 1, 2, 3 y 4) y es el resultado de una modificación de la
propuesta por la OMS en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y
Estomatología en 1978.
IV.1 - LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS Y DE LA PULPA
A. Fractura incompleta de esmalte (infracción). Fisura de esmalte sin pérdida de sustancia dentaria
(FIGS.12 y 13).
B. Fractura no complicada de corona. Afecta esmalte solamente, sin exposición pulpar (FIG 14).
C. Fractura no complicada de corona. Afecta esmalte y dentina, sin exposición pulpar (FIG 15).
D. Fractura complicada de corona. Afecta esmalte, dentina y pulpa (FIG. 16).
E. Fractura no complicada de corona y raíz. Afecta esmalte, dentina y cemento (FIG. 17).
F. Fractura complicada de corona y raíz. Afecta esmalte, dentina, cemento y expone la pulpa (FIGS. 18
y 19).
G. Fractura de raíz. Afecta dentina, cemento y pulpa. Por su localización se distinguen: del tercio
gingival, medio o apical. Según la dirección de la línea de fractura en: horizontales, verticales u
oblicuas (FIG. 20).
Esquema 1 - Lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa
9
FIG12 - Infracción
FIG 13 - Infracción
FIG 14 Fractura no complicada de corona (esmalte)
FIG 15 - Fractura no complicada de corona (esmalte y dentina)
FIG 16- Fractura complicada de corona
FIG 17 - Fractura no complicada de corona y raíz
FIG 18 - Fractura complicada de corona y raíz
FIG 19 - Fractura complicada de corona y raíz
10
FIG 20 - Fractura de raíz
FIG 21 - Fractura de raíz
IV.2 - LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES
A. Concusión. Lesión
esión de las estructuras de sostén del diente sin movilidad anormal ni desplazamiento
dentario pero con injuria periodontal (FIG 22).
B. Subluxación. Lesión
esión de las estructuras de sostén del diente con movilidad anormal pero sin
desplazamiento del diente. Se observa hemorragia gingival y edema a nivel del ligamento (FIG 23).
C.
Luxación intrusiva. Desplazamiento
esplazamiento axial del diente hacia el interior del alvéolo. Presenta fracturas
conminutas de la cortical alveolar (FIG 24).
D.
Luxación extrusiva. Desplazamiento
esplazamiento axial del diente hacia el exterior del hueso alveolar (FIG 25).
E y F. Luxación lateral. Puede presentar un desplazamiento mesio-distal
distal del diente o hacia vestibular o
palatino (FIG 26).
G.
Exarticulación. Avulsión completa del órgano dentario (FIG 27).
Esquema 2 - Lesiones de los tejidos periodontales
11
Fig 22 - Concusión
Fig 23 - Subluxación
Fig 24 - Luxación intrusiva
Fig 25 - Luxación extrusiva
Fig 26 - Luxación lateral
Fig 27 - Exarticulación
IV.3 - LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN.
A. Fractura conminuta de la cavidad alveolar (FIG 28).
B. Fractura de la pared alveolar vestibular o lingual (FIG. 29).
C. Fractura del proceso alveolar con o sin implicación del alvéolo (FIG. 30).
D. Fractura de la mandíbula o del maxilar superior con o sin implicación del alvéolo (FIG 31).
12
Esquema 3 - Lesiones del hueso de sostén
Fig 28 - Conminución apical
Fig 29 - Fractura de la pared alveolar
Fig 30 - Fractura del proceso alveolar
Fig 31 - Fractura del maxilar inf.
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IV.4 - LESIONES DE LA ENCÍA O DE LA MUCOSA ORAL
A. Laceración de la encía o de la mucosa oral. Herida superficial o profunda producida por un objeto
agudo.
B. Contusión de la encía o de la mucosa bucal. Golpe por un objeto romo que causa hemorragia
submucosa.
