Salud Global: Un desafío perenne - Global Health International

Salud Global: Un desafío perenne - Global Health International

2014-03-27
Salud Global: Un desafío perenne1
INTRODUCCION
La salud pública y la salud internacional, a lo largo de sus evoluciones históricas, están
marcadas por incesantes y continuos esfuerzos locales y globales por combatir enfermedades que
han afectado a la humanidad, pero también por lograr el grado máximo posible de bienestar y
vida sana para todas las personas de este mundo.
La buena salud como derecho humano fundamental, en el marco de lo que actualmente se
le denomina “salud global”, es un desafío perenne que tiene la sociedad, y que se sustenta en un
conjunto universal de valores y principios que son comunes a todas las culturas. La salud global
deviene de la salud pública y la salud internacional.
La Constitución de la OMS (OMS 1948) define la salud como “un estado de bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
La Declaración Universal de los Derechos Humanos (ONU 1948), en su artículo 25,
señala que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la asistencia médica y los
servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de perdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de su voluntad”.
Una de las principales figuras de la salud pública de todos los tiempos (Winslow 18771957) habían definido (1920) la salud pública como “la ciencia y el arte de prevenir la
enfermedad, prolongar la vida y promover la salud mediante el esfuerzo organizado de la
sociedad”.
En la medida en que avanzó el desarrollo tecnológico en el mundo y se incorporaron
nuevas evidencias científicas sobre la evolución y conservación de la vida, el abordaje de los
problemas de salud se ha hecho más complejo, y todo nos indica que esta será la tendencia en el
mundo futuro.
Será muy difícil poder cubrir plenamente todas las crecientes expectativas de las
personas en el campo de la salud-enfermedad. Es por eso que cuando nos referimos a esta
ecuación salud-enfermedad, tanto desde el punto de vista individual como colectiva, la definimos
como “un desafío perenne” que tenemos todos en este mundo globalizado en que actualmente
vivimos.
Hoy en día ha quedado demostrado que la salud no es un problema que exclusivamente
recae en el ámbito de los servicios de salud y del sector salud de los Estados. Numerosos actores
(instituciones privadas, organizaciones no gubernamentales, de la sociedad civil, organizaciones
1 Pagés, J. A . Ex funcionario de la Organización Panamericana de la Salud . Miembro de “Global Health
International Advisors” (GHIA). Director del Centro de Estudios sobre Diplomacia en la Salud Global de la
Universidad ISALUD, Buenos Aires, Argentina.
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religiosas, académicas, entre otras) participan activamente en los análisis y diseño de propuestas
para responder de forma efectiva y eficiente a las necesidades de salud de la población.
Recientemente The Lancet ( marzo 2014) ha lanzado un manifiesto que pide transformar
la salud pública en un movimiento social que apoye las acciones de salud colectiva en todos los
niveles de la sociedad (personal, comunitario, nacional, regional, global y planetario). El
propósito fundamental de este llamado es enfrentar todas las amenazas a la salud humana y el
bienestar, las amenazas a la sustentabilidad de la civilización, y las amenazas al sistema humano
y natural que nos sostiene. Es un intento superior para alimentar y sostener la diversidad de la
vida con la cual coexistimos y de la cual dependemos. Se trata de una actitud hacia la vida y una
filosofía de vida
Según el propio The Lancet ( The Lancet: Global Governance for Health – 2014), aún se
identifica un déficit democrático importante respecto a la representación y participación de todos
estos actores en los procesos de decisión sobre asuntos relacionados con la salud global.
DE QUE ESTAMOS HABLANDO CUANDO NOS REFERIMOS A LA SALUD
GLOBAL?
Si bien la salud global ha tenido una obvia presencia en la historia de la salud pública
mundial, la misma está adquiriendo un renovado interés en los últimos años, especialmente como
parte de la política exterior de los estados.
Se ha llegado a un punto donde aparecen intentos por definirla o re- conceptualizarla sin
que hasta ahora se haya alcanzado una aceptación universal y esto es debido, principalmente, a
que la salud global no tiene diferencias sustantivas respecto a las comunes definiciones de salud
pública y salud internacional.
La Federación Mundial de Instituciones Académicas para la Salud Global, recientemente
constituida , está organizando un grupo de trabajo internacional para analizar y alcanzar
consenso sobre una definición conceptual de “salud global”.
