Dilatación del tracto urinario superior

Transcripción

DILATACION DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR
Dilatación del tracto urinario superior
(Obstrucción de la unión ureteropiélica y unión ureterovesical)
DR. JAVIER DE JESUS QUIROZ GUERRERO
Cirugía y Urología Pediátrica
Frecuentemente durante la exploración ultrasonográfica de la anatomía fetal
nos encontramos con alteraciones originadas en el Sistema Urinario. Estas
malformaciones en ocasiones no son tan evidentes al nacimiento y no causan
sintomatología importante, es decir, el bebé no experimenta dolor y sigue orinando
sin ningún problema. Estos factores retrasan el diagnostico temprano, lo cual se deja
progresar la patología hasta etapas en las cuales ya no es posible revertir el daño
renal.
La detección prenatal de hallazgos ultrasonográficos que nos sugieran una
desviación de los parámetros normales del sistema urinario en el feto, nos permite
hacer un seguimiento adecuado y diagnostico oportuno, evitando y limitando un daño
a nivel renal.
A continuación te presentamos una valiosa información sobre la patología
urinaria que podrá orientarte
Índice
1.Objetivo
2.Definición del problema de salud
2.1 Definición
2.2 Epidemiología
3. Actividades de promoción, prevención y detección
4. Actividades de diagnóstico
4.1Diagnóstico clínico
4.2 Ultrasonido
4.2.1 Ultrasonido prenatal
4.2.2.Ultrasonido postnatal
4.3 Cistouretrograma miccional
CENTRO DE DIAGNOSTICO FETAL INTEGRAL CEDFI
1
4.4 Gamagrama renal con diurético
5 Tratamiento
5.1 Manejo prenatal
5.2 Obstrucción de la unión ureteropiélica
5.3 Megauréter
6. Actividades para el seguimiento y control
6.1 Estudios de gabinete
7. Criterios de referencia y flujos de pacientes
8. Requisitos mínimos para la implantación
9. Bibliografía
2
1. Objetivo:
Identificar al niño con dilatación del tracto urinario superior desde la etapa
prenatal para brindarle una atención integral, a fin de implementar el tratamiento
médico y quirúrgico que se requiera, en el momento más conveniente, de acuerdo al
diagnostico de obstrucción o no obstrucción. Evitar el daño renal secundario.
2. Definición del problema de salud
2.1 Definición.
•
Obstrucción de la unión ureteropiélica (UUP). Se define como la imposibilidad
del paso de orina desde la pelvis renal hacia el uréter proximal con la
subsecuente dilatación del sistema colector y potencial daño renal.
•
Megauréter. La obstrucción de la unión ureterovesical (UUV) es una condición
obstructiva del uréter distal en la entrada con la vejiga, comúnmente llamado
megauréter primario obstructivo.
2.2. Epidemiología.
• La obstrucción UUP es la causa más común de hidronefrosis neonatal (1).
Tiene una incidencia de 1:1500 y una relación masculino femenino de 2:1 en
recién nacidos y más frecuente del lado izquierdo.
• Megauréter es el segundo diagnóstico diferencial en la hidronefrosis neonatal.
Es más frecuente la presentación en masculinos y de lado izquierdo (2).
• Es muy difícil definir obstrucción ya que no es muy claro. Crear una división
entre tracto urinario obstruido y no obstruido como entidades claramente
diferenciadas como blanco y negro, es imposible. Consecuentemente la
definición más aceptada es que la obstrucción representa una restricción al
flujo urinario, que si no es tratada, puede causar un deterioro renal progresivo.
(3).
3
3. Actividades de detection y prevención
 Para la detección oportuna deberá hacerse hincapié en el control
prenatal estricto mediante ultrasonido, evaluando intencionadamente
la vía urinaria entre las 18 a 22 semanas del embarazo, y repetir la
valoración después de la semana 30.
 No existen mecanismos de prevención de la patología.