C. Abrasión de la encía o de la mucosa bucal. Herida superficial producida por raspadura o desgarro de
la mucosa que deja una superficie áspera y sangrante.
Esquema 4 - Lesiones de la encía o la mucosa bucal
V - ESTUDIO SEMIOLÓGICO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO
Como se ha mencionado anteriormente es muy importante la indagación sobre las circunstancias en que se
produjo el traumatismo y el comportamiento del niño y sus padres y/o acompañantes en el momento de la
consulta a fin de la identificación de la verdadera etiología descartando el maltrato infantil.
Por otro lado, la íntima proximidad entre ambas denticiones, temporaria y permanente joven, conlleva que un
trauma en la dentición temporaria constituya un riesgo para la dentición permanente en desarrollo pudiéndose
establecer en forma inmediata, debido al impacto del propio traumatismo, o en forma mediata como ser una
complicación infecciosa.
Por lo tanto, la estrategia de tratamiento ante la consulta por una lesión traumática en un niño es en primer lugar
velar por la salud del niño, biológica y emocional, luego por la integridad de la dentición permanente en
desarrollo seleccionando la mejor opción para la resolución del traumatismo del o los dientes temporarios
lesionados.
14
Se debe tener presente la posibilidad real que en el momento del traumatismo se afecte también el órgano
dentario permanente sucedáneo en desarrollo aunque esta situación puede no poder certificarse aún ni en el
examen radiográfico (hipoplasia, dislaceraciones, detención del crecimiento etc.). Por lo tanto se debe advertir
claramente a los padres u acompañantes de esta posibilidad, establecer un régimen de controles periódicos hasta
que el diente permanente complete su erupción en tiempo y forma y registrar en la historia del paciente que se
brindó la mencionada información al niño y acompañantes.
HISTORIA CLINICA
En toda consulta traumatológica, es preciso realizar la historia clínica correspondiente y acompañarla del
consentimiento informado. Recordar que debe incluir los tratamientos propuestos (opciones), comentarios
relevantes del paciente o acompañante acerca de ellos y los tratamientos que fueron propuestos y que no
resultaron aceptados.
La anamnesis dirigida se orienta a la localización del dolor y, sobre todo, a la existencia de un problema
subjetivo para la oclusión. Es necesario determinar la fecha, el tipo, la orientación y la energía del traumatismo.
En el examen extraoral deben buscarse heridas, hematomas o signos de contusión, asimetrías, dolor a la
palpación, impotencia funcional así como problemas sensitivo-motores.
En términos generales el examen bucal puede revelar problemas de oclusión dentaria, falsa movilidad o
crepitación en el foco de fractura, hematoma mucoso o gingival. Debe apreciarse la apertura bucal y los
movimientos mandibulares. El signo esencial de una fractura mandibular es la alteración de la oclusión dentaria.
La radiografía panorámica es el examen radiográfico fundamental para toda sospecha de fractura. La tomografía
computada no tiene indicación en la urgencia, excepto si se la requiere para otras fracturas del macizo
craneofacial.
A continuación se presenta una guía para recoger los datos relevantes para establecer el diagnóstico, pronóstico
y plan de tratamiento:
1.
Anamnesis. Nombre, edad, sexo, dirección, teléfono, centro de asistencia, etc.
2.
Estado de salud general. Indagar sobre algunas alteraciones de orden general (antecedentes médicos)
que puedan condicionar el tratamiento. Se debe interrogar sobre cardiopatías, alteraciones
hematológicas, alergias, padecimientos convulsivos, fármacos, situación profiláctica contra el tétanos.
3.
Historia del trauma: cuándo? cómo? y dónde?
- ¿Cuándo? La respuesta implica el factor tiempo, que puede influir sobre la elección del
tratamiento (en dentición temporaria puede tornarse crítico en el caso de dientes desplazados) y en
el pronóstico.
- ¿Dónde? Informa del lugar y su relación con la posible contaminación de las heridas.
