clase 16 de abril MANSUR [Modo de compatibilidad]

Transcripción

Baja masa ósea en la
premenopausia
Maestría en Osteología y Metabolismo Mineral
(IDIM-USAL)
Dr José Luis Mansur
16 de abril de 2014
Densidad Mineral Osea con T-score por
debajo de -1 DS tiene el 15 % de las mujeres
entre 30 y 40 años (entre -1 y -2.5)
0,5 % tiene menos de -2.5 DS.
Primera pregunta:
¿Las mujeres premenopáusicas con DMO baja
tienen mayor riesgo de fracturas?
¿en la premenopausia o en postmenopausia?
Respuesta:
En la premenopausia depende de si existe
causa secundaria o no.
En la postmenopausia sí.
Evaluación de HC adecuada !!!
Interrogar bien !!!
Laboratorio
¿A quiénes?
A pacientes con DMO baja sin fracturas
A pacientes con historia de fracturas.
Causas secundarias de DMO baja en
premenopausia
Amenorrea de cualquier causa
Hipogonadismo
Sind de Cushing
Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo Primario
Déficit de GH
Pan hipo pituitarismo
premenopausia
Déficit de Vitamina D, calcio, y/o otros nutrientes
Malabsorpción (enf celíaca, enf inflamatoria
intestinal, fibrosis quística)
Anorexia nerviosa
premenopausia
AR, LES.
Enf renal
Enf Hepática
Hipercalciuria
Alcoholismo
Osteogénesis imperfecta
Osteomalacia
HIV
Mastocitosis sistémica
Causas secundarias de DMO baja en premenopausia
Fármacos:
Glucocorticoides
Inmunosupresores (ej, ciclosporina)
Antiepilépticos (especialmente fenitoína,
carbamazepina, etc)
Quimioterapia del cancer
Agonistas GnRH
Heparina
Litio
Acetato de medroxiprogesterona
Levotiroxina a dosis supresivas
Inhibidores de aromatasa
Indicaciones de Densitometría Osea en mujeres
premenopáusicas
- Terapia con corticoides
- Falla ovárica prematura
- Enfermedades y condiciones asociadas a pérdida
ósea.
- Fracturas por fragilidad.
Segunda pregunta:
¿Por qué tienen algunas mujeres un pico de masa
ósea baja?
Respuesta:
Por genética o por causas ambientales y causas
secundarias.
Tercera pregunta:
¿Las mujeres premenopáusicas pierden DMO?
DMO en premenopausia (estudios prospectivos)
Respuesta:
Existe una pequeña pérdida ósea en
mujeres sanas premenopáusicas,
especialmente en cuello femoral.
Criterios OMS y fracturas
En mujeres postmenopáusicas:
- Osteoporosis y osteopenia se diagnostica por
criterios OMS.
- DMO baja predice fracturas osteoporóticas.
En mujeres premenopáusicas ninguna de los dos
frases es correcta.
La relación entre DMO y riesgo de fracturas no es la
misma en pre y en postmenopausia, y la incidencia
de fracturas es baja, incluso ante DMO disminuida.
Mujeres jóvenes con DMO baja tienen muy bajo
riesgo de fractura a corto plazo si no tienen otros
factores de riesgo (fracturas previas, corticoides,
etc).
Por eso no se usa la clasificación OMS en
premenopausia.
ISCD recomienda usar Z Score.
- Por debajo de -2.0 : baja masa ósea para la
edad
-Por encima de -2.0 : en rango esperado para la
edad.
El término osteoporosis debe restringirse a
pacientes con DMO baja y una causa
secundaria conocida.
Una baja masa ósea sin fracturas ni pérdida
de talla puede reflejar DMO baja de causa
genética (pico bajo).
O también talla baja (tamaño menor de sus
huesos)
Pacientes con fracturas “de bajo trauma” pueden
definir “osteoporosis” independientemente de
DMO, ya que tienen evidencia clínica de
“resistencia ósea disminuida”. (Cohen 2008).
El riesgo de fracturas postmenopáusicas es
mayor en mujeres que tuvieron fracturas en la
premenopausia. (SOF).
