ARRITMIAS CARDÍACAS

ARRITMIAS CARDÍACAS
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
Taquicardias de QRS estrecho
No tienen sustrato orgánico de base
No ponen en peligro la vida
TAQUICARDIA AURICULAR
MULTIFOCAL
Al menos 3 morfologías de onda P
diferentes sin contar la sinusal
El 95% se asocian a broncopatía
crónica o insuficiencia cardíaca
Se precipitan por hipoxia, betaestimulantes y trastornos iónicos
Tratamiento
No responden a la cardioversión
eléctrica
Hay que tratar los factores
desencadenantes
Valorar: Magnesio, Verapamil,
Metoprolol.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA
SUPRAVENTRICULAR
Producidas por un circuito de
reentrada uno de cuyos brazos es el
nodo.
Tratamiento
Maniobras de Valsalva (eficacia
20%)
Adenosina, ATP
Verapamil, en segundo término
Tratamiento
TPSV: Similar a cualquier otra
TPSV
ACxFA:
Cardioversión sincronizada si
hay inestabilidad
Flecainida,
Propafenona,
Ajmalina
ESTÁN CONTRAINDICADOS
LOS
FÁRMACOS
QUE
FRENAN LA CONDUCCIÓN
AV (ATP, Verapamil, diltiazem)
porque desencadenan FV.
Tratamiento profiláctico:
Flecainida,
Propafenona,
Sotalol, Amiodarona
Tratamiento definitivo
Ablación por radiofrecuencia
FLUTTER AURICULAR
El flutter auricular común (tipo I)
está producido por un único circuito
de reentrada localizado en la
aurícula derecha con un “gap”
excitable.
Ondas F negativas en las
derivaciones inferiores.
Tratamiento
Restaurar el ritmo sinusal
Cardioversión (50 J) Éxito 90%
Sobrestimulación eléctrica. 1ª
elección en postoperados.
Ibutilide. Eficacia 75%
Flecainida, Propafenona, Sotalol
Evitar la recurrencia
Sotalol, Amiodarona
Ablación por radiofrecuencia
Frenar la respuesta ventricular
Verapamil, Diltiazem, Digoxina,
Beta-bloqueantes
Anticoagulación
Flutter de > 48 horas de
evolución. Anticoagulación 3
semanas
antes
de
la
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN
Los pacientes con vías accesorias
pueden sufrir:
TPSV debido a un mecanismo de
reentrada por la vía accesoria
Fibrilación ventricular debido a
transmisión rápida de estímulos AV
por la vía accesoria.
Los pacientes con síndromes de
preexcitación, sin que se sepa por qué,
tienen mayor incidencia de AC x FA.
1
cardioversión o ecocardiografía
transesofágica y continuación
después durante 4 semanas más.
Sólo
en
caso
de
contraindicación
de
antiarrítmicos del grupo IC
Ibutilide
Tasa de conversión del 50%
para FA y del 75% para
flutter.
No
comercializado
en
España por el momento
(Corvert®)
Existe
una
tasa
de
conversión espontánea a
ritmo sinusal que alcanza el
47% en la Fa paroxística de
menos de 24 horas de
evolución
En el Wolf-Parkinson-White
Contraindicados los fármacos
que frenan el nodo AV y
especialmente
los
calcioantagonistas.
Flecainida,
propafenona
y
procainamida
En elpostoperatorio de cirugía
cardíaca
Los betabloqueantes son los más
efectivos para prevenir la FA
Prevención de las recurrencias
(Tasa de recurrencia: 70%/año)
Está indicado en pacientes con
FA sintomática que presentan
más de un episodio en tres
meses.
Flecainida o propafenona …
En
pacientes
sin
contraindicaciones. Coviene
asociar
beta-bloqueantes
para controlar la respuesta
ventricular en caso de
recaída.
Amiodarona o sotalol …
En pacientes cardiopátas
Control de la frecuencia
ventricular
Digoxina, Calcioantagonistas o
Betabloqueantes.