- ¿Cómo? La naturaleza del golpe puede dar ciertas claves sobre el tipo de lesión a esperar; indica la
ubicación de posibles zonas lesionadas (por ejemplo, si el niño recibió un golpe lateral en el
mentón puede haber lesión en el cóndilo del lado opuesto) y da información relevante sobre la
gravedad. Es útil además para llegar al diagnóstico de maltrato infantil si lo relatado no coincide
con los hallazgos clínicos.
15
4.
Repercusión general. Se debe precisar si el traumatismo provocó amnesia, cefalea, vómitos,
dificultades en el enfoque ocular, etc. Ante alguno de estos síntomas se debe sospechar afectación
neurológica y derivar al paciente a un centro hospitalario para que reciba atención médica (las lesiones
dentarias pasan a considerarse no prioritarias).
5.
Historia del dolor. El niño pequeño es difícil que pueda transmitir exactamente lo que siente pero sí si
tuvo o tiene molestias y cómo han ido evolucionando:
- dolor continuo > lesión de tipo periodontal
- dolor a los cambios térmicos, dulces, ácidos > exposición dentinaria o pulpar
- dolor a la palpación > posible desplazamiento dentario
- dolor a la masticación > orienta sobre lesión periodontal o desviación del
diente del plano oclusal.
6.
Historia de traumatismo previo. Pacientes que sufren caídas a repetición (epilépticos, hiperactivos,
muy inquietos) podrían generar un terreno que quizás pueda presentar menores posibilidades de
recuperación que otro que se traumatiza por primera vez determinando un pronóstico menos favorable.
7.
Tratamiento recibido. No siempre somos los primeros que recibimos al paciente, pudo haber acudido
previamente a otro profesional y es importante saber quién y dónde lo asistió y también qué tratamiento
recibió.
EXAMEN CLÍNICO:
En casos de lesiones graves asociadas se deberá realizar una exploración general en busca de probables signos
de shock (palidez, frialdad de piel, sudoración fría, pulso irregular), síntomas de conmoción cerebral o fractura
de maxilar.
1.
Exploración extraoral (FIGS. 32 y 33)
Permite evaluar las heridas de la cara. Una de las primeras tareas en el manejo del accidente traumático es
limpiar la zona y controlar la hemorragia para poder ver con claridad y eliminar algo la ansiedad y aspecto
espectacular de la situación. La ubicación de las heridas cutáneas puede proporcionar datos de interés. Una
herida bajo el mentón puede hacer sospechar lesiones de premolares y molares. La palpación de los huesos
nasales y de la cara puede poner en evidencia una fractura.
Fig 32
Fig 33
16
Cuando el paciente ha sufrido una fractura coronaria, los fragmentos dentarios pueden haber penetrado en el
labio y quedar retenidos en él, el labio aparece tumefacto por lo que debe examinarse tanto clínica como
radiográficamente (FIGS. 34, 35 y 36).
Fig 34
2.
Fig 35
Fig 36
Exploración intraoral
A. Mucosa oral, encía y labios. Se comienza el examen en la zona interna de labio y mucosa bucal. Las
laceraciones a nivel gingival se asocian a menudo con dientes desplazados. Un sangrado proveniente de
una encía marginal no lesionada sugiere una lesión periodontal. Los hematomas submucosos
sublinguales o vestibulares pueden indicar una fractura mandibular.
B. Dientes. Primero se deben observar las coronas dentarias, presencia y extensión de fracturas,
exposición pulpar o cambio de color, etc. Las líneas de fractura en el esmalte se diagnostican
dirigiendo un haz de luz paralelo al eje vertical del diente.
Al observar una fractura de corona el examen con sonda
exploratoria debe ser muy cuidadoso (Fig 37).
Se debe registrar si hay exposición pulpar, su situación y tamaño.
