K. Actualización en sistemas intrauterinos.

Transcripción

ACTUALIZACIÓN EN SISTEMAS INTRAUTERINOS Y SU IMPACTO
DESDE EL PUNTO DE VISTA FARMACOECONÓMICO
DR DAVID ESCOBAR P.
PROF ADJ OB/GIN U DE CHILE
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA HCSBA
MBA EN SALUD
Escalada de Costos en Salud



Los costos en salud tienden a incrementarse.
Esto se expresa en que el gasto en salud tiende a crecer
más rápido que el PIB.
La participación del sector salud, como proporción del
PIB, aumenta en el tiempo.
1970
1990
2001
2004
2006
OECD
5,3%
7,0%
8,3%
8,9%
8,9%
USA
6,9%
11,9%
13,1%
15,3%
15,3%
Gasto en Salud como % del PIB
Gasto Fiscal en Salud, Chile 2000 – 2012
Fuente: DIPRES
¿Qué elementos están a la base de la escalada
de costos?
Existen numerosos factores que hacen que los costos en
salud se incrementen:




Crecimiento en la tasa de utilización de los servicios.
Crecimientos de precios de salud más rápido que el IPC.
Innovación tecnológica y adopción de intervenciones
poco costo-efectivas.
Envejecimiento de la población.
Estrategias de contención de costos
Microgestión
Macrogestión
Oferta
Separación de funciones e introducción
de la función de compra.
Mejorar la eficiencia introduciendo
mecanismos de pagos.
Mejorar la gestión de los proveedores
introduciendo nuevos esquemas de
gestión (trust, compromisos de gestión,
etc.).
Propiciar la introducción de
intervenciones costo-efectivas
Controlar la práctica médica a través
de guías y protocolos
Mejoramiento en la
planificación de la inversión
y distribución de RRHH.
Introducción de “Priority
Setting”.
Demanda
Convertir a los pacientes en
consumidores a través de co-pagos.
Entregar derechos a los pacientes (?)
Centralizar la fuentes de
financiamiento.
Introducir presupuestos
globales.
 Metodologías de evaluación económica:
Costo-efectividad de SIU-LNG
 Incorporación de SIU-LNG en Guías de
Práctica Clínica
Plano de la Costo - Efectividad
$$
Salud
Plano de la Costo - Efectividad
Nuevos Tratamientos
más costosos
Dominados
Requiere
evaluación
Nuevos Tratamientos
más efectivos
Nuevos Tratamientos
menos efectivos
Cuestionable
Dominantes
Nuevos Tratamientos
menos costosos
Metodologías de evaluación económica
Costos-Minimización:
Compara estrategias de tratamiento que se han considerado
similares en eficacia. Es una comparación de costos.
Costo-Efectividad:
Costos se valoran monetariamente y los beneficios en
términos de una unidad natural de efectividad.
Costo-Utilidad:
Costos medidos monetariamente y los beneficios se miden en
términos de QALYs (Años de Vida Ganados ajustados por
Calidad).
Costo-Beneficio:
Costos y Beneficios pueden valorarse monetariamente
Costo - Minimización
$$
Costo - Efectividad
$$
Salud
$$
Medidas naturales
Costo - Efectividad
Hurskainen R. et al. Clinical outcomes and costs with the Levonorgestrel
releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of
menorrhagia. RT 5-Year follow-up. JAMA, 2004. Vol 291, No. 12.
Costo-minimización
Costo de 39,5 % mas bajo en grupo SIU-LNG incluído costos de
fallas (Histerectomía)
Escobar D. et al. Ensayo: Análisis costo efectividad del uso de SIU-LNG
versus Ablación endometrial termal como alternativa a la histerectomía.
MBA en instituciones de salud 2010. Universidad Andrés Bello.
Costo-efectividad.
Medida natural: Histerectomías evitadas
Mejor relación de SIU-LNG (- 49%) vs Ablación Termal
Costo - Utilidad
$$
Salud
$$
QALYs
Costo - Utilidad
Brown PM, Farquhar CM, Lethaby A, Sadler LC, Johnson NP. Costeffectiveness analysis of levonorgestrel intrauterine system and thermal
balloon ablation for heavy menstrual bleeding. BJOG. 2006
Jul;113(7):797-803.
QALYs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre
Ablación Balón Termal (menos costoso y más efectivo)
Heavy menstrual bleeding. Developed by the National Collaborating
Centre for Women’s and Children’s Health. NHS. Published by the
RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. NICE 2007 Clinical guideline 44.
Lete I. et al. Economic evaluation of the levonorgestrel-releasing
intrauterine system for the treatment of dysfunctional uterine bleeding in
Spain. Eur J Obstet Gynecol 2010.
QALMs obtenidas EQ-5D. SIU-LNG resultó dominante sobre AOC y