Fracturas por fragilidad ósea se pueden deber a
otras causas: osteomalacia, enf metastásica,
osteop transitoria de cadera.
Premenopáusicas con historia de fractura tienen
evidencia de resistencia disminuida, pero no puede
decirse lo mismo de mujeres con DMO baja sin
historia de fractura.
Deben ser evaluadas para investigar porque
se fracturaron a pesar de tener estrógenos
en teoría adecuados (si menstrúan),
buscando causas secundarias.
Muy pocas pueden requerir biopsia ósea
para diagnóstico.
Búsqueda de causas secundarias
1) Interrogatorio
2) Examen físico
3) Laboratorio:
3) Laboratorio:
Hemograma, ERS, Creatinina
Calcio, Fósforo, F Alcalina Total u ósea,
Vit D, PTH
Glucosa, Hb A1C
TGO, TGP, GGT
TSH
Testosterona en hombres
Calciuria
Ac anti endomisio y ATGT
Recordar, además, S de Cushing y Mastocitosis
sistémica
Ferrari S, Osteoporosis Int 23:2735-2748, 2012
RECORDAR
- Interrogar por anorexia en adolescencia (no gana
DMO)
-Mastocitosis sistémica: muy rara, pero en biopsias para
buscar causas (USA): 0.4-1 %, con clínica de urticaria
pigmentosa en el 60 %
- Ante alt digestiva y Ac (-) para E.celiaca, derivar a
gastro para buscar Crohn y C.Ulcerosa.
OSTEOPOROSIS IDIOPATICA
Diagnóstico por exclusión.
Infrecuente, ambos sexos y su causa no está aclarada.
Con frecuencia, antecedentes familiares de osteoporosis,
Un estudio evidenció que el 50% de las hijas de mujeres
con osteoporosis posmenopáusica presentaban una
disminución de la masa ósea .
Se han descrito
- alteración en la dinámica de secreción de PTH
-disminución de GH o de E2
-alteraciones en la expresión del receptor -estrogénico de
los Osteoblastos
-aumento de la producción de interleucina-1, que
estimularía la resorción ósea,
-disminución de la formación ósea por alteración de la
capacidad proliferativa de los osteoblastos
Rubin MR, Schussheim DH, Kulak CA, Kurland ES, Rosen CJ,
Bilezikian JP, et al. Idiopathic osteoporosis in premenopausal women.
Osteoporos Int. 2005;16:526–33.
Donovan estudió biopsias de mujeres premenopáusicas
con O.I.: Baja formación ósea.
(J Clin Endocrinol Metab 90: 3331–3336, 2005)
También Khosla en 1994 en mujeres y hombres jóvenes con
fracturas.
Osteoporosis idiopática
- Microarquitectura anormal:
- Cortezas más delgadas.
- Trabéculas más delgadas y separadas y en menor número.
- Mayor grasa medular
- Remodelación (por marcadores o biopsia) variable
¿Y la microarquitectura como estará?
Fracture history of healthy premenopausal women is
associated with a reduction of cortical microstructural
components at the distal radius.
- DXA de radio
- (HR-pQCT)
A 196 mujeres premenop 45.9 ± 3.7 (± SD) años con (96) y
sin (100) historia de Fx.
Chevalley T, Bonjour JP. Et al. Bone 2013 Aug;55(2):377-83. doi:
10.1016/j.bone.2013.04.025. Epub 2013 May 6.
Las pac con Fx tienen una diferencia en T-Score:
DMO radio: -0.24 (P = 0.005);
Microarq de radio distal:
DMO volumétrica cortical: -0.38 (P = 0.0009);
Grosor cortical: -0.37 (P = 0.0001);
Área cross sectional (CSA): +0.24 (P=0.034);
Fortaleza:
“Stiffness”: -0.15 (P = 0.030);
“Failure load”: -0.14 (P = 0.044);
“Apparent modulus”: -0.28 (P = 0.006).
T-score DMO volumétrica trabecular fue similar.