Se debe cuidar de pasar el instrumento de modo de no producir
perforaciones y cuando se constata que existen es necesario evitar
tocar la pulpa dentaria a fin de no agregar más agresiones.
También es necesario identificar si hay otro tipo de lesiones
traumáticas asociadas, como por ejemplo luxaciones.
Fig 37
En caso de traumatismos recientes está contraindicado el análisis de la reacción de los dientes a la
percusión instrumental a fin de no provocar inútilmente más dolor del existente (el mantener un niño
tranquilo durante el examen, será un factor fundamental para poder llevar a cabo el tratamiento de la
mejor forma posible). En casos de traumatismos envejecidos este dato puede ayudar a determinar el
grado de afectación pulpar.
17
C. Estudio de la oclusión. Anormalidad en la oclusión puede significar fractura del
proceso alveolar, del maxilar o del cóndilo mandibular.
D. Desplazamiento y/o movilidad anormal de los dientes o de los fragmentos alveolares. Se debe
explorar tanto los dientes desplazados (intruídos, extruídos o desplazados lateralmente) o avulsionados
como la movilidad en sentido vertical u horizontal. Se debe recordar que los órganos dentarios jóvenes,
en proceso de erupción y los dientes temporarios con reabsorción radicular fisiológica presentan cierta
movilidad fisiológica. Si la movilidad axial es importante la lesión puede haber causado la rotura del
paquete vásculo-nervioso. Cuando al evaluar la movilidad de un diente traumatizado se observa que el
adyacente se mueve al mismo tiempo esto representa un signo de fractura alveolar. Cuando se produce
una fractura radicular el diente generalmente presenta movilidad y ésta es mayor cuanto más gingival
sea la fractura. Si al palpar el proceso alveolar se encuentra un contorno irregular sugiere probablemente
una fractura ósea.
Pruebas de vitalidad. Contraindicadas en la atención de urgencia de una lesión traumática. Los
resultados de estos test son cuestionados en niños ya que estos procedimientos requieren cooperación y
una actitud relajada de parte del paciente para evitar falsos resultados. Además, las pruebas de vitalidad
no son determinantes ya que en los primeros días post injuria la pulpa dentaria puede estar en estado de
shock y no reaccionar frente a los distintos estímulos. Se debe tomar un período expectante de control y
continuar con los test pues se ha observado que pueden pasar hasta diez meses antes que la sensibilidad
de la pulpa se recupere.
Otro factor a considerar es el estadio de desarrollo del diente involucrado pues puede no obtenerse
respuesta de dientes que no han llegado al estadio nueve de Nolla, en los que generalmente el umbral de
excitabilidad está normalmente disminuido y va aumentando a medida que la maduración progresa.
Los dispositivos pueden ser: mecánicos, térmicos y eléctricos.
•
Test mecánico- En casos de fractura de corona con dentina expuesta el roce de la sonda en la
dentina puede indicar vitalidad. Se debe cuidar de no perforar la dentina en la exploración y
cuando se verifica una exposición pulpar no lesionarla. En estos casos se debe usar una torunda de
algodón estéril embebida en solución salina.
•
Test térmico- Se puede utilizar: gutapercha calentada durante 2 seg. aplicándola en la mitad
vestibular del diente; hielo: se aplica 5 a 8 seg. sobre vestibular y si se dispone puede utilizarse
cloruro de etilo.
•
Test eléctrico- Vitalómetro.
18
EXAMENES PARACLÍNICOS
1.
Estudio Radiográfico. La zona lesionada siempre debe ser estudiada por medio de radiografías, en tomas
estandarizadas, para que sirvan de referencia en controles posteriores. En el examen radiográfico se debe
observar:
A. Relación trazo de fractura – pulpa. Determina el tratamiento a efectuar.
B. Grado de desarrollo radicular. Observar el grado de calcificación de la pieza dentaria involucrada, en
espesor y longitud, así como el grado de calcificación del ápice radicular.