PROG (menos costoso y más efectivo)
RESUMEN DE ACE DE TODOS LOS TRATAMIENTOS SMA
(1000 MUJERES, 5 AÑOS)
Tratamiento
Costo total
Libras(£)
Efecto total
(QALYs)
CostoUtilidad
(£/QALYs)
ICER
(£/QALYs)
24.000
2.444,82
9,82
---
SIU-LNG
1.177.910
3.818,89
308,43
840
Ac. Tranexámico
1.490.387
3.751,07
397,33
Dominado x SIU-LNG
Ac. Mefenámico
1.529.051
3.699,38
413,37
Dominado x SIU-LNG
ACO combinado
1.714.601
3.610,71
474,83
Dominado x SIU-LNG
Cirugía
1.642.623
3.596,81
456,66
Dominado x SIU-LNG
Sin tratamiento
NICE 2007, Guías clínicas 44
NHS Evidence – provided by NICE
Costo - Beneficio
$$
Beneficio
$$
$$
Revisiones
Blumenthal PD, Dawson L, Hurskainen R. Cost-effectiveness and
quality of life associated with heavy menstrual bleeding among women
using the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Int J Gynaecol
Obstet. 2011 Mar;112(3):171-8.
El uso de SIU-LNG como tratamiento del SUA ha demostrado ser
costo-efectivo en varios países. Ha demostrado también una mejoría
de calidad de vida similar a Ablación Endometrial e Histerectomía.
En algunos estudios SIU-LNG tiene una mejor relación costoefectividad que las opciones quirúrgicas.
Bahamondes MV, de Lima Y, Teich V, Bahamondes L, Monteiro I.
Resources and procedures in the treatment of heavy menstrual bleeding
with the levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) or
hysterectomy in Brazil. Contraception. 2012 Sep;86(3):244-50
Menos uso de recursos en grupo de SIU-LNG. Este tratamiento
representa una buena estrategia para reducir el número de
Histerectomías y costos asociados.
 Metodologías de evaluación económica:
Costo-efectividad de SIU-LNG
 Incorporación de SIU-LNG en Guías de
Práctica Clínica
En mayo de 1997 Tony Blair accede a la presidencia del
Gobierno británico con el compromiso de reorientar la política
sanitaria. Propone reemplazar el principio de competencia por
el de colaboración
En diciembre de 1997 Blair presenta The new NHS: modern,
dependable donde se concretan sus propuestas de reforma del
NHS y da comienzo a la transición del “internal market” al
“integrated care”.
En 1998 el Gobierno publica A First Class Service-Quality in
the new NHS, donde desarrolla con mayor énfasis la calidad
del NHS. Estos dos documentos, sientan las bases para la
introducción del Gobierno clínico en el sistema sanitario
británico.
GOBIERNO CLÍNICO
“Marco en el cual las organizaciones del Sistema Nacional de
Salud son responsables de la mejora continua de la calidad de sus
servicios así como de salvaguardar altos estándares de cuidados a
través de la creación de un entorno en el que se desarrolle la
excelencia de la atención clínica”
(Department of Health, 1998)
National Institute for Health and Clinical Excellence
Reino Unido
Selección del Tema
Necesita
Búsqueda de evidencia
Fuente de evidencia acreditada
Genera
Recomendaciones de orientación
Llevan a
Búsqueda de calidad
Produce
Medidas de Calidad
Niveles de evidencia y Grados de recomendación NICE
Niveles de
evidencia
1
2
3
4
Grados de
recomendación
A
B
C
D
Interpretación
Meta-análisis de gran calidad, RS de EC con asignación
aleatoria o EC con asignación aleatoria
RS de estudios cohortes, Estudios de cohortes o de
casos-controles
Estudios no analíticos como informes de casos y series
de casos
Opinión de expertos
Interpretación
Basada en una categoría de evidencia 1
Extremadamente recomendable.
Basada en categoría de evidencia 2 de buena calidad.
Recomendación favorable
Basada en una categoría evidencia 2 de regular calidad.
Recomendación favorable pero no concluyente.
Basada en una categoría 3 y 4.
Sin evidencia adecuada de investigación.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
 Se basan en revisiones sistemáticas de la literatura científica
disponible y se realizan recomendaciones para la actuación clínica
según la evidencia que las sustenta
 Sus orígenes tienen sus bases en los fundamentos de la medicina
basada en la evidencia y su elaboración tiene el propósito de
reducir la variabilidad de la práctica médica para garantizar un
nivel óptimo de calidad y mejorar la atención de la salud.
CONDICIONES PARA BUENAS GUÍAS Y PROTOCOLOS