Cualquiera que sea la situación, resultará difícil encontrar una definición que responda
plenamente a las diferentes visiones e intereses que subyacen detrás de este asunto, tanto desde el
punto de vista político-ideológico, filosófico, económico o técnico.
Tampoco quiere esto decir que sea necesario alcanzar una aceptación universal. Por el
contrario, salud global implica un proceso dinámico, donde las diferentes percepciones sobre
salud global podrían nutrir la teoría y la práctica, de manera incesante y continua.
En algo parece existir aceptación hasta ahora. Cuando hablamos de salud global nos
estamos refiriendo a situaciones que han dejado de ser de responsabilidad y manejo exclusivo de
determinado estado, para constituirse en problemas donde, para su solución, necesariamente se
debe trabajar de manera coordinada y colaborativa entre todas las naciones, o en grupos de estas
para propósitos específicos y de interés común.
Cuando abordamos el concepto de lo global, como parte de la salud global, no estamos
haciendo referencia a la localización territorial de los problemas de salud, sino a otras
manifestaciones de su alcance. Es por eso, además, que la salud global no se detiene
específicamente en aspectos relacionados con los sistemas y servicios de salud, sino que va más
allá en el reconocimiento, de las determinantes transnacionales de la salud, tales como los
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problemas derivados de los flujos migratorios, el cambio climático, la seguridad alimentarionutricional, la distribución de los recursos para el desarrollo, los problemas derivados de la
creciente urbanización en el mundo, los conflictos armados y la violencia en general en sus
diferentes manifestaciones
Pero además, las características fundamentales de la salud global, no puede dejar de lado
los aspectos que tienen que ver con la equidad, la ética, y el respeto a los derechos humanos.
La salud global tiene necesariamente que rescatar valores y principios que están
contenidos en la Declaración de Alma Ata sobre Atención Primaria de Salud2 tales como la
participación social (ciudadana - comunitaria), la intersectorialidad, la interdisciplinaridad, y la
necesaria articulación que debe regir en la práctica sanitaria entre actores económicos, políticos y
sociales.
En la Universidad ISALUD , como parte de los trabajos de su Centro de Estudio sobre
Diplomacia en la Salud Global, se propone la siguiente definición sobre salud global:
“Un estado de situación sanitaria mundial, que requiere la participación colaborativa y
solidaria de todos los Gobiernos y otros actores nacionales e internacionales en diversas áreas
del desarrollo, para responder con efectividad a sus principales problemas y determinantes
económicas, políticas, sociales y ambientales. Se nutre de valores y principios fundamentales
contenidos en un conjunto histórico de declaraciones y acuerdos globales sobre salud y
desarrollo, y se proyecta de cara a los nuevos desafíos del post-2015 , sin descuidar la agenda
global que va quedando inconclusa desde el punto de vista de la equidad, la justicia social y los
derechos humanos fundamentales”3.
DIFERENCIAS ENTRE SALUD GLOBAL, SALUD INTERNACIONAL Y SALUD
PUBLICA
Tomado del trabajo publicado en The Lancet4 (Koplan y coles 2009) presentamos a
continuación una tabla comparativa sobre salud global, salud internacional y salud pública.
Esta comparación tiene el propósito, de forma muy resumida, tal como la presenta sus
autores, de contribuir en el análisis de estos tres aspectos, pero llamando la atención a que, en lo
fundamental, las diferencias no son sustantivas, y todo esto contribuye a sustentar la apreciación
de que la salud global, a los largo de los tres siglos pasados , hasta el presente y con proyección
de futuro, es un desafío perenne.
2 OMS. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS. Ginebra, septiembre 1978
3 Construcción propia como aporte a los debates internacionales sobre definición de salud global en el escenario del primer
tercio de Siglo XXI.
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Koplan, Jeffrey. The Lancet . “Towards a common definition of global health”. Vol 373, Junio 6, 2009.
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4
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Salud global
Salud internacional
Salud pública
Alcance geográfico
Focaliza en aspectos que
directa o indirectamente
afectan la salud, pero que
trascienden las fronteras
nacionales
Focaliza en aspectos de
salud de países,
principalmente de bajos y
medianos ingresos
Focaliza en aspectos que
afectan la salud de la
población de una
comunidad o país en
particular
Nivel de cooperación
Desarrollo e
implementación de
soluciones que requieren
de la cooperación global
Desarrollo e
implementación de
soluciones que usualmente
requiere de cooperación binacional
Desarrollo e
implementación de
soluciones que usualmente
no requieren de la
cooperación global
Individual o poblacional
Abarca tanto acciones
prevención en grupos de
población como atención
clínica individual
Abarca tanto acciones
prevención en grupos de
población como atención
clínica individual
Principalmente se focaliza
en programas de
prevención de salud
poblacional
Acceso a la salud
La equidad en salud entre
los países y entre toda la
población es su principal
objetivo
Procura ayudar a la
población de otros países
La equidad en salud al
interior de los países o
comunidades es el principal
objetivo
Rango de disciplinas
Altamente interdisciplinaria
y multidisciplinaria en el
marco de las ciencias de la
salud y más allá de estas.
