Gestión de la información en el servicio de cuidados críticos y

Transcripción

Tempus Vitalis. Revista Internacional para el Cuidado del Paciente Crítico
VOL5, NUM 1, 2005
ARTICULO ESPECIAL
Gestión de la información en el servicio de cuidados críticos y
urgencias: hacia un modelo de gestión de casos
Torres Pérez L
Enfermera Supervisor. SCCU. Hospital Virgen de la Victoria. Málaga. Presidente de la SAECC
Introducción
En el entorno sanitario, la correcta integración tanto
del conocimiento como de la organización de la
asistencia centrada en el paciente no siempre es una
realidad. La atención, con unos niveles óptimos de
calidad, a personas que sufren procesos urgentes es
uno de los principales retos pendientes de resolver aún
por el SSPA. Desde el informe desfavorable del
Defensor del Pueblo en 1988, se han ido incorporando
mejoras asistenciales, pero queda un largo camino por
recorrer. El crecimiento de las asistencias en Urgencias
es imparable, la atención urgente en España constituye
uno de los servicios más demandados por la población1
ya que suponen casi 16 millones de asistencias
anuales en todo el territorio nacional. Esta conducta
frecuentadora de la población -renuente a las iniciativas
tendentes a su regulación (copago, remisión a centro
de origen...)2- favorece una utilización inadecuada de
las Urgencias y los sistemas sanitarios3 -apenas
ingresan el 20%, siendo el resto procesos susceptibles
de ser resueltos en el nivel primario4-, y convierten a
estas unidades en una suerte de“ventanilla única5” que
el ciudadano emplea para enjugar las lagunas de otros
servicios o para amortiguar su inefectividad o falta de
respuesta6. Así, nos encontramos con el
desgraciadamente conocido paisaje de servicios
masificados y generadores de multitud de
reclamaciones, pero como contrapunto, imprescindibles
en el marco sanitario actual7.
Estado de la situación: las demandas del
ciudadano en nuestro entorno
Diversos estudios enfatizan la importancia de
dimensiones, inherentemente, ligadas al cuidado en la
percepción que el ciudadano tiene de su estancia en el
SCCU8. El tiempo de espera, la falta de información y
la despersonalización en la atención, contunden todas
las esferas relacionadas con la satisfacción del
usuario7,9. Numerosos estudios recogen la importancia
de las habilidades de comunicación de los
profesionales a la hora de evaluar la calidad de la
14
atención percibida, y como algunos autores destacan la
necesidad de seleccionar a los profesionales
implicados en al flujo de información10. Esto se muestra
con mayor relevancia a la hora de cuidar a pacientes
con elevados niveles de dependencia –ancianos, niños,
pacientes psiquiátricos, pacientes agudos o con
procesos emergentes...- donde la necesidad de
proximidad, de habilidad en la atención y en la
comunicación, revelan unas lagunas más amplias11.
Ante este panorama cualquier intento serio de
mejora pasa por la reorientación de las estructuras y
los procesos hacia el ciudadano y convertirlo en el eje
de la prestación de servicios12, por convertir sus
expectativas en nuestros objetivos y sus resultados en
los nuestros13. Con frecuencia detectamos o el
ciudadano nos muestra que estos procesos están
colmados de actividades sin valor añadido, circuitos
aberrantes, compartimentación del bien asistencial y
dilución de responsabilidades14 que desvirtúan su
finalidad. Para obtener un sistema centrado en el
paciente se debe incidir sobre la accesibilidad, la
continuidad de los cuidados, la satisfacción de los
usuarios y el enfoque integral de los profesionales.
Este nuevo enfoque, a todas luces necesario, ha
ido permeando las estructuras de los diversos sistemas
de salud. En nuestro entorno la evolución del SSPA
apunta claramente hacia implicación directa de la
institución en la optimización de los sus resultados,
centrándose éstos en la satisfacción de las
necesidades de los pacientes y usuarios, así como de
las de las personas que desarrollan su labor
profesional. Las estrategias de gestión centradas en la
Calidad Total han supuesto un paradigma al que
acercarse desde diferentes perspectivas, en función del
marco socio-político (en nuestro entorno centrado en el
derecho a la salud y los principios de universalidad y
equidad), del financiador y del proveedor de los
servicios.