 El otro gran bloque son los pacientes con infección urinaria en los
primeros meses del nacimiento a los cuales se les deberá realizar como
mínimo un ultrasonido de la vía urinaria (riñones, vejiga y rastreo
ureteral).
4. Actividades de diagnóstico
Con la utilización del ultrasonido durante el embarazo, la hidronefrosis prenatal
se está detectando con mayor frecuencia (4). Las diferencias en el tratamiento de la
dilatación del sistema urinario superior va encaminado a decidir cuál niño puede ser
observado, cuál puede ser manejado medicamente y cuál requiere de
intervención quirúrgica.
4.1 Diagnóstico clínico.
Menores de un año:
•
Masa abdominal
•
Rechazo al alimento
•
Datos de sepsis por infección urinaria
Niños mayores de un año:
•
Dolor episódico abdominal o en flanco
•
Nausea o vómito intermitente
•
Hematuria (sangre en la orina) secundario a un trauma mínimo
4
alguna
4.2 Ultrasonido
4.2.1 Ultrasonido prenatal.
•
Usualmente entre las semanas 18 a 22 del embarazo, los riñones deberán ser
evaluados de forma rutinaria, explorando sus dimensiones, características del
tejido (parénquima),
y determinar su normalidad. Los riñones son los
principales productores de líquido amniótico, por lo que su función normal o
anormal puede variar a lo largo del embarazo. Es por ello es que se realizara
una nueva evaluación posterior a la semana 30. Si se detecta alguna dilatación,
la exploración deberá enfocarse sobre la lateralidad, severidad de la misma,
ecogenicidad
de
los
riñones,
presencia
o
no
de
hidronefrosis
o
hidroureteronefrosis, volumen y vaciamiento vesical, sexo del niño y cantidad
de líquido amniótico. (5)
5
4.2.2 Ultrasonido postnatal.
•
Debido a la deshidratación neonatal transitoria en las primeras 48 horas, el
ultrasonido postnatal deberá hacerse después de este periodo de oliguria ya
que puede generar falsos negativos. En casos de dilatación severa en el
ultrasonido prenatal (dilatación bilateral, riñón único, oligohidramnios), es
recomendado hacer el ultrasonido posnatal inmediatamente (6).
•
Durante el examen ultrasonográfico,
debe de registrarse el diámetro
anteroposterior de la pelvis renal, dilatación de los cálices, tamaño renal,
grosor del parénquima renal, ecogenicidad de la corteza, rastrear uréteres,
pared vesical, volumen y orina residual.
4.3 Cistouretrograma miccional (CUGM).
En recién nacidos con dilatación del tracto urinario superior, debe buscarse sí
es primario o secundario a factores importantes como el reflujo vesicoureteral,
que se presenta por arriba del 25% de los niños afectados (15), valvas de uretra,
ureterocele, divertículos o vejiga neurogénica. El CUGM es el estudio de elección
como procedimiento primario de diagnóstico (7).
4.4 Gamagrama renal con diurético.
•
La renografía con diurético es la más comúnmente usada como herramienta
diagnóstica
para detectar la severidad y la significancia funcional de los
problemas de transporte de orina. El radionucleótido de elección es el 99mTcMAG3. Es importante la realización del estudio bajo circunstancias
estandarizadas (hidratación y sonda transuretral) entre la cuarta y sexta
semana de vida (8).
•
Se le pide al niño que consuma líquido (de preferencia agua) previo al estudio,
15 minutos antes de la aplicación del radionucleótido, se pasa una infusión de
solución salina a 15 ml/kg en 30 minutos, posteriormente 4 ml/kg/h de
6
mantenimiento durante todo el tiempo del estudio (9). La dosis recomendada
de furosemide es de 1mg/kg para niños menores de un año y de 0.05 mg /kg
para niños entre 1 a 16 años, con una dosis máxima de 40 mg.
5. Tratamiento
5.1 Manejo prenatal.
•
Concientizar
a
los
padres
sobre
la
importancia
del
seguimiento
ultrasonográfico prenatal y la necesidad de la evaluación postnatal inmediata.