Abarca varias disciplinas
pero no enfatiza en la
multidisciplinaridad
Estimula el abordaje
multidisciplinario,
particularmente dentro de
las ciencias de la salud y
las ciencias sociales
ALGUNOS HITOS HISTORICOS DESDE DONDE SE EVIDENCIA LA SALUD
GLOBAL COMO UN DESAFIO PERENNE.
El caso del cólera
El cólera (Historia de la OPS – 1992) fue el acicate que unió a los países a mediados del
Siglo XIX para luchar contra las enfermedades y esto nos dejó un conjunto de interesantes
lecciones sobre salud global. En esos tiempos “comenzaron a organizarse en todo el mundo
actividades colectivas para mejorar la salud de los pueblos. Desde tiempos inmemoriales,
epidemias de cólera, peste, tifus y gripe habían diezmado la población, y ya desde el Siglo XIV
muchos países habían tratado de proteger sus fronteras dela introducción de enfermedades
exóticas mediante la cuarentena de personas y bienes procedentes del extranjero. Sin embargo, se
sabía bien poco acerca de las causas de determinadas enfermedades y de las epidemias que
desencadenaban, y esa ignorancia frustró los intentos de evitar su propagación. La Revolución
Industrial provocó un incremento espectacular del comercio internacional, con lo que surgieron
oportunidades ilimitadas para la propagación de enfermedades infecciosas”.
Esta situación dio lugar a que fuese convocada, en 1851, en Paris, la Primera Conferencia
Sanitaria Internacional, en un intento por articular esfuerzos y conocimientos para el
enfrentamiento al cólera. Lamentablemente los resultados de esta conferencia fueron limitados,
pues se desconocía la causa de la enfermedad aunque sus efectos eran evidentes.
Vinieron años (Snow 1854; Koch 1884) donde se obtuvieron importantes logros desde el
punto de vista científico. Se identificó la forma de transmisión del cólera y se aisló la bacteria
Vibrio cholerae como agente etiológico. No obstante (OPS-1992) “..el tiempo demostraría que el
conocimiento solo no bastaba para llevar los beneficios de la ciencia al mundo en general. Para
erradicar el cólera había que contar con la voluntad política mancomunada de todos los países”.
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Comité Preparatorio de la Conferencia Sanitaria Internacional de 1946, en Paris.
Uno de los asuntos que abordaron los diplomáticos que se reunieron en 1945, en San
Francisco, California, para crear las Naciones Unidas, fue la posibilidad de establecer, a
propuesta de los delegados de Brasil y China, una organización mundial dedicada a la salud.
En 1946, en Paris, se llevaron a efecto 22 sesiones de trabajo del Comité Técnico
Preparatorio de la Conferencia Internacional de Salud de ese año, donde quedaría definitivamente
aprobada la creación de la Organización Mundial de la Salud5. Este comité estuvo integrado por
16 miembros en representación de Bélgica, México, Canadá, Argentina, Checoslovaquia, Francia,
Egypto, Noruega, Inglaterra, Polonia, Grecia, India, Estados Unidos, Brasil, Yugoeslavia y China.
Los miembros del comité, los alternos y sus asesores, procedían de las instituciones de
salud de sus países respectivos, excepto una representante del Departamento de Estado de
EE.UU, quien asistía como asesora de su delegación.
Se debe recordar que para esa fecha ya existía, desde 1902, el llamado Buro Sanitario
Panamericano y que en 1924 había entrado en vigencia un nuevo Código Sanitario Panamericano
(primer tratado ratificado por todos los Estados de América).
Cabe destacar algunas referencias extraídas de las minutas de esas reuniones de Paris, que
dan muestras de la relación existente, desde entonces, con lo que en la actualidad podríamos
considerar expresiones del desafío perenne que ha constituido la salud global.