La gestión de la Calidad Total se sustenta en tres
principios: la búsqueda de la satisfacción de los
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usuarios, la implicación activa de los profesionales, y
las estrategias dirigidas a la mejora continua en las
actividades que se realizan. Estas líneas básicas de
acción necesitan complementarse, actualmente, con
una visión ágil e innovadora que consiga la fidelización
del cliente, pues éste no solo espera calidad en los
productos o servicios sino que se adapten
permanentemente a sus necesidades.
espacio sanitario con el usuario y su núcleo próximo. El
concepto de servicio integrado, que ha de contaminar
el desarrollo de nuestra nueva unidad, al que nos
referimos puede definirse como: la provisión de todos
los tratamientos y cuidados de forma planificada,
coordinada
De nuevo nos encontramos mirando al mismo punto,
más allá de la calidad del sistema y su efectividad, las
instituciones y por ende los profesionales que ellas
desempeñan su labor enfocan su atención hacia la
satisfacción del ciudadano. Las organizaciones deben
perseguir cubrir las expectativas del ciudadano –el
propietario del sistema- dejando en segundo plano
otras consideraciones.
y consistente por los profesionales que prestan sus
servicios a lo largo del sistema y en el periodo de
tiempo requerido. Deberían incluirse los cuidados
informales y consensuado con pacientes y familiares17.
La gestión de casos: una nueva herramienta
Definida la situación y conocido el problema, solo
falta proponer una solución. La enfermera por su
posición en el sistema –ubicada en todo momento y
lugar junto al ciudadano-, su formación, competencias y
compromiso de desarrollo, se revela como un agente
de relevancia indiscutible, como un buen candidato de
convertirse en el Responsable del proceso a la hora de
actuar sobre las esferas implicadas en la delimitación
del problema, capaz de influir de manera determinante
en la experiencia de salud/enfermedad del ciudadano
en contacto con el sistema. La enfermera dispone del:
Saber: conoce en profundidad el proceso que va a
liderar; dispone de conocimientos en metodología de
calidad, gestión de procesos, gestión en las
organizaciones sanitarias; capacidad de liderazgo.
Poder: como responsable del proceso para la toma de
decisiones y para facultar al usuario ('empowerment')
en la toma de decisiones sobre la gestión y mejora del
proceso, en función de la responsabilidad delegada.
Querer: asumir voluntariamente la responsabilidad de
la gestión del proceso.
Gestión de Casos
Sistema diseñado como un proceso continuo de
identificación de problemas y su resolución con el
objetivo de influir en los costes y la calidad de
poblaciones concretas15. Una perspectiva más
moderna e integradora lo define como un proceso de
colaboración mediante el que se valoran, planifican,
aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las opciones
y servicios necesarios para satisfacer las necesidades
de salud de una persona, articulando la comunicación y
recursos disponibles para promover resultados de
calidad y costo-efectivos16. La gestión de casos es un
proceso interdisciplinar volcado en la INTEGRACIÓN,
convirtiéndose en un gestor bivalente que relaciona el
Sus objetivos generales son:
• Detectar poblaciones de riesgo
• Proporcionar acceso en el momento
adecuado a información sobre recursos
sociosanitarios disponibles y/o activarlos
• Ayudar a la toma de decisiones informada a
pacientes y cuidadores
• Facilitar la integración de servicios múltiples y
proveer la distribución adecuada de recursos
finitos
• Maximizar la continuidad de cuidados18.
La inclusión de la gestión de casos como estrategia
de reingeniería de procesos y sistemas de atención
viene avalada por numerosas experiencias. La
evidencia sobre su impacto en la satisfacción del
usuario son ya en la actualidad de elevado peso, y su
inclusión en los SCCU, si bien es una iniciativa algo
más reciente, parece que puede ser un recurso de
valor inestimable: mejorando de manera rápida, casi
desde su implantación, la satisfacción del ciudadano
con el sistema; constituyéndose en una herramienta de
gestión y control de la unidad y contribuyendo de
manera determinante en la implicación de los
profesionales en la prestación de cuidados continuos y
de calidad19.