Utilizar la mejor evidencia disponible
Procesos estandarizados y reproducibles
Viables y flexibles
Fácil comprensión para los involucrados
Consensuadas al interior de la institución
Evaluables en el tiempo
Tratamientos farmacológicos efectivos en tratamientos de SMA
Primera línea
Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) *
Segunda línea
 Ácido Tranexámico. Puede ser usado durante evaluación.
Suspender si no hay mejoría después de 3 ciclos.
 Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs). Suspender si no
hay mejoría después de 3 ciclos. Elección en Dismenorrea
 Anticonceptivos orales combinados *
Tercera línea
 Progestágenos orales cíclicos *
 Progestágenos inyectables *
Otros
Analogos GnRH. Add back si terapia se prolonga > 6 meses
*Categoría 1 y 2 de OMS
Sangrado Uterino Anormal
(PALM-COEIN)
Sangrado Uterino Anormal:
Metrorragia no relacionada
con embarazo.
Sin lesiones cervicales.
PAP normal vigente
Ex Físico
ECO
BE y/ó HCP ó HSG
•Útero < 12 sem (clínica)
•Útero < 12cm long (ECO)
•Útero < 10cm Histerometría
•Con Patología focal
•Pólipo y/o Mioma Submucoso
•Sin Patología focal
•HE simple o quística S/ atipías
HCP Quirúrgica
Bien
SI
Control
HE: Hiperplasia Endometrial
BE: Biopsia endometrial
HCP: Histeroscopía
HSG: Histerosonografía
ECO: Ecotomografía
PALM-COEIN: Clasificación FIGO
•Útero > 12 sem (clínica)
•Útero > 12cm long (ECO)
•Útero > 10cm Histerometría
•C/S Patología focal
•HE Compleja o HE C/ atipías
Tto. Farmacológico
NO
Bien
SI
Control
NO
Histerectomía
(PALM-COEIN)
con embarazo.
PAP normal vigente
Ex Físico
ECO
BE y/ó HCP ó HSG
HCP Quirúrgica
Bien
SI
Control
HCP: Histeroscopía
ECO: Ecotomografía
•HE Compleja ó HE C/ atipías
Tto. Farmacológico
NO
Bien
SI
Control
NO
Histerectomía
Tto. Farmacológico
HE simple o quística
S/atipías
Sin Patología focal
Ácido Tranexámico y/o AINE
ACO ó Progestágeno (1-2 OMS*)
Bien **
SI
SIU-LNG (1-2 OMS*)
Progestina oral o IM (1-2 OMS*)
Control
SI
Bien
NO
NO
SIU-LNG (1-2 OMS*)
Bien
Bien***
NO
Histerectomía
SI
Control
* Categorías criterios de elegibilidad OMS
** Control 3 meses
*** Control 6 meses
SIU-LNG: Sistema liberador de Levonorgestrel
Criterios para el uso de SIU-LNG en pacientes con
CRITERIOS DE INCLUSION
CRITERIOS DE EXCLUSION
Utero < 12 semanas al tacto
Cáncer ó HE con Atipias
Histerometría < 10 cm
Mioma que deforma cavidad
Utero < 12 cm longitud x ECO
Mioma (s) > 3 cm
Categoría 1-2 OMS
Categoría 3-4 OMS
(PALM-COEIN)
con embarazo.
PAP normal vigente
Ex Físico
ECO
BE y/ó HCP ó HSG
HCP Quirúrgica
Bien
SI
Control
HCP: Histeroscopía
ECO: Ecotomografía
•HE Compleja ó HE C/ atipías
Tto. Farmacológico
NO
Bien
SI
Control
NO
Histerectomía
Histerectomía
Comité quirúrgico
Histerectomía Vaginal
•
•
•
•
•
Útero <14 sem
Buen Acceso Vaginal
Útero móvil
Sin Cirugías previas
Sin Dolor Pélvico Crónico
Histerectomía Asistida por
Laparoscopía
•Útero <14 sem.
•Buen acceso vaginal.
•Intención de Anexectomía.
•Duda para Histerectomía
Vaginal
Histerectomía Abdominal
•Útero > 14 sem.
•Útero < 14 sem c/ mal
acceso vaginal.
•Múltiples cirugías previas
LNG-IUS & ENDOMETRIAL ABLATION
SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS
Kaunitz, Meredith, Inki et al. Obstetrics & Gynecologogy. 2009 (5) 1104-1116