En dichas deliberaciones se hacía mención a una salud sin fronteras, y por ese motivo se
sugería invitar a las reuniones futuras a todos los Estados aunque estos no estuviesen
formando parte, en ese momento, de Naciones Unidas.
Se destacaba la importancia de la Fundación Rockefeller en apoyo a los trabajos futuros
de la OMS, tomando en consideración el apoyo que en esa fecha estaban dando a China y
por sus antecedentes de cooperación con la Organización de Salud de la Liga de las
Naciones (entidad que antecedió al Sistema de Naciones Unidas).
Hasta ese momento se hablaba más de “la higiene” como campo de acción en el ámbito
sanitario. En estas sesiones del Comité Preparatorio se comenzó a poner más énfasis al
alcance del término “salud” y “salud pública” , dando cabida a un conjunto más amplio
de problemas y determinantes que tenían que ver con las principales necesidades de las
poblaciones en el mundo.
Apareció en la discusión el tema de la posibilidad de una futura “guerra biológica”
(poniéndola a la par con los sucesos de la bomba atómica) y se dimensionaba su
trascendencia en el campo de la salud pública y la necesidad de participación del
personal sanitario en el análisis de estos asuntos.
Se hablaba de la llamada “perversión del hombre” y la imposibilidad de vivir en paz
consigo mismo. Todo esto relacionado con el medio ambiente, la ignorancia,
5 Minutes of the Technical Preparatory Committee for the Internacional Health Conference. Paris. Marzo-abril 1946
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superstición, la intolerancia religiosa, la miseria y la pobreza. La visión de la salud y su
vinculación con el estado físico, social y mental de las personas se abría paso sin
dificultad en estas deliberaciones.
Constitución de la OMS
La Constitución de la OMS entró en vigor el 7 de abril de 1948, fecha que conmemoramos
cada año mediante el Día Mundial de la Salud. Es destacable el contenido de la misma, donde
expresa que “la salud de todos los pueblos es una condición fundamental para lograr la paz y la
seguridad, y depende de la más amplia cooperación de las personas y de los Estados”6.
A más de 60 años de haberse tomado acuerdo de estos principios básicos de la OMS, por
parte de todos los Estados Miembros de Naciones Unidas, encontramos en ellos una base
importante como antecedente de todo lo que está aconteciendo en estos tiempos respecto al
desafío perenne de la salud global.
La misma Constitución nos dice que “los resultados alcanzados por cada Estado en el
fomento y protección de la salud son valiosos para todos”7. Cuando hablamos de salud global
nos estamos refiriendo , precisamente, a la necesidad de la cooperación y solidaridad
internacional de todos los Estados y sus pueblos, pues la salud va más allá de lo que desde el
punto nacional o local podamos imaginar y se proyecta con valor agregado en un plano global.
Alma Ata y el legado del Dr. Mahler
En septiembre de 1978 se realizó la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de
Salud (APS), en Alma-Ata, capital de la República Socialista Soviética de Zazakstán. Esta
conferencia fue patrocinada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Asistieron a esta conferencia delegaciones de 134
gobiernos y representantes de 67 organizaciones de las Naciones Unidas, organismos
especializados y organizaciones no gubernamentales.
Los resultados de esta conferencia fueron seguidos por el trascendental acuerdo de la
Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, en el año 1981, donde se adoptó la Estrategia Mundial
para el Logro de Salud Para Todos en el Año 2000.
Consideramos que nada se acerca más a los valores y principios que se vienen planteando hoy
en día, en el marco de la salud global, que los contenidos de la Declaración de Alma-Ata y de la
Estrategia Mundial “Salud Para Todos en el Año 2000”.
Eran tiempos de guerra fría. Momentos donde la práctica de la diplomacia pasaba en lo
fundamental por posiciones de “poder duro”, y donde se negociaba bajo presiones políticas y
económicas y se hacía prevalecer las posiciones de los gobiernos más fuertes.
En aquel entonces el Director General de la OMS era el Dr. Halfdam Mahler8 de quien
recogemos los siguientes apuntes como argumento de lo antes aseverado9:
6 OMS. Documentos Básicos. 45ª Edición, ginebra, octubre de 2006.
7 idem
8 Mahler, Halfdam. Médico danés. Fue Director General de OMS por tres períodos (1973-1988). Ampliamente conocido por sus
esfuerzos para el combate a la Tuberculosis y su rol en la formulación e imlementación de la estrategia de Atención Primaria
de salud y el plan mundial para el logro de “Salud Para Todos en el Año 2000”.