R de Fx (OR) por cada 1 DS de disminución fue:
DMO radio: 1.70 (1.18-2.44), P = 0.004;
DMO volumétrica cortical: 1.86 (1.28-2.71), P = 0.001;
Grosor cortical: 2.36 (1.53-3.63), P = 0.0001.
“Stiffness”: 1.66 (1.06-2.61), P = 0.028;
“Failure load”: 1.59 (1.02-2.47), P = 0.041;
“Apparent modulus”: 1.76 (1.17-2.64), P = 0.006.
Conclusión.
En premenop sanas,, historia de Fx se asocia a T-Score
de radio peor, con mayor déficit en el componente cortical.
Una reducción del grosor de la corteza de 1 DS se asocia
a casi 3 veces más R de Fx.
Premenopausal women with a distal radial fracture have
deteriorated trabecular bone density and morphology
compared with controls without a fracture.
Mujeres premenop con Fx de radio distal pueden tener
DMO por DXA normal, pero ¿microarquitectura?
- 40 mujeres con Fx vs 80 controles
- HR pQCT
- DXA radio, CL y cadera.
Rozental TD, Bouxsein ML, et al. J Bone Joint Surg Am. 2013 Apr
3;95(7):633-42.
DMO similar en CL, CF y radio distal 1/3, y menor en CT y
radio UD. (p = 0.06).
Microaarquitectura trabecular deteriorada en las Fx en radio y
en tibia.
Radio distal: menor densidad, grosor y número de trabéculas
(-6% a -14%; p < 0.05).
Tibia distal: menor densidad y grosor de trabéculas, y menor
grosor cortical (-7% a -14%; p < 0.01).
Negative Spinal Bone Mineral Density Changes and
Subclinical Ovulatory Disturbances—Prospective Data in
Healthy Premenopausal Women With Regular Menstrual
Cycles
Estradiol disminuye la resorción ósea vía RANKL.
Progesterona aumenta la formación ósea por aumentar el
número, maduración y diferenciación de osteoblastos.
Tienen poca progesterona los ciclos anovulatorios o con
fase lútea corta.
Li D, Prior J, et al. Epidemiologic Reviews 36, 137-147, 2014
Meta-análisis de 6 estudios prospectivos con evaluación de
ciclos y DMO (4 por DEXA y 2 por TAC)
BMI normal en 4 estudios.
Seguimiento a 1-1,5-1,5-2-2 y 4 años.
El % de mujeres con alt ovulatorias fue 13, 33, 36, 62, 66 y
82 %
Las mujeres con alt ovulatorias tienen menor ganancia de
DMO si son menores de 25 años, y mayor pérdida si son
mayores.
Diferencia promedio entre con y sin alt menstruales: 0.86 %
Se menciona que se excluyó a mujeres con PCO en
sólo tres estudios.
Limitación: poblaciones muy heterogéneas.
Diferencia promedio entre con y sin alt menstruales: 0.86 %
Conducta
Medidas generales.
Calcio y Vitamina D en las cantidades adecuadas
(no son “tratamiento” , son nutrientes que
necesitamos a diario sanos y enfermos!)
DMO baja aislada: terapia con fármacos está
raramente justificada.
Pero…
Tratamos a veces con
Anti-resortivos
o con
Estimulantes de la Formación
a gente joven
Los anti resortivos frenan la pérdida ósea.
Con la resorción frenada, la chance de pérdida y
de fracturas se disminuye.
Anti resortivos :
- Raloxifeno no está indicado
- Estrógenos ya existen en nivel adecuado
- Difosfonatos.
- Denosumab
Difosfonatos
Precaución ante posible embarazo: se acumulan
en el esqueleto, cruzan la placenta, se acumulan
en el esqueleto fetal, y causaron efectos tóxicos
en ratas preñadas.
Precaución !!!
Pero hay reportes de embarazos normales sin
anormalidades fetales
Dos pacientes con Osteogénesis Imperfecta
Tratadas con Difosfonatos EV con embarazos.