La gestión de casos puede orientarse de manera
diferente en función de los escenarios clínicos
subsidiarios de su intervención:
• Agente puro (pure brockerage model): el
gestor de casos es externo al equipo y
coordina los copartícipes en el proceso del
paciente
• Agente con funciones ampliadas (extended
brokerage model)20: los miembros del equipo
asumen las funciones de agente,
reorientando su enfoque previo
• Tratamiento comunitario asertivo (assertive
community treatment (ACT) model)21: un
equipo multidisciplinario proporciona soporte
terapéutico, rehabilitador y sociosanitario.
15
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Modelo de Gestión de Casos (EGC: enfermera gestora de casos)
PACIENTE/FAMILIA
EGC
RESUMEN DE LA EVIDENCIA DISPONIBLE
Revisión sistemática en 1998: 9 estudios, 4.890 pacientes (Ferguson J A, Weinberger M: Case
management programs in primary care Journal of General Internal Medicine 1998; 13(2):123-126)
Outcomes que mejoran
– Satisfacción del paciente
– Calidad de vida
– Estado funcional
No hay evidencia de reducción de costes económicos
Revisión sistemática: intervención asertiva comunitaria en Salud Mental (Cochrane 2002). Marshall, M.
Lockwood, A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. [Systematic Review]
Cochrane Schizophrenia Group Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 2, 2002.
Los pacientes que recibían IAC tenían más probabilidad de mantener el contacto con los
servicios de salud (OR 0.51, 99%CI 0.37-0.70).
Menor probabilidad de reingreso hospitalario(OR 0.59, 99%CI 0.41-0.85) y menor estancia
Grandes diferencias en la satisfacción de pacientes, alojamiento, empleo.
No hubo diferencias en el estado mental o la función social.
Difícil evaluación del coste-efectividad
16
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INICIATIVAS EN MARCHA
St. Mary's Hospital (Tucson)
Basado en la relación entre la gestora de casos, la familia, el paciente y otros profesionales sanitarios
Integración de servicios enfermeros a lo largo del contínuum de cuidados, incluido el nivel comunitario
La enfermera gestora de casos es responsable de la calidad de los cuidados, el coste-efectividad de los
servicios provistos y de la accesibilidad del paciente a los servicios de salud
El proceso se centra en intervenciones específicas orientadas a crear un plan de cuidados que refleje la
experiencia que tiene el paciente de la enfermedad así como sus valores y creencias: Introducirle en el
modelo, Adelantarle el plan, Mantener sus valores y creencias, Ayudarle en la toma de decisiones
Disminución de costes en pacientes de larga estancia de $4,774 a $1,801/paciente/día
Sohl-Kreiger R, Lagaard MW, Scherrer J. Nursing case management: relationships as a strategy to improve
care. Clinical Nurse Specialist 1996;10(2):107-113.
Star Case Management Model(Primm’s model): Funciones
• Consultor, Investigador, Proveedor de cuidados directos, Educador, Evalúa el proceso
Resultados
En un 25%
Mejora de la continuidad de cuidados
Aumento de la participación del paciente en la planificación de los cuidados
Mejora de la educación al alta
Disminución de 1.4 días en la EM de:
Fallo cardiaco congestivo
Prótesis articulares
Brubakken KM, Janssen WR, Ruppel DL. CNS roles in implementation of a differentiated case management
model. Clinical Nurse Specialist 1994;8(2):69-73.
Implementación
Si la atención en los SCCU es eminentemente
reactiva, en la mayoría de los casos el usuario es quien
se persona en la unidas y expresa su requerimiento, la
gestión de casos en este entorno tiene un carácter
eminentemente proactivo. La realidad de la demanda
constante con frecuencia convierte a nuestras unidades
en sistemas duros, poco capacitados para hallar la
necesidad que subyace en la demanda, para identificar
situaciones de riesgo antes que se produzcan, máxime
si están caen en el ámbito de lo “no fisiológico”.
Numerosos autores que abordan el tema de la
violencia y las agresiones en el medio sanitario, ubican
muchas estas situaciones en el escenario urgenteemergente, abundan en el hecho de que la situación
violenta-agresiva se gestó durante un dilatado espacio
de tiempo22. La frustración, la insatisfacción, la
indefensión, la incomunicación y la escasa sintonía con
los profesionales23 aparecen como “colaboradores
necesarios” en numerosos de estos episodios, sobre
todo los de violencia de “bajo grado”.