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En relación a las asimetrías de salud entre los países del mundo decía: “más de cinco millones
de niños mueren anualmente por enfermedades diarreicas. Ese número es igual al total de niños
nacidos anualmente en Estados Unidos, el Reino Unido, Francia, los Países Bajos, y Suecia,
países donde las enfermedades diarreicas apenas pasan de ser un problema menor”.
Analizando el flujo de personal de salud entre países señalaba: “los países más ricos atraen a
los médicos de los más pobres. Más de las tres cuartas partes de los médicos migrantes de todo el
mundo pueden encontrarse en solo cinco países: Australia, Canadá, los Estados Unidos de
América, el Reino Unido y la República Federal de Alemania”.
Agregaba el Dr. Mahler: “ la salud para todos significa que la salud ha de considerarse un
objetivo del desarrollo económico y no sólo como uno de los medios de alcanzar dicho
desarrollo”.
Con una mirada global de la salud, en coincidencia con lo que actualmente se viene
planteando señalaba: “salud para todos es un concepto global cuya aplicación exige el despliegue
de esfuerzos en la agricultura, la industria, la enseñanza, la vivienda y las comunicaciones”.
Desde una perspectiva de la cooperación internacional para el desarrollo de la salud, aspectos
que denotan la importancia de la diplomacia en aquellos años, expresaba: “el objetivo de salud
para todos fue concebido, ciertamente, en un clima de optimismo político, hace solamente muy
pocos años. Se creía aún en ese momento que, no obstante las diferencias ideológicas y los
enigmas económicos, nuestro mundo está tratando de superar de algún modo una situación sin
salida e iba a sustituir la confrontación por la cooperación. Estamos empezando ahora a ver
signos inequívocos de que esa tendencia empieza a cambiar y de que, una vez más, el mundo
tiende a dividirse. Sin embargo, hemos de seguir esforzándonos para encontrar puntos de
cooperación, incluso en zonas de confrontación. Todos los actores del drama que actualmente se
representa en el sector salud – los gobiernos del Norte, los gobiernos del Sur, sus entidades
médicas, científicas, industriales, y la burocracia sanitaria internacional- tendrán que desplegar un
decidido esfuerzo para reducir las zonas de fricción y extender las zonas de cooperación”.
Haciendo mención a la importancia del apoyo de los países desarrollados a los países más
pobres, puntualizaba : “los países ricos se ayudan a si mismo cuando contribuyen a la solución de
problemas de salud que afectan principalmente a los países pobres”
En este mismo sentido colocaba el ejemplo de la viruela de esta forma: “tomemos el caso de
la erradicación de la viruela, paradójicamente, son los países ricos los que están haciendo, según
una estimación moderada, economías anuales por valor de dos mil millones de dólares. Parecería
razonable que, por lo menos, la mitad de esos beneficios revirtiesen en los países en desarrollo”.
Lamentablemente la confrontación político-ideológica de aquellos años no permitió el logro
de salud para todos en el año 2000. El Neo-liberalismo avanzaba con gran fuerza. Los valores y
principios contenidos en la Atención Primaria de Salud (APS) no eran de gran agrado para los
países capitalistas desarrollados, principalmente por el pensamiento social inserto. Los países del
norte no supieron en aquellos años apropiarse de una estrategia en beneficio de sus propios
intereses de mercado. No comprendieron como desde una práctica de solidaridad mundial en el
campo de la salud obtendrían beneficios para sus propios intereses.
9 Mahler, Halfdam. El Sentido de “la salud para todos en el año 2000”. OMS. Ginebra, Suiza, 1981.
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Cuando hoy hablamos del desafío perenne que representa la salud global, debemos recurrir a
esas experiencias contenidas en los esfuerzos mundiales del período que va desde
aproximadamente 1974 hasta el año 2000. Se debe aprender de las lecciones de la APS y
SPT/2000 de aquellos tiempos y traducir las experiencias en acciones que apunten hacia un nuevo
ordenamiento mundial en el campo de la salud y hacia una nueva gobernanza global que
repercuta en una mejor salud. Esto sería algo muy beneficioso para el desarrollo sostenible de la
“aldea global” en que vivimos.
