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Revista De n t a l d e Ch i l e
2009; 100 ( 2) 28-31
Reporte de Caso Clínico
Autores:
Manejo de paciente con neuralgia trigeminal de la
segunda rama.
Autores:
Edgardo Fuentes Anabalón*
Raúl Frugone Zambra**
Juan Pablo Contreras Medina***
Management of a patient with trigeminal neuralgia of the second
branch.
* Docente ayudante del Departamento de Prótesis,
Facultad de Odontología, Universidad de Chile.
** Profesor Asociado Universidad de Chile.
Departamento de Prótesis, Facultad de
Odontología. Director del Centro de Referencia de
Trastornos Temporomandibulares y Dolor
Orofacial. Facultad de Odontología, Universidad
del Desarrollo – Concepción, Chile.
*** Odontólogo. Práctica Privada.
Resumen
Se presenta un paciente, sexo femenino, 35 años de edad, con diagnóstico de neuralgia esencial de la segunda
rama del nervio trigémino. Fue diagnosticada y tratada en conjunto entre los clínicos del Centro de Referencia
de Trastornos Témporomandibulares y Dolor Orofacial de la Universidad del Desarrollo – Concepción, Chile
y de la Clínica del Dolor del Departamento de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Chile. La paciente representa el caso con las características ideales que permiten un buen pronóstico al manejo
quirúrgico mínimamente invasivo de dicha patología. A los dos meses de evolución los resultados concernientes
a sintomatología muestran desaparición del dolor y conformidad del paciente.
Palabras claves: Neuralgia trigeminal, dolor, musculo temporal.
Summary
A 35 years old female patient was diagnosed with neuralgia of the trigeminal nerve (V2). Patient was
treated between clinicians from the Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain Center of the Universidad
del Desarrollo – Concepción, Chile and clinicians from the Clinic of Pain of the Prosthetic Department of the
Faculty of Dentistry, Universidad de Chile. The patient represents the ideal case with standard characteristics
with a good prognosis. Treatment using minimal invasive surgical management was favorable. After two months
of evolution results regarding symptoms show total absence of pain and patient satisfaction
Key Words: Trigeminal Neuralgia , Pain, Temporal Muscle
Introducción
La neuralgia del trigémino es un
trastorno poco común pero aún así es la
alteración dolorosa neuropática craneofacial
más frecuente.(1) Se caracteriza por
ataques recurrentes de dolor lancinante
en la distribución del nervio trigémino.
Normalmente estos breves ataques son
desencadenados por el aprete dentario, por la
masticación, al hablar, al caminar, al cepillarse
los dientes, al aplicar un ligero contacto en la
zona de gatillo e incluso con una brisa fresca
sobre la cara. (2)
La segunda rama del nervio trigémino, a su
emergencia del ganglio de gasser, atraviesa el
agujero redondo y en su salida toma relación
con la inserción de un rodete tendíneo descrito
por Zenker en relación a las fibras profundas
del músculo temporal o fascículo anteromedial
del temporal. (3)
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El tratamiento inicial de elección
es la terapia medicamentosa en base a
antiepilépticos,(2,4,5) pero el tratamiento
quirúrgico es una alternativa no menos
importante. El tratamiento quirúrgico puede
ser abierto o percutáneo. Hasta la fecha,
no existe un tratamiento quirúrgico ideal
que sea mínimamente invasivo y aceptable
para el paciente, que elimine inmediata y
completamente el dolor y los ataques, sin
complicaciones ni efectos secundarios, que
no posea índices de fallas ni recurrencias,
que elimine completamente la necesidad de
medicamentos y que además muestre una
consistencia de los buenos resultados al ser
realizado por distintos cirujanos.(2) Se han
utilizado técnicas de rizotomía terminal
parcial,
descompresión
microvascular,
crioterapia, inyecciones de alcohol y de
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glicerol y micro compresión con balón, entre
otras.(2,6,7,8) Entre las técnicas quirúrgicas
utilizadas se encuentra la tendectomía del
fascículo anteromedial del músculo temporal.
La morfología muscular descrita y el estudio
con electromiografía sugieren que la porción
medial del temporal puede elevar, protruir y
también rotar la mandíbula contralateralmente.
(9,10)
Dunn et al.(11) proponen que la porción
anteromedial del temporal puede hipertrofiarse
como resultado de hiperactividad, de
contracciones
espasmódicas
o
por
patologías. En los casos de hiperactividad
y de las contracciones espasmódicas de
dicho músculo, pareciera ser que, a nivel
de la fosa pterigopalatina, sería capaz de
atrapar y comprimir el nervio maxilar y
sus ramas cigomáticas contra el septum de
la fisura orbitaria inferior y la tuberosidad
del maxilar.(10,11,12) El atrapamiento de la
rama maxilar del nervio trigémino (V2) y
sus ramas cigomáticas en la parte alta de la
fosa pterigopalatina debería involucrar sólo
la parte lateral del trayecto de estos nervios
porque allí son fuertemente comprimidos
entre el Septum de la fisura orbitaria inferior
y las fibras de la porción medial que emergen
desde la espina infratemporal. El atrapamiento
del nervio maxilar y sus ramas cigomáticas
provocarían una compresión y un ataque
de dolor ipsilateral, simultáneo o no, de las
zonas temporal, cigomática, infraorbitaria y
de las regiones labiales altas, además del seno
maxilar, dientes superiores, orbita y retroorbita. También puede ocurrir resequedad
ocular ipsilateral por la afección de las fibras
parasimpáticas postganglionales que van en
la rama cigomaticotemporal hacia la glándula
lagrimal. Estos síntomas dolorosos descritos
coinciden con los de neuralgia trigeminal o “tic
douloureux” que comienzan o son confinados
a la distribución periférica del nervio maxilar.