El único dato que señala su teratogenicidad es el
descrito por la unidad de genética clínica y epidemiológica
de la Universidad de Padua, que recoge 10 casos de
mujeres tratadas con bifosfonatos durante la gestación, con
el resultado de un 20% de malformaciones congénitas
Losada I, Sartori L, Di Gianantonio E, Zen M, Clementi M, Doria A.
Bisphosphonates
in patients with autoimmune rheumatic deseases: can they be used in
women of childbearing age? Autoimmun Reb. 2010;9:547–52.
The use of bisphosphonates in women prior
to or during pregnancy and lactation
78 casos de fetos expuestos a difosfonatos antes de la
concepción o durante embarazo.
ALN oral y Pamidronato EV.
Duración de uso previo al embarazo: 5 años a 6 meses.
En 33 casos se recibió durante los primeros 3 meses de
embarazo.
Pocas continuaron después (por hipercalcemia maligna).
7 previo o durante la lactancia.
La gran mayoría sin efectos adversos.
Stathopoulos IP, Hormones (Athens) 2011 Oct-Dec;10(4):280-91.
The use of bisphosphonates in women prior
to or during pregnancy and lactation
Indicaciones que tenían: O por corticoides, O asoc a
embarazo, enf autoinmunes, Osteog imperfecta, displasia
fibrosa poliostótica, hipercalcemia maligna.
Edad gestacional x: 36.5 semanas
Peso al nacer x: ~2.7 kg.
69 embarazos con nacimientos, 9 abortos (8 espontáneos)
todos atribuidos a enfermedad de la madre o medicación
concomitante.
La gran mayoría sin efectos adversos.
Pero hubo alt de edad gestacional, bajo peso al nacer e
hipocalcemia transitoria.
Stathopoulos IP, Hormones (Athens) 2011 Oct-Dec;10(4):280-91.
Difosfonatos - Usar en premenopausia
- Ante fracturas pasadas o que continúan.
- Pérdida ósea que persiste y causa secundaria
no clara o no tratable (corticoides, quimioterapia).
Se ha reportado su uso en premenopausia en:
- Osteoporosis por corticoides
- Hiperparatiroidismo primario
- Tratamiento del cáncer.
- Osteoporosis asociada a embarazo.
- Anorexia nerviosa
- Displasia fibrosa.
- Traspantes de órganos.
Difosfonatos - Usos en premenopausia
Osteoporosis por corticoides
Uso en premenopausia aprobado por la FDA.
Revisión sobre prevención y tratamiento de la
osteoporosis por corticoides con difosfonatos:
13 trials clínicos controlados de 843 adultos
mayores de 18 años. Diferencia en DMO vs
placebo: 4,3 % en CL y 2,1 % en CF.
Actualmente trials en marcha en premenopáusicas.
Cáncer
- EV y orales previnieron pérdida ósea
en premenop que empezaban quimio por cáncer
de mama y desarrollaban falla ovárica, y en
leucemia con trasplante de M.O.
- 400 pac con Ca de mama con Goserelin +
Anastrazol o Tamoxifeno : Zoledronato 4 mg cada
6 meses (Gnant MF 2007) previno pérdida.
Osteoporosis asociada a embarazo
Se reportó a 9 mujeres premenopáusicas con historia de
fracturas y diagnóstico de osteoporosis asociada a
embarazo o lactancia, tratadas con difosfonatos por 24
meses con aumento de DMO de CL del 11-23 % en C.L.
Como la DMO mejora post parto y lactancia, no está claro
en que grado aumentó esta ganancia.
O’Sullivan SM, Grey AB, Singh R, Reid IR. Bisphosphonate in pregnancy and
lactation–associated osteoporosis. Osteoporos Int. 2006;17:1008–12.
Hiperparatiroidismo primario asintomático.
Cambio de DMO en CL y CT de pacientes con
HPTP con ALN x 24 meses.
Pacientes hombres y mujeres, pre y postmenop (casi todas
mujeres post)
Khan ,(J Clin Endocrinol Metab 89: 3319–3325, 200
Cambio de NTX de pacientes con HPTP con ALN
x 24 meses.