Reglamento Sanitario Internacional
En el 2005, pocos años posterior al ataque de las “Torres Gemelas” fue adoptado por la
Asamblea Mundial de la Salud 10 un nuevo Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Se trata de
un instrumento jurídico internacional de carácter vinculante para 194 países. Los sucesos del 11
de septiembre contribuyeron al trabajo acelerado para la aprobación de este Reglamento. Fueron
varios años de fuerte negociación diplomática. No todos los países de menor desarrollo relativo
participaban en un nivel de excelencia, en comparación con la calidad de los expertos que
representaban a los países industrializados de Europa, más Estados Unidos y Canadá.
Debe colocarse como antecedente que desde 1830 y 1847, tal como mencionamos antes, los
países de Europa experimentaron una intensa actividad diplomática para hacer frente a las
epidemias de cólera y otras que asolaron a ese continente. En 1951 a poco tiempo de haber
entrado en vigor la Constitución de la OMS, los Estados Miembros de la OMS aprobaron el
primer Reglamento Sanitario Internacional (RSI). Varias versiones de RSI fueron apareciendo
(1969, 1973, 1981, 1995).
Fue en mayo del 2003, en virtud de la resolución “WHA56.28: Revisión del Reglamento
Sanitario Internacional”, que se estableció un grupo de trabajo intergubernamental abierto a todos
los Estados Miembros, encargado de examinar y recomendar un proyecto de revisión para la
adopción de un nuevo RSI.
Este reglamento, que entró en vigor el 15 de junio de 2007, es un ejemplo elocuente de la
fuerte articulación que se da en los tiempos actuales respecto a la salud global . El RSI tiene por
objeto ayudar a la comunidad internacional a prevenir y afrontar riesgos agudos de salud pública
susceptibles de atravesar fronteras y amenazar a poblaciones de todo el mundo.
Como conocemos, en un mundo globalizado como el que vivimos, las enfermedades pueden
propagarse rápidamente y a gran distancia debido, entre otras causas, al incremento de los viajes
de pasajeros y al incremento del comercio internacional, en especial el aumento del comercio en
territorios fronterizos.
Hoy una crisis sanitaria en un país puede afectar a los medios de vida y la economía de
muchas partes del mundo. Tales crisis pueden tener su origen en enfermedades infecciosas
emergentes como el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) o una nueva pandemia de gripe
humana.
El RSI puede aplicarse también a otras emergencias de salud pública, causadas por ejemplo
por derrames, fugas o vertidos de productos químicos o por accidentes nucleares.
10 Organización Mundial de la Salud. Resolución WHA58.3 del 23 de mayo del 2005, Palacio de las Naciones Unidas, Ginebra,
Suiza.
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El RSI está pensado para interferir lo menos posible en el tráfico y el comercio
internacionales y a la vez proteger la salud pública previniendo la diseminación de enfermedades.
Creemos que el RSI es el ejemplo más elocuente de la articulación entre diplomacia y la
salud global. No solo por lo que significó su proceso de negociación y acuerdo alcanzado, sino
por su repercusión en la gestión actual de la política exterior y la salud. El RSI obliga a los países
a comunicar a la OMS los brotes de ciertas enfermedades y determinados eventos de salud
pública. Asimismo, instituye una serie de procedimientos que la OMS debe seguir para proteger
la salud pública mundial.
Uno de los objetivos más importantes del RSI es notificar a tiempo, y de forma abierta, lo que
acontezca en salud que tenga una potencial repercusión global, y de esta forma hacer del mundo
un lugar más seguro.
Pandemia de Influenza 2099
En el 2009 se produjo una pandemia causada por una variante del virus de influenza A, la
denominada Gripe A(H1N1). Fue esta una puesta a prueba del nuevo Reglamento Sanitario
Internacional. La movilización mundial alrededor de esta pandemia fue espectacular, poniendo en
evidencia las capacidades de los países para el control de la misma, la necesidad de una fuerte
coordinación y cooperación entre gobiernos, y otros actores de la salud mundial.
La negociación internacional en el campo diplomático tuvo una actividad inusitada, tanto en
lo bilateral como multilateral (en torno de la OMS que lideraba las acciones). En agosto del 2010
la OMS anunció el fin de la pandemia.
Desde entonces, hasta ahora, numerosos artículos científicos han cuestionado la gestión
política para el enfrentamiento a esta situación. Tanto la gestión de los gobiernos como de la
misma OMS. Se vieron involucrados en este tema intereses económicos que en cierta forma
condicionaron la definición de la pandemia, la vacunación y la producción, comercialización y
distribución de los medicamentos antivirales.
