análisis financiero - Planned Parenthood

análisis financiero - Planned Parenthood

Name ___________________________________
Patient # _________________________________
P.O. Box 813 Trexlertown, PA 18087 610.481.0481
ANÁLISIS FINANCIERO
A PARTIR DE (FECHA DE HOY) _______/________/
Próximo análisis:  Un mes (necesita documentación)
20______
 6 meses/ a los 18 años de edad
Puedes calificar para servicios a un descuento basado en su ingreso familiar. Le
preguntaremos sobre información financiera específica.
Nombre _________________Fecha de Nacimiento ________Edad _____ SS# _____ - _____-_______
Por favor marque las que le aplique:
Tengo menos de 18 años de edad
gobierno)
Tengo seguro médico privado
Soy mujer (los hombres no son elegibles para algunos programas del
Tengo seguro medico secundario
Tengo un plan de recetas
Tengo PA Access, Assistencia Medica de Pennsylvania ó PA Medicaid MCO
Por favor entregue su tarjeta (s) al personal de recepción
Tengo seguro privado pero no lo puedo utilizar para servicios en este centro
(no cubre la confidencialidad ni los anticonceptivos/planificación familiar)
Soy residente de Pennsylvania
Tengo conmigo prueba de ciudadanía
No estoy embarazada ni esterilizada
Soy Mujer entre la edad de 18 y 44 años.
Prefiero pagar el precio completo por los servicios brindados y no declarar mis ingresos.
Tengo conmigo prueba de ingresos
PRIMARY FEE ASSESSMENT FOR SLIDING SCALE – STAFF USE ONLY
Patient:
Hourly Rate
# of Hrs per Wk
Wkly Income (Gross)
Tips/Commission (Wkly)
________
________
________
________
Parent(s):
Hourly Rate
________
# of Hrs per Wk
________
Wkly Income (Gross) ________
Tips/Commission(Wkly) ________
Partner/Other:
Hourly Rate
_______
# of Hrs per Wk
_______
Wkly Income (Gross) _______
Tips/Commission(Wkly) _______
WEEKLY SUBTOTAL _________________
Weekly income from other sources (If reported monthly, divide by 4.3):
Alimony ________ Child Support ________ Unemployment _________Social Sec _______Interest/Dividends_______
HOUSEHOLD WEEKLY TOTAL _____________
A
0-100
B
101-125
TOTAL HOUSEHOLD SIZE _____________
Fee scale assessment is (Circle cash category):
C
D
E
126-150
151-185
186-220
Staff Signature/Title __________________________________________
F
221-249
G
Over 250
Date ________________
Name ___________________________________
1
Patient # _________________________________
MED 701a SPAN 10/2013
SELECT PLAN – STAFF USE ONLY
SelectPlan Application
Patient Income:
today
not completed today (patient informed steps to complete)
$ ____________ per hour and average number of hours per week _______
Spouse and/or Dependent Children: $ ____________ per hour and average number of hours per week _______
Patient lives with:
Patient is in college or vocational school and lives:
Dependant Children
Parent(s) Partner Roommate(s)
Other__________________
Off-Campus housing
Household size: ____________ (Number of people supported by the combined income above)
dditional income: Alimony ________ Child Support ________ Unemployment _________
Social Security ________
Tips ________
Interest/Dividends _______
If patient is applying for or enrolled in Select Plan, be sure patient is aware Select Plan only covers basic family
planning services and the patient needs to continue seeing family doctor for additional healthcare.
CERTIFICACION DEL PACIENTE
Servicios de Laboratorio: Planned Parenthood utiliza el Center for Disease Detection (CDD) para procesar los
siguientes exámenes: Papanicolaou, cultivos, pruebas de sangre y pruebas de infección de transmisión sexual (ITS).
Es importante que usted entienda su cobertura de seguro médico con respecto a servicios de laboratorios. Si su
seguro no cubre los servicios de laboratorio Planned Parenthood le mandara una factura por los servicios de
laboratorio que no fueron cubiertos por otros recursos o su seguro médico.
Pagos: Planned Parenthood requiere que pagos sean obtenidos el día de su cita. Si tiene algún tipo de dificultad
financiera por favor hable con nosotros antes de irse hoy.
Programa de Cobertura: Planned Parenthood ofrece servicios basado en una escala de pago que va de acuerdo
con programas de gobierno. Antes de que Planned Parenthood utilice la escala de pago se le cobrará a su seguro
médico privado o asistencia médica.
Certifico lo siguiente:
La información que he proporcionado es correcta y completa.
Entiendo:
* La calculación de mi análisis financiero
* Tengo derecho a recibir un recibo en cada visita
* Hasta que proporcione documentación para comprobar elegibilidad de
ciertos programas de reducción de costo, mis servicios y suministros pueden ser
limitados.
* Yo soy responsable for los costos de los servicios brindados durante mi visita si:
Me niego a solicitar Select Plan, o no completo la solicitud
No soy elegible para programas de seguro o de gobierno
Recibo servicios que no están cubiertos por los programas de seguro o de
gobierno.
Recibo una factura que indique responsabilidad financiera por servicios
brindados.
Firma del Paciente _____________________________________________ Fecha ________________
2
MED 701a SPAN 10/2013