(10)
Por lo tanto, el atrapamiento del nervio
maxilar y de sus ramas cigomáticas por la
porción medial del músculo temporal en
la fosa pterigopalatina puede ser un factor
precipitante, o bien puede complicar los
ataques neurálgicos que son referidos al nervio
maxilar. La alternación de contracciones tipo
calambre y de relajación de la porción medial
del temporal pueden explicar los patrones
de exacerbación del dolor y de remisión que
caracteriza a la neuralgia del trigémino (13).
Descripción del caso
Figura 1. Rostro de la paciente en la primera cita.
Figura 2. Estado oclusal de la paciente.
Paciente sexo femenino, 35 años de edad,
asistente de la Facultad de Odontología de la
Universidad del Desarrollo – Concepción.
Acude derivada para evaluación por posible
neuralgia trigeminal el día primero de junio
de 2009. La paciente relata que hace 2 años
sentía una sensación de corriente eléctrica,
esporádica y suave a la que no le dio
importancia. Hace una semana comenzó con
una molestia mas continua, y la relata como
un golpe eléctrico en la zona ocular izquierda.
Luego involucró el oído, pérdida de audición
y adormecimiento de labio y del ala de la
nariz del lado izquierdo. La duración del dolor
era de 1 a 2 segundos y pasaba. Al momento
del examen éste ya se producía sin estímulo,
en forma reiterada, eventos seguidos y por
varias veces al día. Dos días antes del examen
en el Centro de Referencia de Trastornos
Temporomandibulares y Dolor Orofacial de
la Universidad del Desarrollo – Concepción,
acudió al neurólogo con quien comenzó la una
terapia farmacológica en base a Tramadol (3/
día) y Carbamazepina (1200 mgr /día en 6
dosis).
El examen evidencia principalmente una
facies dolorosa y desgaste dentario severo
por rechinamiento. El dolor en escala EVA
mostró un valor de 10. (Fig. 1) (Fig. 2) No
hay hallazgos radiográficos. Debido a las
características de salud general del paciente, la
rama nerviosa afectada y el tiempo transcurrido
desde los síntomas agudos, se indicó la
tendectomía del fascículo anteromedial del
músculo temporal. Se realizó la intervención
el día 3 de Junio de 2009 y se dejó solamente
con la carbamazepina. (Fig. 3)
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Al control post quirúrgico el día 13 de julio
de 2009 la sensación de corriente eléctrica
disminuyó, aun había episodios de dolor, más
esporádicos, menos frecuentes y con menor
intensidad. Dolor 4 en escala EVA. Ya no se
producen varios episodios juntos. A veces se le
olvida tomar el medicamento porque ya no le
duele. La paciente se encuentra muy contenta.
Se disminuye más la carbamazepina a 800
mgr. al día. La disminución de ésta ha sido de
a 100 mgr. cada 2 semanas.
Al control post quirúrgico el día 12 de
agosto de 2009 la paciente relata que debido
a la ausencia de dolor olvida tomarse la
carbamazepina llegando incluso a 400 mgr al
día. En escala EVA el valor de dolor está en
0. Durante el último mes de controles no ha
tenido ningún episodio de dolor. La paciente
demuestra su felicidad y relata que en su
ambiente de trabajo todo ha experimentado un
cambio importante, incluyendo a sus pares.
(Fig. 4) Se decide comenzar con terapia de
estabilización mandibular a fin de rehabilitarla
protésicamente.
Figura 3. Tendectomía.
Discusión
No existe mucha exploración sobre
la potencial participación de esta porción
medial del temporal en el mecanismo que
podría provocar una neuralgia trigeminal. El
tratamiento de la tendectomía del fascículo
anteromedial del músculo temporal humano
se basaría en la anatomía de este fascículo y la
evidencia de su cercanía con el nervio maxilar,
logrando su inactivación mediante la sección
de este tendón en su inserción mandibular,
lo que en un mediano plazo provocaría la
infiltración grasa del músculo y su posterior
atrofia, como ha sido demostrado en modelos
animales(14). En el caso de este paciente con
neuralgia esencial del trigémino en su segunda
rama, se conjugan todos los factores ideales
para que la técnica tenga un buen resultado y
asegure un buen pronóstico, esto es, corta data,
sin enfermedades sistémicas y sin factores
conductuales agravantes.
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Figura 4. Rostro de la paciente a los dos meses y medio.
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e-Mail: [email protected]
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