VIH y viajes - Salud entre Culturas
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VIH y viajes - Salud entre Culturas
VIH y viajes José A. Pérez Molina CSUR Medicina Tropical Servicio de Enfermedades Infecciosas ÍNDICE ü Vacunación del viajero VIH+ ü Fiebre amarilla ü Hepatitis A y B ü La medicación también viaja ü Cambios horarios ü Interacciones ü Virus emergentes y VIH Vacunas, viajes y VIH Mejor pronóstico Mayor riesgo infección • Incremento de la actividad y los viajes • Aumento de exposiciones de riesgo • Disminuir el umbral para la indicación de vacunación • Extiende las indicaciones Mayor morbilidad Restauración inmune Inmunogenicid ad reducida CD4 CV • Mejoría de la inmunogenicidad • Supresión de contraindicaciones tradicionales con vacunas vivas • Dosis más altas o en mayor número • Recuento de linfocitos CD4: seguridad • Carga viral: eficacia Fiebre amarilla v Según la OMS una sola dosis proporciona inmunidad de por vida v Entrada en vigor de la recomendación: JUL/16 v No necesidad de revacunación cada 10 a v Aplicación de la legislación local en la revacunación v ¿Revacunación? v Personas vacunadas con infección VIH v Vacunadas durante el embarazo v Vacunados antes de un TMO v Muy elevado riesgo de exposición: viajeros alto riesgo, laboratorios Título de Ac neutralizantes en VIH+ vacunados de FA. CID 2009;48:659 British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016 Fiebre amarilla VIH+ v Se desconoce si el curso de la FA es diferente en sujetos VIH+ v Respuesta vacunal algo menor que en VIH- y con disminución más rápida de Ac v Vacuna: con >200 CD4/mm3 es segura v Precaución si TAR con MRV v Si hay riesgo de exposición RECOMENDACIONES VACUNA FIEBRE AMARILLA v >200 CD4 y <60 años. CV suprimida v Dos semanas antes del viaje v Si por requerimientos legales: carta eximente v Revacunación a los 10 años v Determinación de Ac en los de mayor riesgo para guiar decisión v Si <200 CD4, embarazo o >60 años v Desaconsejar viaje Fiebre amarilla VIH+ v En sujetos VIH+ con CV suprimida y vacunados, los títulos de Ac son más bajos y descienden significativamente más con el tiempo en comparación con VIHv 34 VIH+, todos con CV<200 cop/mL; Mediana de CD4 790; Índice CD4/ CD8 0,7. v Los niveles inferiores de Ac se correlacionaron con: tiempo desde la vacunación y el índice CD4/CD8, pero no con el recuento de CD4 La inmunoactivación persistente disminuye la respuesta frente a la vacuna de la FA en sujetos VIH-: menores títulos de Ac y peor respuesta de células memoria Muyanja, E. et al. J Clin Investigation, 2014;124:3147 Avelino-Silva et al. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes 2016; 71:189–195 Hepatitis B v Menos inmunogénica que en VIHv Mejora con la revacunación v Se relaciona con la CV y el número y % de CD4 v Necesidad de determinación de Anti-AgSHBV v Serorreversión más común v Papel protector del TDF British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016 Hepatitis B v En la vacunación: v Uso de doble dosis (no si Fendrix®) v Pautas con 4 dosis (0,1,2 y 6m) v Dosis de recuerdo según niveles anti-HBsAg v Revacunación en no respondedores v Pauta ultrarrápida no recomendada si CD4<500 v Evaluar vacunación en sujetos Anti-AcCore+, AgSy Anti-AgSHBV- Hepatitis A v Menos inmunogénica que en VIHv Se prefiere el uso de vacuna monovalente v En la vacunación v Si >350 CD4, dos dosis (0 y 6m) v Si <350 CD4, tres dosis (0, 1 y 6m) v Si <200 CD4, plantear además IG v Si exposición mantenida: dosis recuerdo cada 10a British HIV association guidelines on the use of vaccines in HIV‐positive adults 2015. Bhiva.org. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. CID, 2014;58: e44. Yellow Book. CDC 2016 Viajar con ARVs v Casi todos los países permiten 30 días de medicación v Bien etiquetada y en envases originales v Declarada y en posesión del usuario v Recetas de origen/autorización en destino v Informe en lengua vernácula/internacional v Tener en cuenta la legislación del país de destino v Precaución con las necesidades durante el viaje v Ausencia de tratamientos específicos v Ausencia de tratamientos comunes Mutie M, et al. Travel Med Infect Dis 2014;12:505 Cambios horarios y ARVs v Los cambios horarios influyen v Toxicidad v Falta de eficacia v Viajes y PK vs. alteraciones dosificación v Farmacocinética como mejor apoyo Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271 