C. Tamaño de la cámara pulpar. Se debe comparar con el diente homólogo y el vecino no homólogo o
antagonista a los efectos de conocer y/o descartar lesiones previas que pueden haber afectado el órgano
dentino-pulpar.
D. Fractura radicular. Los órganos dentarios que sufren una fractura del tercio apical generalmente no
presentan movilidad y recién se sospecha la presencia de fractura radicular en el examen radiográfico.
Otras veces la radiografía tomada inmediata a la fractura no la revela hasta, por ejemplo, cuatro
semanas después cuando el edema separa los trazos. En los dientes temporarios puede ser dificultoso
detectar fracturas radiculares cerca del ápice por la superposición de los dientes.
E. Periodonto. En luxaciones extrusivas se observa un aumento del espacio periodontal en la zona apical
y en las luxaciones intrusivas desaparece total o parcialmente dicho espacio. También la detección de
anquilosis en el examen radiográfico revela situaciones traumáticas previas.
F. Estructura ósea. En casos de fractura de la pared del alvéolo pueden ser muy útiles las radiografías
intraorales, pero en el caso de fracturas maxilares son necesarias extraorales para complementar el
diagnóstico.
G. Lesiones periapicales. Ej.: posterior a una traumatismo envejecido y no tratado.
H. Tipo y grado de luxación. En la dentición temporaria la radiografía puede revelar la posición de los
dientes desplazados en relación con sus sucesores permanentes y la dirección de la dislocación. En la
intrusión con dislocación ápico-vestibular el diente lesionado aparece más corto que sus vecinos,
mientras que aparece alargado cuando el ápice del diente intruído se disloca hacia el espacio del
germen permanente.
I. Dientes vecinos. Observar cuidadosamente los dientes vecinos a la lesión para determinar si también
están lesionados y servirán como referencia de normalidad para futuros controles.
J. Ubicación de gérmenes de dientes permanentes. No debemos olvidar la estrecha relación entre los
dientes temporarios y permanentes.
K. Controles posteriores. Todas las radiografías deben ser cuidadosamente guardadas, con registro de
fecha, para que nos sirvan como punto de referencia para posteriores controles.
2.
Estudio Fotográfico
Es recomendable el registro fotográfico de la zona traumatizada, pues ofrece una documentación exacta de
la extensión de las lesiones y puede ser empleado posteriormente, en la planificación del tratamiento, con
fines legales, o para la investigación clínica.
Con la información obtenida del interrogatorio y de los exámenes clínicos, radiográficos y fotográficos se podrá
obtener un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
DIAGNÓSTICO. Se debe informar al niño y sus padres el resultado de la evaluación diagnóstica general y
local y dejarlo asentado en la historia del paciente.
PRONÓSTICO. Se debe comunicar al paciente y acompañantes sobre el futuro de las lesiones traumáticas
presentes y las posibles complicaciones que pueden ir apareciendo de acuerdo a la evolución propia del
traumatismo y al crecimiento y desarrollo del niño.
19
De un modo general se expresa que un diente temporario o permanente joven (que no haya terminado su
formación radicular) va a tener una respuesta pulpar más favorable al traumatismo que aquellos dientes adultos
que han culminado su apexogénesis, porque el aflujo sanguíneo y el descombro que se necesitan en la pulpa
hiperémica para resolver su proceso inflamatorio después del traumatismo va a producirse de mejor forma en un
órgano dentario con ápice ampliamente abierto. En cambio cuando el ápice está cerrado es más fácil que se
produzca un estrangulamiento de la nutrición pulpar con lo que se inicia un proceso lento pero seguro hacia la
necrosis pulpar.
Asimismo, si el traumatismo determina una lesión irreversible a nivel pulpar (necrosis) será más difícil de tratar
y llevará más tiempo en un diente con ápice abierto, mientras que en uno con ápice cerrado estará indicado un
tratamiento de endodoncia convencional.