Khan ,(J Clin Endocrinol Metab 89: 3319–3325, 200
Anorexia nerviosa
Alendronato y Risedronato se han usado en el
tratamiento del osteoporosis de la A.N.
Golden NH, Iglesias EA, Jacobson MS, Carey D, Meyer W, Schebendach J, et
al. Alendronate for the treatment of osteopenia in anorexia nervosa: a
randomised, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab.
2005;90:3179–85.
Miller KK, Grieco KA, Mulder J, et al.: Effects of risedronate on bone density in
anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 2004, 89:3903–3906.
Fibrosis quística
Meta-análisis: aumento de DMO
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Apr 18;4:CD002010. doi:
10.1002/14651858.CD002010.pub3.
Bisphosphonates for osteoporosis in people with cystic fibrosis.
Conwell LS, Chang AB.
Teriparatida
No aceptada como terapia de primera línea en pacientes con
osteoporosis premenopáusica idiopática (no existen
suficientes estudios de seguridad y eficacia en pacientes
jóvenes a largo plazo).
No obstante, un estudio de 6 meses de duración en mujeres
jóvenes con menopausia precoz demostró prevención de la
pérdida de masa ósea
Finkelstein JS, Klibanski A, Schaefer EH, Hornstein MD, Schiff I, Neer RM.
Parathyroid hormone for prevention of bone loss induced by estrogen
deficiency. N Eng J Med. 1994;331:1618–23.
Teriparatida
Util en el tratamiento de osteoporosis secundaria a
glucocorticoides (superior al tratamiento con
bifosfonatos en la prevención de fracturas vertebrales).
Saag KG, Shone E, Boonen S, Marín F, Donley DW, Taylor KA, et al.
Teriparatide or alendronate in glucocorticoid-induced osteoporosis. N
Eng J Med. 2007;357:2028–39.
Teriparatida
En Tratamiento con análogos de GnRh (Nafarelina) por
endometrosis:
40 ug/d previno la pérdida en CF y produjo ganancia del
2.1 % en CL (vs - 4.9 % con Nafarelina sóla).
Finkelstein JS, Klibanski A, Arnold AL, et al.: Prevention of estrogen
deficiency-related bone loss with human parathyroid hormone-(1-34): a
randomized controlled trial. JAMA 1998, 280:1067–1073.
Teriparatide for Idiopathic Osteoporosis in
Premenopausal Women: A Pilot Study
Osteoporosis Idiopática tiene microarquitectura cortical y
trabecular anormal
21 mujeres fracturas o baja DMO
39,6 +/- 5 años
T-Score: CL: -1.9 CF:-1.9 CT:-1.7
Fracturas 18/21 (86%)
Trat: 20 ug/d por 18-24 meses
Cohen A, Shane E, et al. J Clin Endocrinol Metab 98 (5): 1971-81, 2013
DMO a 24 meses
CL: + 10.8 +/- 8.3%
CF: + 7.6 +/- 3.4%
CT: + 6.2 +/- 5.6%
Marcadores:
P1NP y Osteocalcina se duplicaron al mes, pico a los 6
meses, y volvieron al valor basal a los 18-24 meses.
CTX subió un 75 % a los 6 meses y bajó a los 18 meses.
Biopsia transilíaca: aumento de grosor y porosidad cortical,
y del volumen y número de trabéculas.
4 pacientes no aumentaron DMO y tuvieron menor
aumento de P1NP. No respondedoras tenían menor
formación previa y mayor IGF-I. El cambio de marcadores
al mes predijo si habría aumento de DMO en CL.
Conclusión: Teriparatide se asoció con aumento de DMO
de columna y cadera y mejoría de microarquitectura
trabecular
Ranelato de estroncio en premenopausia
Comunicaciones personales (Sánchez, Galich)
Gracias por su atención.
Gracias por su atención.

clase 16 de abril MANSUR [Modo de compatibilidad]

Transcripción

Documentos relacionados

CALCIO: IMPORTANCIA. REQUERIMIENTO Y NECESIDAD DE

Se trata de un SERM de nueva generación que aumenta su eficacia