El pronóstico de un riñón hidronefrótico puede verse severamente afectado si
no se vigila. Este riñón puede ser capaz de recuperar su capacidad funcional
siempre y cuando no tenga una severa hipoplasia o displasia, es decir, daño
significativo sobre su tejido. Es importante explicar a los padres el tiempo más
adecuado y los estudios necesarios para establecer el diagnóstico definitivo en
su hijo. En algunos casos, la severidad es evidente, incluyendo dilatación
masiva bilateral, evidencia de displasia bilateral, dilatación progresiva con
disminución del liquido amniótico que repercute en el desarrollo pulmonar
(hipoplasia pulmonar). La intervención intrauterina está raramente indicada y
solo se realiza en algunos centros con experiencia en nuestro país. (10)
5.2 Tratamiento de la obstrucción de la UUP
•
Lo más importante es tomar la decisión de intervención quirúrgica o manejo
conservador con base a una ruta diagnostica e investigaciones seriadas.
•
En casos asintomáticos puede optarse por un manejo conservador.
•
Las indicaciones quirúrgicas comprenden: Gamagrama renal funcional con
diurético sin eliminación, función renal unilateral menor del 40%, un descenso
en la función renal de más del 10% de estudios subsecuentes, incremento del
diámetro anteroposterior de la pelvis renal por ultrasonido y dilatación grado
III y IV según la Sociedad de Urología Fetal.
7
•
La obstrucción sintomática (dolor en flanco recurrente, infección del tracto
urinario) requiere de corrección quirúrgica, es decir,
una pieloplastía de
acuerdo a la técnica estandarizada de Anderson Hynes (11).
5.3 Megauréter (dilatación excesiva del uréter).
•
Referente al tratamiento de Megauréter secundario es necesario investigar y
descartar reflujo vesicoureteral. Si el estudio funcional revela y confirma un
adecuado drenaje ureteral, el manejo conservador es la mejor opción.
Inicialmente son recomendables dosis bajas de antibiótico profiláctico durante
el primer año de vida para la prevención de infecciones del tracto urinario.
Aunque
no existen
ensayos clínicos que evalúen el beneficio de éste
tratamiento (12).
•
Con la remisión espontanea de hasta el 85% en los casos de megauréter
primario, el manejo quirúrgico no es muy recomendado, con excepción de los
megauréter con infecciones urinarias recurrentes, deterioro de la función
renal y obstrucción significativa (13)
El abordaje inicial del uréter puede ser extravesical, intravesical o combinado. La
disección del uréter es necesaria sin desvascularización. Se ha utilizado la plicatura
uretral para reimplantar el uréter y favorecer el mecanismo antirreflujo. Hoy en día
existen múltiples técnicas de plicatura o de implantación del uréter para evitar el
reflujo a pesar del diámetro (14).
6. Actividades de seguimiento y control.
Apegándose a los principios quirúrgicos de una manipulación mínima del uréter
al tiempo de la reparación y al uso racional de
catéter doble jota o tubo de
nefrostomía, se garantiza una buena evolución. Se considera éxito cuando la
hidronefrosis ha disminuido o desaparecido y la función renal se ha estabilizado o
8
recuperado en un tiempo razonable. En esta situación el dolor abdominal o del flanco
se corrige, así como el vómito.
6.1 Estudios gabinete.
Los estudios de imagen postoperatorios del riñón dependerán del tipo de
nefrostomía que se haya utilizado:
•
Una pielografía descendente por el tubo de nefrostomía se realiza entre 10 a 14
días después de la cirugía para visualizar la anastomosis.
•
Otros simplemente cierran la nefrostomía por 24 horas y checan la orina
residual en la pelvis renal, si esta es menor de 15 ml, el tubo de nefrostomía se
retira. (16).
•
Si se utiliza un catéter doble jota éste se retira de 6 a 8 semanas después de la
pieloplastía.