FIBRILACIÓN AURICULAR
Clasificación
FA paroxística (< 7 días)
FA persistente (> 48 horas)
FA crónica (>7 días)
Etiopatogenia
HTA y cardiopatía isquémica … lo
más frecuente
Idiopática … 30%
Producida por un mecanismo de
reentrada que implica uno o más
circuitos auriculares
NOTA: Hay que valorar la función
tiroidea en FA de reciente
comienzo de pacientes jóvenes con
frecuencia ventricular difícil de
controlar o que han recibido
tratamiento previo con amiodarona
Impacto clínico
Los pacientes con FA de larga
duración desarrollan disfunción del
VI por taquimiocardiopatía.
El riesgo relativo de muerte de los
pacientes con FA crónica es el
doble que el del resto de la
población
La recuperación del ritmo sinusal
puede detener y hacer regresar la
dilatación auricular.
La FA es la causa más frecuente de
ACV embólico
Tratamiento
Cardioversión farmacológica
Flecainida
y
Propafenona
(Eficacia 50-85%)
Contraindicados en:
Insuficiencia cardíaca.
Cardiopatía isquémica.
Trastornos graves de la
conducción
Amiodarona
2
Con las contraindicaciones
habituales.
P.e.
En
insuficiencia cardíaca mejor
digoxina o diltiazem que
beta-bloqueantes
o
verapamil.
Cardioversión eléctrica
Empezando por 200 J. Éxito en el
75% de los casos.
Es de primera elección para la
conversión a ritmo sinusal de todos
los pacientes con FA recurrente, de
reciente comienzo o de reciente
descubrimiento; sin embargo, la FA
con frecuencia reaparece si no es
tratada, típicamente en el tercer mes
postcardioversión. Incluso con
tratamiento antiarrítmico sólo un
40% permanecen en ritmo sinusal a
los 4 años.
Factores de riesgo para la
recurrencia
Duración prolongada de la
arritmia (> 1 año)
Tamaño de la aurícula izquierda
superior a 55 mm.
Edad superior a 65 años.
Enfermedad mitral reumática
subyacente
Disfunción VI previa
Fármacos
Flecainida o propafenona en
pacientes sin cardiopatía
Amiodarona o sotalol en
pacientes con cardiopatía
Se ha sugerido un tratamiento
secuencial tras cardioversión
1º nada. 2º flecainida. 3º
amiodarona. 4º sotalol
Resistencia a la cardioversión
Probar las palas en antero-posterior
Disminuir la impedancia torácica
Con eufilina (Antagoniza la
adenosina): 290 mg (1 amp.) en
15 minutos.
Esperar 2-3 minutos antes de dar
el 2º choque
Cardioversión con marcapasos
Usar las menores energías posibles
Separar al máximo las palas del
generador
Dar el choque perpendicular al eje
generador-electrodo
Reprogramar el marcapaso cuanto
antes. (Citar con Dr. Garriga)
Anticoagulación
Está indicada en todos los pacientes
con FA excepto quizá en la forma
paroxística no reumática en
pacientes sin ningún factor de
riesgo para ACV embólico (Riesgo
embolígeno < 1%)
Factores de riesgo para ACV
Historia previa de ACV
Edad > 65 años.
HTA
DM
Disfunción del VI
Dilatación de la AI > 55 mm.
Mantener un INR entre 2-3
Tras
un
ACV
de
origen
supuestamente embólico:
Si el ictus es moderado y la
TAC craneal a las 24 horas no
muestra hemorragia se puede
iniciar anticoagulación
Si el ictus es grande hay que
esperar a tener una TAC craneal
sin hemorragia pasados 7 días
del evento antes de iniciar la
anticoagulación.
La anticoagulación sola es más
eficaz que anticoagulación +
antiagregación.
En los pacientes con FA sin
cardiopatía subyacente y ningún
factor de riesgo embolígeno está
indicada la antiagregación con AAS
Anticoagulación
para
la
cardioversión
3
3 semanas previas y 4 semanas
posteriores en FA de más de 48
horas de evolución.
ETE y si se descartan trombos
auriculares
cardioversión
seguida de 4 semanas de
anticoagulación.
ARRITMIAS VENTRICULARES
NO SOSTENIDAS.