Así pues la EGC no solo se centra en la atención
de los pacientes que soliciten su intervención o en
aquellos que le son remitidos por otro profesional, sino
que gracias a su posición “ubicua” en el escenario, ha
de identificar a su población diana.
VALORACIÓN INTEGRAL
El proceso se inicia con una valoración integral a
través de la cual la enfermera identifica las
necesidades de la persona y sus cuidadores para el
mantenimiento efectivo de la salud, facilitando la
comunicación y coordinación entre miembros de los
servicios de salud y sociales, y movilizando los
recursos necesarios para evitar la fragmentación del
cuidado, implicando para ello al individuo y a su familia
en la toma de decisiones. Esta valoración es cómplice
de la iniciada por la enfermera cuidadora u otros
profesionales, que en numerosas ocasiones ya ha
filiado el problema y solo requieren las habilidades de
comunicación y coordinación de EGC.
El concepto paciente es inclusivo ya que la EGC
no trabajo con personas aisladas, sino con núcleos
familiares inmersos en una organización compleja.
DETECCIÓN DE POBLACIÓN DIANA
Pese a la vertiente eminentemente proactiva de la
EGC, es posible identificar unas características del
paciente o la atención recibida que permiten a la EGC
17
ubicarse con rapidez como recurso alternativo antes de
la progresión indeseable de la situación:
Pacientes con larga estancia en la unidad o
numerosas pruebas o intervenciones.
Pacientes institucionalizados o muy vulnerables.
Pacientes impredecibles: alteraciones neurológicas
(agudas o crónicas), incapacidad para la comunicación
efectiva, trastornos con base psiquiátrica.
Pacientes crónicos con reingresos múltiples.
Factores
socioeconómicos
y
culturales:
marginalidad, problemas idiomáticos, incomunicación.
Procesos con múltiples actores.
Poblaciones diana de líneas estratégicas.
ÁREAS DE INTERVENCIÓN
CARTERA DE SERVICIOS
En los SCCU la gestión de cuidados se centra en
una serie de intervenciones, que de manera general
pueden adscribirse a diversas escenarios de atención:
Reevaluación constante de los pacientes (orientación
preactiva)
Revisión del censo de pacientes: situación e iniciativas
pendientes o en desarrollo
Consulta constante con el equipo de atención (medico
y enfermero)
Revisión y control de documentación
Revisión de ingresos, desplazamientos y derivaciones
Comunicación constante con el paciente y su
familia/allegados.
Información sobre situación y evolución en la unidad
Planificación del alta o derivación
Ayuda en la toma de decisiones, y asesoramiento en
general sobre el sistema o la institución15.
Esta será codefinida por la ciudadanía ligada a la
institución –por cercanía o adscripción- garantizando,
así, la orientación al usuario.
Orientación procesual
Definición funcional
Proceso (o subproceso dentro de la atención en el
SCCU) de colaboración mediante el que se valoran,
planifican, aplican, coordinan, monitorizan y evalúan las
opciones y servicios necesarios para satisfacer las
necesidades de una persona ingresada en el SCCU,
articulando la comunicación y los recursos disponibles.
Los resultados se centran en: disminuir los tiempos de
espera, mejorar la comunicación24 y los circuitos de
información entre la institución y el paciente/familia, y
proporcionar un cuidado próximo y respetuoso.
Límite de entrada
Paciente que bien sólo o acompañado de algún
allegado accede a nuestro servicio con una demanda
de salud.
18
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Límite final
Alta de la unidad. Si bien es verdad que el carácter
horizontal e inclusivo del proceso hace que este se
extienda más allá de la estancia del paciente. La
conclusión se produce, desde esta perspectiva, tras la
finalización de las diligencias o iniciativas desarrolladas
o estas se derivan – tras informe- a otro agente
intervieniente.
Limites marginales
El principio cualquier paciente es subsidiario de ser
incluido en este proceso salvo aquellos que lo
rechacen de manera expresa.
Destinatarios
Este carácter generalizador hace necesario el
desarrollo de un instrumento que nos permita acotar la
intensidad y la extensión del proceso con vistas a
centrarlo con carácter preferente en los usuarios –
población de riesgo- que más lo necesiten.
Flujos de Salida y Características de Calidad
Las características de calidad atribuidas deberían
trabajarse en nuestro entrono específico, si bien las
carencias detectadas en áreas como la comunicación y
la humanización de la atención dejan poco espacio
para dudar de los escenarios esbozados.