•
Ultrasonido renal a las 6 semanas de la pieloplastía o después de retirar el
catéter transanastomótico para monitorizar la disminución de la hidronefrosis
(pielocaliectasia).
•
Un gamagrama renal se realiza al año de la pieloplastía para valorar la función
renal.
•
Imágenes a largo tiempo como 3 años se realizan en algunas instituciones para
obtener información de cicatrización renal y de re-estenosis de la UUP.
7. Criterios de referencia y flujo de pacientes (flujograma).
•
Enviar a toda embarazada después de las 33 semanas de gestación, en
la cual se le detecte pieloectasia uni o bilateral durante el control ultrasonográfico
prenatal, para la asesoría de los padres y decidir un plan de seguimiento en el
periodo postnatal. Definiendo pieloectasia como un diámetro antero posterior de
la pelvicilla renal mayor a 4 mm antes de las 33 semanas de gestación, y más de 7
mm después de las 33 semanas. Con estos puntos de corte se logran identificar el
9
100 % de los casos anormales, con una especificidad del 18.7 % y 47.8 %
respectivamente. (12)
•
Enviar a todo niño (masculino y femenino) en el que en el ultrasonido
renal se identifique dilatación de sistema pielocalicial desde leve a severa.
•
Enviar a todo niño (masculino y femenino) que al nacimiento se palpe
masa abdominal y que se corrobore con ultrasonido la presencia de hidronefrosis.
•
Para la clasificación de hidronefrosis postnatal se utiliza el sistema de The
Society for Fetal Urology sobre una escala del 0 al 4.
Tabla 1
Grados – Criterios
______________________________________________________________________
0.
1.
2.
3.
4.
No hidronefrosis
Mínima dilatación solamente de la pelvis
Mayor dilatación de la pelvis renal sin caliectasia
Dilatación de cálices y pelvis renal pero no adelgazamiento cortical
Dilatación pielocalicial con adelgazamiento cortical
______________________________________________________________________
•
Enviar a todo niño (masculino y femenino) con infección urinaria febril, con
examen general de orina actualizado y ultrasonido de la vía urinaria (riñones y
vejiga con rastreo de uréteres)
El detectar a estos bebes in útero, puede permitir una conducta
multidisciplinaria que deriva en una atención integral de la pareja y del futuro
recién nacido, en la disminución de la ansiedad de los padres, les da la confianza de
tener un diagnostico claro, una consejería de todos los aspectos que hay que
cuidar en este feto, así como la planeación de su nacimiento en la mejor opción
médica.
10
Bibliografía:
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4. Gunn TR, Mora JD, Pease P. Antenatal diagnosis of urinary tract abnormalities by
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5. Grignon A, Filiatrault D, Homsy Y, Robitaille P, Filion R, Boutin H, Leblond R.
Ureteropelvic junction stenosis: antenatal ultrasonographic diagnosis, postnatal
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6. Flashner SC, King LR. Ureteropelvic junction. In: Clinical pediatric urology.
Philadelphia: WB Saunders,1976, p. 693.
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diuresis renography for investigating the dilated upper urinary tract.
Radionuclides in Nephrourology Group. Consensus Committee on Diuresis
Renography. J Nucl Med 1996;37:1872-1876.
9. Choong KK, Gruenewald SM, Hodson EM, Antico VF, Farlow DC, Cohen RC.
Volume expanded diuretic renography in the postnatal assessment of suspected
uretero-pelvic junction obstruction. J Nucl Med 1992;33:2094-2098.
10. Reddy PP, Mandell J. Prenatal diagnosis. Therapeutic implications. Urol Clin
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11. Novick AC, Streem AB. Surgery of the kidney. In: Campell’s urology.
Philadelphia, WB Saunders: 1998, p. 3044.
12. John U, Kahler C, Schulz S, Mentzel HJ, Vogt S, Misselwitz J. The impact of fetal
renal pelvic diameter on postnatal outcome. Prenat Diagn 2004; 24(8): 591- 5.
11

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