EXTRASISTOLIA VENTRICULAR
(ESV) Y TAQUICARDIA
VENTRICULAR NO SOSTENIDA
(TVNS)
Indicaciones de tratamiento
Beta-bloqueantes en pacientes
sintomáticos
sin
cardiopatía
estructural.
Ablación con radiofrecuencia en el
caso anterior si no responden al
tratamiento médico.
Desfibrilador
automático
implantable (DAI) en pacientes con
infarto de miocardio crónico y FE ≤
35% no revascularizable con
taquicardias
ventriculares
no
sostenidas (TVNS) en los que se
puede inducir la TV en el estudio
electrofisiológico (EEF) y ésta no
es suprimible con procainamida.
ARRITMIAS VENTRICULARES
SOSTENIDAS
EN AUSENCIA DE PARADA
CARDÍACA
Tratamiento del episodio agudo
Si es mal tolerada cardioversión
sincronizada
Si es bien tolerada procainamida o
amiodarona
Si el primer fármaco empleado falla
cardioversión sincronizada
La suma de varios fármacos
antiarrítmicos potencia sus
efectos proarritmógenos
Torsión de puntas aleudrina.
TV
en
intox
digitálica
difenilhidantoina
Profilaxis de nuevos episodios
Con FE ≤ 40%
Ablación por radiofrecuencia
DAI si el caso no es adecuado
para ablación
Con FE ≥ 40%
Ablación o fármacos (Sotalol)
DAI si el caso no es adecuado
para ablación y no responde al
tratamiento farmacológico.
ARRITMIAS VENTRICULARES
SOSTENIDAS
CON PARADA CARDÍACA
Indicaciones de tratamiento en
pacientes recuperados de una
muerte súbita
30-50% de los pacientes que han
sufrido una PCR por TV o FV
presentarán una nueva PCR en el
plazo de 2 años.
En estos casos está indicada la
revascularización coronaria si es
factible
Pacientes
con
cardiopatía
isquémica avanzada y disfunción
ventricular severa.
Aunque la probabilidad de
muerte súbita es del 50% la
colocación de un DAI no
disminuye la mortalidad global.
Pacientes
con
cardiopatía
isquémica en situación estable
Esta indicada la colocación del
DAI.
La alternativa es el tratamiento
farmacológico con sotalol o
amiodarona
Pacientes con miocardiopatía
hipertrófica
Ni los beta-bloqueantes ni los
antagonistas del calcio ni la
cirugía, aunque eficaces en el
4
tratamiento sintomático de la
enfermedad, han demostrado
utilidad en la prevención de la
muerte súbita.
Está indicada la colocación de
un DAI.
Pacientes con miocardiopatía
dilatada
En
ausencia
de
factores
desencadenantes
claros,
la
colocación de un DAI es lo más
seguro.
Fibrilación ventricular primaria
idiopática
Representa el 5% de los
pacientes reanimados tras una
PCR
La tasa de recurrencia sin
tratamiento es del 30-50%
Ningún fármaco antiarrítmico ha
demostrado eficacia
Es aconsejable un DAI en estos
pacientes
Síndrome de Brugada
Bloqueo de rama derecha con
elevación del ST de V1 a V3
Alteración genética en los
canales del calcio que se
presenta
con
agrupación
familiar.
Una vez producido un episodio
de FV la probabilidad de que se
repita es del 34%
Ningún
antiarrítmico
ha
demostrado eficacia en su
tratamiento
Esta indicada la colocación de
un DAI
CLASIFICACIÓN DE ANTIARRITMICOS Vaughan Williams
CLASE
Clase I
Acción directa
sobre la membrana
- IA
- IB
- IC
Clase II
- Simpaticolíticos
Clase III
- Prolongadores
de la
repolarización
Clase IV
- Bloqueadores
de canales del
Ca
No clasificados
CANAL
Bloquean canales de
Na y moderadamente,
también de K
FÁRMACO
Quinidina, procainamida, disopiramida
Lidocaina, mexiletina, tocainida
Encainida, flecainida, propafenona
Bloquean receptores ß Esmolol, propranolol, metoprolol
Bloquean de forma
moderada canales de
Na, K y Ca
Bloquean
moderadamente el
receptor ß
Amiodarona, sotalol, ibutilide
Dofetilide, bretilio, Azimilide
Bloquean intensamente Diltiazem, Verapamil
los canales de Ca
Digital, adenosina
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ANTIARRÍTMICOS
Adenosina. Atepodín® Vial 10 mg/ml
10 mg -- 2 min -- 15 mg -- 2 min -- 20 mg. (Usualmente 10 mg por vía periférica y 5 mg por
vía central) Contraindicado en asmáticos
Ajmalina. Gihorytmal® Ampollas de 50 mg
50 mg en 5 min
Amiodarona. Trangorex®. Ampollas 150 mg
2,5 - 5 mg en 20 min. Seguido de perfusión de 1200 mg en 24 h.