Hubo un clima mediático muy generalizado en el mundo. El Consejo de Europa abrió una
investigación sobre lo que consideró “puntos oscuros de la gestión de la OMS” y la influencia de
los laboratorios farmacéuticos. Un informe producido por el Comité de Salud Social y Asuntos de
Familia de la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa afirmó:
“la forma en que se ha manejado la pandemia de gripe H1N1, no solo por la OMS sino
también por las autoridades de salud competentes a nivel de la Unión Europea y a nivel
nacional, provoca alarma. Algunas de las consecuencias de las decisiones tomadas y las
recomendaciones proporcionadas son particularmente problemáticas, puesto que llevaron
a una distorsión de las prioridades de los servicios de salud pública a través de Europa,
dilapidaron grandes sumas de fondos públicos y también (provocaron) temores
injustificados sobre los riesgos para la salud que enfrentaba el público europeo en
general. Se han identificado fallas graves con relación a la transparencia de los procesos
de toma de decisiones relativas a la pandemia, que han generado preocupaciones sobre la
posible influencia de la industria farmacéutica sobre algunas de las decisiones más
importantes respecto a la pandemia. Ha de temerse que esta falta de transparencia y
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responsabilidad resultará en una caída en picada de la confianza en la recomendaciones
proporcionadas por las mayores instituciones de salud pública” 11
Debe quedar aclarado que esta denuncia no surtió efecto y la OMS clarificó la situación ante
todos sus Estados Miembros .
No obstante, al final de todos estos episodios, nos quedamos con la convicción sobre la
complejidad del manejo diplomático en situaciones de crisis sanitarias severas y la importancia de
continuar reforzando las capacidades subnacionales, nacionales, regionales y mundiales para la
adecuada aplicación del Reglamento Sanitario Internacional y el buen curso de las acciones
mundiales por la salud global.
Iniciativas Globales de Salud
En un mundo cada vez más interdependiente, las nuevas alianzas mundiales, redes, o
coaliciones en el campo de la salud global, surgidas en los últimos diez años , y colocadas bajo el
paragua de Iniciativas Globales de Salud (IGS), son una manifestación de las innovaciones y la
complejidad para abordar los problemas globales de salud en estos tiempos.
Muchas de ellas se han conformado bajo las influencias del nuevo Reglamento Sanitario
Internacional (RSI). En esto la práctica diplomática cobra también una importancia singular, pues
las acciones se ejecutan en un espectro amplio de relaciones, donde intervienen organismos
multilaterales, bilaterales, instituciones privadas, organizaciones no gubernamentales, industria
farmacéutica, instituciones de investigación científica y académicas, así como los niveles de la
gestión diplomática de los Estados, tanto centrales como subnacionales.
En materia de nuevas alianzas, también el RSI y su aplicación , entre otros, han contribuido
en el armado de relaciones más fuertes de coordinación interna en los Estados, entre sectores tales
como salud, agricultura, trabajo, educación o defensa.
Como ejemplo de estas nuevas alianzas podemos destacar: el Fondo Mundial de Lucha contra
el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM); la Fundación Bill y Melinda Gates; la Alianza
Mundial para el Fomento de la Vacunación y la Inmunización (GAVI); la alianza Stop TB; la
alianza Roll Back Malaria y la Alianza Mundial para Mejorar la Nutrición (GAIN)
Desde el análisis crítico de estas IGS se plantean algunas preocupaciones que caen
principalmente en el campo de las negociaciones diplomáticas debido a que, entre otros aspectos,
representan cierta presión sobre los organismos multilaterales de cooperación internacional y
sobre la propia soberanía de los estados.
La disponibilidad de grandes sumas de recursos financieros, en algunas de estas iniciativas,
las convierte per se en fuertes negociadores. El poder de las mismas muchas veces incide en las
decisiones políticas y técnicas en el campo de la salud global y son muestra clara de su
participación en apoyo a los intereses de los países más poderosos económicamente, incluyendo
el sector privado de esos países que está relacionado con la industria de la salud (principales
transnacionales biofarmacéuticas).
11 The handling of the H1N1 pandemic: more transparency needed. Doc 12283, 7 de junio de 2010.
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ALGUNOS APUNTES DE ACTUALIDAD
Tal como comentábamos en otro acápite, la salud global, con sus matices históricos, su
desafío perenne, y los intentos por reconceptualizarla en lo que va del Siglo XXI, está
adquiriendo una dimensión inusitada a nivel mundial.
