Cuestionario de Enfermedades Mentales y/o Nerviosas

Cuestionario de Enfermedades Mentales y/o Nerviosas
(Para ser completado por el Asegurado Propuesto)
Nombre:__________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:________________________
1. Fecha de los primeros síntomas de:
ˆ Fatiga
ˆ Depresión
ˆ Ideas suicidas
ˆ Insomnio
ˆ Perdida de peso
ˆ Nerviosismo
y cual cree usted que fué la causa:________________________________________________________________________
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2. Nombre, dirección y teléfono de los médicos consultados por este motivo: ___________________________________________
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3. Fecha de la primera consulta y cual fué el diagnóstico?____________________________________________________________
4. Detallar los tratamientos, medicamentos y dosis que su doctor le ha recetado:_________________________________________
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5. Los síntomas, están?
ˆ resueltos
ˆ sin cambio
ˆ más severos
6. Aún está bajo tratamiento y/o tomando medicamentos?___________________________________________________________
7. Fecha de la última consulta y frecuencia con la que consulta con este doctor?__________________________________________
8. Alguna vez ha sido hospitalizado o se le ha recomendado hospitalizarse? Si la respuesta es afirmativa, favor dar nombres del hospital y
médicos, fechas, y recomendaciones:_____________________________________________________________________________
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9. Alguna vez ha dejado de trabajar debido a estos problemas? Si la respuesta es afirmativa, favor dar detalles:
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10. Cual es el promedio de ingesta semanal de alcohol, vino y/o cerveza?_____________________________________________
11. Alguna vez ha usado drogas que no hayan sido prescritas por un médico? Si la respuesta es afirmativa, favor dar detalles:
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Yo declaro que esta información es completa y verdadera y entiendo que formará parte de mi solicitud.
Fecha: _________________
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Firma del Asegurado Propuesto
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Testigo
Blvd. Manuel Avila Camacho No. 88 Piso 8 Torre Picasso Col. Lomas de Chapultepec
Tel: 52.02.17.01 • Fax: 52.02.20.97