ATP. Adenocor®
3 mg -- 2 min -- 6 mg -- 2 min -- 12 mg -- 2 min -- 12 mg Contraindicado en asmáticos
Digoxina
0,5 mg ev seguidos de dos dosis de 0,25 mg/6h. Y luego 0,125-0,25 mg/24h/vo ó ev
Diltiazem
0,25 mg/kg en 2 min (repetir tras 15 min) seguido de perfusión a 5-15 mg/kg/ev ó 30-90
mg/6h/vo
Esmolol. Brevibloq®
1 mg/kg en 15 segundos seguido de perfusión a 150-300 µg/kg/min
Flecainida. Apocard®
1 mg en 10 min seguido de 1,5 mg/kg en 1 hora y después 0,25 mg/kg/hora en 23 horas
Contraindicado en enfermedad coronaria y disfunción severa del VI
Ibutilide. Corvert®
1 mg en infusión en 10 min. Se puede repetir la dosis a los 10 min.
Isoproterenol. Aleudrina®
2-20 mcgr./min. 15 amp. En 50 ml de SF … 2-20 ml/h.
Metoprolol. Seloken®
5 mg cada 5 min hasta 15 mg. Seguido de 25-100 mg/12h/vo
Procainamida. Biocoryl® vial de 1 gr. Cápsulas de 250 mg
10 mg/kg en 15 min. Máximo 1 gr. Perfusión a 2-5 mg/minuto
Propafenona. Rythmonorm® Ampollas de 70 mg/20 ml Comp de 150 y 300 mg
1-2 mg/kg en 3 min seguidos de 70 mg en 50 ml y en 1 hora
Sotalol. Sotapor® Comprimidos de 80 y 160 mg
1 mg/kg en bolo ev ó 80-160 mg/vo Seguido de 160-360 mg/día repartidos en dos dosis.
Verapamil. Manidón® Ampollas de 5 mg/2 ml
5 mg -- 5 min -- 5 mg. Contraindicado en disfunción VI severa
Magnesio. Sulmetín® 10 ml = 1,5 gr
Gluconato cálcico 1 ml = 0 9 mg = 0 4,5 mEq.
Cloruro cálcico 1 ml = 27 mg = 9,1 mEq.
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FIBRILACIÓN AURICULAR PAROXÍSTICA
Algoritmo de tratamiento
FIBRILACIÓN AURICULAR
PAROXÍSTICA
Sin causa aguda
Sin compromiso
hemodinámico
Menos de 48 horas
Más de 48 horas
CARDIOVERSIÓN
FARMACOLÓGICA
CONTROL DE LA
FRECUENCIA
VENTRICULAR
ANTICOAGULACIÓN
Persistencia tras 24 horas
Tras 3 semanas de
anticoagulación o
ecocardiografía
transesofágica
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
FA PERSISTENTE
JÓVENES
Amiodarona +
Nueva cardioversión
ANCIANOS
RITMO SINUSAL
ANTICOAGULACIÓN
4 semanas
Control de la
frecuencia ventricular
y anticoagulación
crónica
7
FIBRILACIÓN AURICULAR RECURRENTE
Algoritmo de tratamiento
FA RECURRENTE
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
ANTICOAGULACIÓN ORAL
NO RECIDIVA
RECIDIVA
Valorar la retirada del tratamiento
en 1-2 años
CARDIOVERSIÓN
ELÉCTRICA
Cambio de fármaco
RECIDIVA
Valorar la ablación focal y tratar
con una FA permanente
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