PLAN DE TRATAMIENTO. El objetivo es la rehabilitación del paciente del modo más conservador y menos
agresivo, con mejor pronóstico y de acuerdo a la realidad social del paciente (distancia de su domicilio, acceso a
asistencia, etc.). El plan de tratamiento incluye cuidados domiciliarios, consejos sobre higiene bucal y de la zona
traumatizada, tipo de dieta. Puede también ser necesaria la administración de fármacos, otros exámenes, etc. En
general se establece un tratamiento inmediato y se agenda una nueva consulta para la realización del tratamiento
definitivo.
Es imprescindible planificar el régimen de controles clínicos y radiográficos y acordarlo con los padres. Debido
a que muchas alteraciones patológicas pueden no ser evidentes en forma inmediata al traumatismo, se aconseja
aproximadamente al mes repetir los exámenes radiográficos ya que pueden observarse por ejemplo zonas
radiolúcidas periapicales consecuencia de la necrosis pulpar y a los dos meses pueden identificarse zonas de
anquilosis. Por lo antedicho la normativa de regulación de los controles radiográficos en un paciente con un
traumatismo dentoalveolar establece la realización de radiografías al mes y a los dos meses de la primera
consulta. Si luego de este período no aparecen signos clínicos como cambio de color, fístula, movilidad, el
próximo estudio radiográfico se planificará a los seis meses.
VI - PREVENCIÓN DE LESIONES TRUMÁTICAS
ALVEÓLO-DENTARIAS
Prevenir el acontecimiento de accidentes y sus consecuentes lesiones traumáticas y predecir el riesgo de manera
precisa para cada individuo no es fácil resultando de gran importancia:
-
-
brindar información y educación para la salud a niños, padres, maestros y profesores de educación
física sobre como y por qué pueden suceder lesiones traumáticas asociadas a las actividades del niño
y adolescente, la importancia de la consulta inmediata y la oportunidad de acciones inmediatas. Por
ejemplo, cuando el traumatismo causa la pérdida un diente permanente enfatizar la importancia de
recuperarlo y cómo transportarlo para su inmediata asistencia.
promover con énfasis el uso de protectores bucales en las prácticas deportivas organizadas.
recomendar siempre el uso de cinturón de seguridad y air bags en automóviles.
tratar precozmente las disgnasias o maloclusiones predisponentes
20
PROTECTORES BUCALES
Para prevenir lesiones traumáticas cuando se practican
deportes de contacto es necesario el uso de protectores
bucales adecuados y bien ajustados (FIGS 38) siendo su
utilización en muchos países en forma obligatoria.
Fig 38
Los protectores bucales cumplen con las siguientes funciones:
a) proteger los tejidos blandos de laceraciones, principalmente los labios
b) proteger los órganos dentarios:
- en el sector anterior disipando la fuerza del golpe, redistribuyendo las fuerzas, disminuyendo
hasta en un 90% el riesgo de fracturas y luxaciones
- en el sector posterior amortiguando las fuerzas cuando se ocluye bruscamente como
consecuencia de un golpe presentando un menor riesgo de infracciones y fracturas cuspídeas.
c) proteger a los maxilares de dislocaciones y fracturas
d) brindar apoyo a espacios edéntulos durante la etapa de recambio
e) prevenir injurias neurológicas al disminuír el riesgo de concusión cerebral debido a que separa los
cóndilos de la base de cráneo, disminuyendo la fuerza que éstos puedan trasmitir a la cavidad
glenoidea.