La salud global está recibiendo aproximadamente 30 billones de dólares norteamericanos por
año. Los EE.UU proveen por lo menos una tercera parte de estos recursos (Murray, 2011).
Es evidente de que a pesar de esos recursos que están siendo movilizados, hay una falta de
adecuada coordinación entre los diferentes actores globales responsables de su implementación.
Esto complejiza, y muchas veces dificulta, la buena gobernanza de la salud global. Muchas de las
decisiones en el campo de la salud global se están tomando fuera de los espacios que propicia la
OMS para estos fines (De Cock, 2013). Algunas de las llamadas Iniciativas Globales de la Salud
(IGS) se originan e implementan paralelamente a la OMS y a las decisiones colectivas que
deciden los Estados en el seno de los cuerpos directivos de esta organización.
Cuando mencionamos la complejidad en el manejo de la salud global de los tiempos actuales,
también lo tenemos que colocar como reflejo de las consecuencias de todo el proceso de
globalización de los tiempos modernos. Situaciones como el incremento del flujo de personas y
de bienes, el auge del comercio internacional, la diseminación de las enfermedades infecciosas y
los riesgos de las enfermedades no transmisibles, la resistencia antimicrobiana, las facilidades
para las comunicaciones y el desarrollo de las tecnologías de información, son situaciones que
repercuten en la gobernanza de la salud global.
Si bien en otras épocas la salud internacional marcaba una diferencia prioritaria hacia los
países más pobres y las poblaciones en situaciones de vulnerabilidad económica y social, hoy en
día la salud global se aborda desde una perspectiva que interesa e involucra a todos los países del
mundo, independientemente de sus niveles de desarrollo relativo. Ningún territorio nacional o
subnacional puede quedar aislado en la actualidad de lo que acontece en cualquier otro lugar del
mundo en materia de salud.
Varios aspectos hacen de la salud global hoy en día un asunto de importancia estratégica
fundamental. La seguridad humana, la paz, la prosperidad y la estabilidad de las naciones , son
asuntos que interrelacionadamente colocan a la salud global como expresión sustantiva y de
garantía de estos objetivos para todos los países.
Si analizamos la situación de salud a escala mundial nos encontramos con un sostenido
incremento poblacional, con tasas de mortalidad que disminuyen (principalmente en población
infantil y jóvenes), la expectativa de vida aumenta, con un sector de población adulta de más de
70 años de edad que se incrementa y demanda servicios de atención a su salud cada vez más
complejos y costosos. Ante este cuadro la salud global se enfrenta a nuevos desafíos, ligados a la
cobertura universal de salud, el financiamiento de la misma, la disminución de las inequidades
económicas y sociales como determinantes fundamentales de la salud, y la adecuación de los
sistemas y servicios de salud para responder, entre otros aspectos, a la prevención y el control de
las enfermedades crónicas no transmisibles. Al mismo tiempo, prevalece un conjunto de
enfermedades infecciosas como amenaza epidémica permanente, algunas de ellas que siguen
siendo indebidamente desatendidas.
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La regulación del comercio de medicamentos y tecnologías médicas, las cuestiones ligadas a
los derechos de patentes y propiedad intelectual, los problemas derivados del flujo migratorio de
personal de salud, la vigilancia y mitigación de los efectos adversos del ambiente y el cambio
climático en la salud, los conflictos bélicos, las situaciones de emergencia sanitaria por desastres
naturales, son algunos de otro conjunto de problemas que convierten a la salud global en un tema
perenne para la coordinación de esfuerzos y recursos de todos los países a nivel global.
EN RESUMEN
Cuando hablamos de salud global no estamos haciendo referencia a algo nuevo en el marco
de la práctica de la salud pública, pero si nos encontramos ante un problema que se ha
complejizado y que requiere renovados esfuerzos por parte de todos los países y otros variados
actores nacionales e internacionales para su abordaje con responsabilidad y compromiso
colectivo.
La salud global es un elemento estratégico fundamental para la seguridad humana, la paz, la
prosperidad y la estabilidad de todas las naciones, y en este sentido se ha ido ganando
comprensión valorativa, aunque falta un trecho largo por recorrer, que probablemente no tenga
fin.
La salud global ha sido y continuará siendo un desafío perenne para todas las sociedades, no
solo por la necesidad de continuar tratando técnica y políticamente con los problemas de salud de
hoy, sino porque tendremos que tratar con nuevos problemas y necesidades de salud global de un
futuro impredecible.
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