Indicadores de Calidad
Las dimensiones de la calidad que hemos de medir y
que son sensibles al instrumento pueden agruparse:
Accesibilidad
Adecuación
Efectividad
Eficiencia
Percepción del usuario
Continuidad
Seguridad
El diseño de estos indicadores y los mapas de
comandos correspondientes son susceptibles de un
contextualización específica difícil de abordar sin contar
con el conocimiento explícito del plan estratégico del
SCCU donde la iniciativa se vaya a implementar. En
cualquier caso las dimensiones citadas aparecen en
todos los entornos analizados.
DESTINATARIOS
EXPECTATIVAS
Paciente
;
;
;
Familia/acompañantes
;
;
;
Enfermera Cuidadora
;
;
Enfermera externa (fuera del SCCU)
;
;
Facultativo
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;
;
Accesibilidad: supresión de intermediarios, posesión de un referente,
capacidad de participación, sensación de control.
Seguridad: anticipación, sensación de acompañamiento a lo largo de
la cadena asistencial
Comunicación mas que información
Un guía en la institución. Un agente facilitador para los trámites (un
representante)
Un referente en la toma de decisiones
Comunicación más que información
Un mediador capaz para actuar como interlocutor entre los
implicados en la atención y los ciudadanos
Un referente que informa sobre los trámites que afectan el cuidado
del paciente/familia
Un referente a la hora de la continuidad de los cuidados (más allá
del informe)
Una fuente de información adicional
Un mediador capaz para actuar como interlocutor entre los
implicados en la atención y los ciudadanos
Un recurso para la comunicación sobre todo en situaciones difíciles
DESTINATARIOS
OBJETIVOS Y FLUJOS DE
SALIDA
PACIENTE/
Familiares
- Conocimiento del estado de
su proceso: nivel de resolución,
eventos pendientes...
CARACTERÍSTICAS DE CALIDAD
-
Profesionales
implicados
- Disponibilidad y dominio de la
información relevante sobre su
proceso y estancia
-
Retroalimentación
de
la
información sobre el curso del
proceso, independientemente
del nivel en el que se
encuentre el paciente
-
Resolución sin intermediación del usuario
Individualización y adaptación de la información a cada
situación, nivel sociocultural y capacidad cognitiva.
Entorno apropiado para la interacción clínica (tranquilo,
digno y limpio)
Información continua y coherente durante el proceso
Recursos institucionales normalizados accesibles y
actualizados (guías, folletos, horarios, croquis y
señalización)
Garantía sobre el control del proceso y la gestión de la
información.
Generación de un informe de gestión.
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COMPONENTES DEL PROCESO
1
Qué
Detección
de
personas
con
criterios de inclusión
en los supuestos de
la
definición
funcional
del
proceso
Quién
Enfermera
cuidadora/gestora/
referente
Valoración integral
(orientada al caso)
EGC (con la participación de
los
profesionales
implicados)
Información
del
curso de la gestión
de su proceso
(seguimiento)
EGC
Información
del
curso de la gestión
de la atención*
EGC
(al
resto
profesionales)
Informe Final de
EGC
medico
Como
Entrevista
observación
Cuando
Cuando surge la
demanda
o
se
detecta la necesidad
Donde
Todo el área
- Sin demora pero
no estorbará la
atención
- Guía al efecto
Tras el contacto con
paciente/
Familia
Si se requiere
entrevista:
“consulta
de
información”
- De acuerdo con la
naturaleza de la
información y el
interlocutor
- en función de las
áreas
de
incertidumbre
detectadas
Periodicidad
garantizada
o
pactada
- Nuevos eventos
Demanda
justificada
Consulta
información
- Inmediato
- informe de gestión
Tras
cualquier
variación
Protocolo
institucional
- Pacto instituido
Todo el área
Según formato
Al alta o derivación
u
2
3
de
4
de
5
Gestión
*La gestión de casos en el SCCU es un proceso
biunívoco en que la información ha de transmitirse a
todos los profesionales del grupo de atención. La
gestión de casos es claramente un espacio
interdisciplinar donde un intermediario facilita la
integración de diversos profesionales –incluso ajenos a
nuestro servicio y entorno-, con el núcleo subsidiario de
nuestra labor: paciente/familia.
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