En acuerdo con la Academy for Sport Dentistry (ASD) se establecen en 1998 las propiedades que los
protectores bucales deben poseer para ser considerados “protectores bucales debidamente ajustados”:
a)
b)
c)
d)
espesor adecuado en todas las zonas para reducir la fuerza del impacto
correcto ajuste para mantenerse fijo y que no sea desplazado cuando el impacto
permitir una correcta emisión de la voz
utilizar para su construcción materiales que cumplan los requisitos determinados por la Food and Drug
Administration (FDA)
e) vida útil aceptable
Una de las clasificaciones de los protectores bucales es la descripta por la American Society for Testing and
Materials (ASTM):
TIPO I: Prefabricados o de stock. (FIG. 39). Se venden en las casas de deportes, generalmente son muy
grandes, incómodos, sin buena adaptación, lo que motiva que no se utilicen regularmente. Brindan
protección mínima y resultan difíciles de retener.
TIPO II: Preformados o moldeados en boca. (FIG. 40) Son de un material plástico termoplástico, maleable, se
calienta y se adapta en boca. La ventaja es su bajo costo y la desventaja es que la adaptación no es
buena y no brindan una protección adecuada. Es necesario una temperatura muy alta para lograr
una buena adaptación con lo cual se pueden dañar los tejidos bucales.
21
TIPO III: Estampados. (FIG 41) Los
os más recomendados por su mejor adaptación en boca (se estampan sobre
modelos de la boca del paciente), permitir las funciones (respiración y habla), brindar sensación de
seguridad y ser de fácil adaptabilidad en la dinámica de recambio dentario. Una posible desventaja
es su costo ya que requieren de la intervención del odontólogo y de técnicas de laboratorio pero sin
embargo son los que presentan la mejor relación costo/beneficio.
Fig 39
Fig 40
Fig 41
Las láminas para la confección de protectores
estampados son de polietileno y acetato de polivinilo
(polivinilsiloxano) y se presentan en láminas
transparentes o de colores (FIG 42). Se recomiendan los
colores intensos para facilitar el control de su uso así
como la localización si se caen en una piscina o
campo de juego
Fig 42
CONFECCIÓN
La técnica de confección de un protector bucal estampado es sencilla y requiere de dos sesiones clínicas y una
de laboratorio.
Primera sesión clínica: Toma de impresión con
alginato que debe abarcar correctamente todo el fondo
de surco y reproducir con nitidez bridas y frenillos
(FIG 43).
Fig 43
22
Laboratorio:
-
Vaciado de modelo de trabajo en yeso piedra. Se debe crear en el modelo de trabajo una
perforación en la región palatina (FIG 44) y se cubre con vaselina.
-
Estampado al vacío. Se centra en la máquina de vacío (FIG 45).
-
Se coloca una lámina para estampar y se prende la resistencia que genera calor. Cuando se forma
una comba aproximadamente de 3 cm (FIG. 46).
Se apaga la fuente de calor y se enciende el
interruptor que genera el vacío, se comprime la lámina sobre el modelo de yeso conservando el
vacío
cío aproximadamente dos minutos.
-
Recorte y pulido. Cuando se enfría se recorta el excedente de las áreas periféricas y toda la
bóveda palatina. Las zonas de bridas y frenillos deben quedar aliviadas (FIG
FIG. 47).
Fig 444
Fig 455
Fig 466
Fig 477
23
Segunda sesión clínica. Se prueba el protector en boca y se realizan los ajustes necesarios (FIG 48). Se controla
la oclusión y se dan las indicaciones al paciente sobre los cuidados del protector: lavado diario con agua fría o
tibia (no utilizar agua caliente que distorsiona el material) y guardarlo en caja plástica holgada. El odontólogo
debe controlar su ajuste e integridad con el tiempo.
Fig 48
En algunos casos la técnica de confección de un protector bucal estampado debe modificarse:
-
en pacientes portadores de aparatología ortodóncica se alivian con cera de sellado las brackets y los
aditamentos de las bandas en la boca del paciente antes de la toma de impresión con alginato.
en pacientes con dentición mixta se alivian las zonas de las piezas en recambio o en erupción activa
en el modelo de trabajo antes del estampado para permitir que los dientes permanentes culminen su
proceso de erupción correctamente.
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UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Transcripción

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