Aceptación de métodos contraceptivos reversibles de
acción prolongada por adolescentes participantes en
el proyecto contraceptivo CHOICE
8413 total
5086
enrolados
214
Edad 14-17 años
148 (69%)
ARAP
93 (63%)
Implante
48
66 (31%)
NO-ARAP
55 (37%)
DIU
840
Edad 18-20 años
510 (61%)
ARAP
146 (29%)
Implante
330 (39%)
NO-ARAP
364 (71%)
DIU
R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011) 493–498
Continuidad de métodos contraceptivos incluidos en
el proyecto CHOICE
86.2%
54.7%
49
R. Mestad et al. / Contraception 84 (2011) 493–498
Razones para el desarrollo de SIU-LNG 13,5 mg
Puede reducir más
la exposición
sistémica al LNG*
Tasa diaria más baja de
liberación de LNG
Duración máx. de uso
más corta
CONTENIDO
TOTAL MÁS BAJO
DE LNG
Estructura en T
más pequeña
+
Reservorio hormonal
más pequeño
TUBO DE COLOCACIÓN
MÁS ANGOSTO
Inserción más fácil
para el PAS
Inserción menos
dolorosa para la mujer
*No hay evidencia de que una tasa de liberación más baja de LNG reduzca los efectos colaterales relacionados
51con los progestágenos.
PAS: proveedor de atención a la salud, LNG: levonorgestrel.
SIU-LNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg
28 mm
32 mm
32 mm
30 mm
JAYDESS®
•
•
•
•
•
13,5 mg
Tamaño 28 x 30 mm
Tubo de inserción de menor
diámetro (3,8 mm)
Menores niveles séricos de LNG ~
160 pg/ml
Anillo de plata visible para
evaluación ultrasónica
MIRENA®
•
•
•
•
52 mg
Tamaño 32 x 32 mm
Tubo de inserción 4,4 mm con
Evoinserter®
Niveles séricos iniciales de LNG ~
300 pg/ml
Resumen y comparación datos clínicos SIULNG 13,5 mg vs SIU-LNG 52 mg
SIU-LNG 13,5 mg
SIU-LNG 52 mg
Solo indicación anticonceptiva
Anticoncepción, SUA y protección TRH
Altamente efectivo durante 3 años
Altamente efectivo durante 5 años
0,9 % falla acumulativa en 3 años
0,7% falla acumulativa en 5 años
5,9 % de quistes ováricos funcionales *
22 % de quistes ováricos funcionales *
12,7 % usuarias en amenorrrea *
23,6 % de usuarias en amenorrea *
Eventos adversos similares
Eventos adversos similares
Inserción fácil 94,0 % *
Inserción fácil 86,2 % *
Dolor inserción no más que ligero 72,3 % *
Dolor inserción no más que ligero 57,9 % *
53
*Diferencia significativa en estudio Fase II
Uso de SIU-LNG en diferentes edades
18 años
40 años
SIU-LNG
Adolescentes en
condiciones
especiales
Postergar o distanciar embarazos Protección
o paridad cumplida
endometrial en TRH
5 años protección más beneficios
no contraceptivos: Disminuye
Dismenorrea y Menorragia
Condiciones médicas especiales:
> 40 años, DM, Obesidad,
Tto Anticonvulsivos, Migrañas
Uso de SIU-LNG en diferentes edades
18 años
40 años
SIU-LNG
Postergar o distanciar embarazos Protección
o paridad cumplida
endometrial en TRH
5 años protección más beneficios
no contraceptivos: Disminuye
Dismenorrea y Menorragia
Condiciones médicas especiales:
> 40 años, DM, Obesidad,
Tto Anticonvulsivos, Migrañas
an international reproductive health journal
Contraception
Contraception 87
April 2013
What the world needs now ... is
more access to the LNG-IUD
David Turok
Editorial. Contraception 87 (2013) 391–2
MUCHAS GRACIAS…

K. Actualización en sistemas intrauterinos.

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