Cambios horarios y ARVs v CONSIDERACIONES CON LOS ARVs v Margen de perdón v Estudios ad-hoc v Extrapolación de estudios PK v Estimaciones indirectas v Toxicidad v Barrera genética Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271 Cambios horarios y ARVs v CONSIDERACIONES CON LOS PACIENTES v Estabilidad en el TAR v Indetectabilidad de la CV v Fracasos previos v Viajes “complejos” v Integrarse en el nuevo huso horario Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271 Cambios horarios y ARVs FÁRMACO Recomendación de dosificación durante el viaje en viajes >8h Tolerancia con dosis tardías probable TDF, FTC, 3TC, ABC, dDI ATV/p, DRV/p qd, DTV EFV, RPV, NEV qd/bid EVG/p, MRV/p qd, MVC bid QD: ajustar la toma de la dosis justo antes del viaje y a la llegada (precaución con EFV). BID: ajustar la toma de la dosis justo antes de la salida (vuelo <12h), o dosis extra si vuelo >12h. Dosis siguiente a la llegada Resto de dosis: según horario local Tolerancia moderada con dosis tardías probable d4T, ZDV LPV/r bid, DRV/p bid DRV/p monoterapia, RAL Como en el caso anterior para dosis BID. Luego ajustar a horario local Probablemente mala tolerancia con dosis tardías LPV/r qd, ATV sin potenciar ATV/r y LPV/r monoterapia Dosis extra durante el vuelo. Resto de dosificación ajustada al horario local Modificado de Lewis J.M. et al .AIDS 2016, 30:267–271 Interacciones medicamentosas TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL OTRAS MEDICACIONES DEL VIAJERO Interacciones medicamentosas • No tener datos sobre interacciones no implica que no las haya • No siempre se puede predecir el sentido de una interacción por las características de los fármacos • Usar fármacos que en general no interaccionan es más seguro cuando no hay datos • Lo ideal es tener datos sobre las interacciones Interacciones: antimaláricos PAP ATV DRV EFV ETV NEV RPV ABC XTC TDF DTV EVTc RAL MVC Doxiciclina Atovaquona Cloroquina Mefloquina Proguanil 1. Doxiciclina e ITINAN. Interacción posible no comprobada que reduciría sus niveles. 2. Atov/Prog: niveles disminuídos de Atov/Pro con ATV/r, LPV/r y EFV. Posiblemente con DRV/r y con Cobi. Considerar aumento de dosis y administración con comidas grasas (evitar con EFV). Los niveles de ETV podrían aumentar y disminuir los de Atov/Pro. 3. Cloroquina y RPV pueden tener toxicidad cardiaca aditiva. 4. Mefloquina: Los niveles de ATV y DRV podrían verse disminuídos y los de RTV bajan 35%. Con Cobi los niveles de MFQ pueden aumentar. Precaución potencial con EFV por efectos del SNC Interacciones: otros fármacos ATV DRV EFV ETV NEV RPV ABC XTC TDF DTV EVTc RAL MVC Azitromicina Claritromicina Ciprofloxacina Metronidazol Cetirizina Loratadina Diclofenaco Ibuprofeno Tramadol 1. Claritromicina puede aumentar los niveles de TDF (posible), junto con aumenta los niveles de ATV y CLA (tox cardiaca). Los niveles de CLA tb. aumentan con DRV 2. El uso de CLA con EFV, ETV y NEV disminuye los niveles de CLA. Con RPV puede aumentar la toxicidad cardiaca. Con EVGc puede haber interacción bidireccional: aumento de niveles. Disminuir dosis de MVC 150mg/12h al usarlo con CLA 3. Metronidazol podría aumentar los niveles de ABC y MVC. Interacción poco significativa 4. Los niveles de XTC podrían aumentarse con cetirizina. Interacción poco significativa 5. Los niveles de Loratadina podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi. Interacción poco significativa 6. Podría haber aumento de niveles de DFCO y IBUP con EFV y ETV. Vigilar función renal con TDF 7. Los niveles de TRAM podrían aumentar con ATV, DRV y Cobi, y disminuir con EFV Virus emergentes y VIH ü Zika ü Chikungunya Virus Zika v Sólo un caso publicado en la literatura v Rio de Janeiro v Cuadro clínico leve v Paciente en TAR estable >10 años v TDF+3TC+EFV; CD4 714, CV<40 cop/mL v Analítica: linfocitosis 30%; cepa asiática v Recuperación sin complicaciones Calvet AG et al. J Clin Virol 2016;74:1-3 Virus Chikungunya v Mayor frecuencia de infección con <100 CD4/mm3 v Posible relación con linfopenia grave transitoria (y blips de CV) v Evolución clínica similar a VIHv Pacientes VIH+ con TAR v Elite controller v Tx renal-VIH+ Hertz JT. et al. Am J Trop Med Hyg 2012, 86:171-177. Ghiglione Y, et al. AIDS 2016; DOI: 10.1097/QAD.0000000000001129. Gasperina DD, et al. Transplant Infect Dis 2015; 17: 876-9 Muchasgraciasporsuatención