Ortopedia y Traumatología
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Ortopedia y Traumatología digital Año 1 | No. 1 | Marzo 2014 SOCIEDAD DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA DEL URUGUAY Comisión Directiva Presidente: Dr. Orlando Cortés Vicepresidente: Dr. Enrique Silva Secretario: Dr. Alvaro Dubra Tesorero: Dr. Oscar Migues Vocal: Dr. Felipe Viacava Suplentes Dr. Luis López Dr. Eduardo Vilensky Dr. Daniel Vargas Dr. Daniel Maurente Dr. Álvaro Machado Comisión Gremial Dr. Justino Menéndez Dra. Fabiana Mattos Dr. Fernando Castro Dr. José Caamaño Dr. Gonzalo Alvariza Dr. Maximiliano Tarallo Comisión Fiscal Prof. Dr.Antonio Barquet Dr. Hugo León Dr. Agustín Antía Dr. Juan Massaferro Dr. Luis Petronio Comisión científica Prof. Dr. Luis Francescoli Prof. Dr. Alejandro Cúneo Dr. Juan Pedro Del Campo Prof. Agreg. Dr. Gerardo Badell Prof. Agreg. Dr. Domingo Beltramelli Dr. Julio Tarabini (E.M.C.) editorial N iet aut quae porae ero od modit omnis expedia tquatur, omnisto blacepudae arum ariandit,ui beriaeptae la nimin pariti delenimus pre custest, que dolupit qui offictis solorro im erspien distrum, imolorp orrumquam aruptae ctatur magnima ionsequasit aditatus re, solupta coratat exerfer itiisto qui apid quidi auda con exeribus. Dolorerat omnis rescitat haria nimusa que consequi blabo. Ita ditatur, core, aut et eostio eumende nditem aboris nonsequidi commo blanduntori corrovi ducieni mintis que esecesequas excernam inctotatur re lantisque autesti busciendicil eossitaspe reped que velit quatem. Itatem fugitibeat unt voloreicabo. Gitius dipsuntem ide net volo magnis dolupta sum et es sit, odist. Porroratae niat adicia nones volupta venissi as erspis enti reperferum ratem dolumque laute re consequo magniendessi blam ut aut eost liquia delitiandic te quam dollacc uptaecum accupta tempore ptature nos ped que con pe doluptum earum rerupti nusam, similli genihic illibus delenis et quos consectotae. Dolorepere volo quias audae prorero mos everibus iur sinti que nisquassin nonsequi aut que estem. Derechos Reservados © 2013. La Sociedad de Ortopedia y Traumatología del Uruguay no se hace responsable de los conceptos vertidos en las colaboraciones de los cuales son responsables sus autores. Ortopedia y Traumatología digital Marzo 2014 | No. 1 Ortopedia y Traumatología digital Año 1 | No. 1 | Marzo 2014 sumario Editorial 2 Artritis séptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A propósito de un caso. 4 Presentación de un Caso. Fractura de Húmero izquierdo y sus complicaciones en el continente Africano. 14 Sinovitis destructiva en tobillo y el papel de la RMN como prueba fundamental 22 Eventos, congresos, cursos 28 Artritis séptica de rodilla por Scedosporium apiospermun en el adulto inmunocompetente. A propósito de un caso. Dres. Salvador García, José Molina RESUMEN. Se presenta el caso de un varón de setenta y nueve años ������������ inmunocompe� tente que presenta de manera espontá� nea dolor, edema, supuración e impo� tencia funcional de su rodilla izquierda acompañado de fiebre y escalofríos a la semana de recibir una ciru� gía artroscópica de dicho miembro. Tras una mala evolución de la clínica se procede a la limpieza quirúrgica y se obtiene un diagnóstico de infección por Scedosporium apiospermum. Tras el� tratamiento antifúngico correspondiente se soluciona el problema artrósico con la realización de una artrodesis con un fijador externo. Actualmente toda lasin� tomatología ha desaparecido. Palabras clave: artritis séptica, inmuno� ������� competente, Scedosporium, artrodesis rodilla, fijación externa. INTRODUCCIÓN. La artritis séptica aguda es un cuadro relativamente infrecuente, que suele darse en niños varones. La rodilla es la articulación más afectada (50%). Además de las cirugías previas de la articulación, existen multitud de factores predisponentes. El patógeno más común es ��������������������������� Staphylococcus aureus. Las� micosis son muy infrecuentes y en todas estas encontramos la inmunodepresión como factor predisponente. Dentro de este tipo de artritis laCandida es el tipo fúngico más usual. Por lo tanto vamos a presentar un caso de artritis séptica en rodilla por un microorganismo (Scedosporium apiospermun) muy poco común en un paciente sin inmunodepre� sión conocida. También describiremos cómo se solucionó y revisaremos la bi� bliografía al respecto. CASO CLÍNICO. El paciente es un varón de 79 años que consulta en Urgencias de nuestro hospital por cuadro de dolor, inflamación, supuración e impotencia funcional de rodilla izquierda acompañado toda esta sintomatología de fiebre de más de 39ºC con escalofríos y mal estado general. Entre sus antecedentes personales destacan hipertensión arterial, demen� ciapresenil en seguimiento por el ser� vicio de Neurología y hernia inguinal izquierda. Una semana antes del inicio de la clíni� ca es intervenido mediante artroscopia de rodilla izquierda por cuadro de dolor y derrames articulares de repetición con diagnóstico de gonartrosis de rodilla izquierda con rotura degenerativa de ambos meniscos para limpieza artroscópica y remodelado meniscal. Una semana después es cuando acu� de a Urgencias con el cuadro descrito de fiebre, dolor rodilla izquierda, con inflamación, derrame articular y exuda� dopurulento a través del portal anteromedial acompañado de afectación del estado general. Se procede al ingreso del paciente para estudio y tratamiento pertinente y se practica de urgencias una artrocentesis de la rodilla en cuestión, obteniendo un líquido articular claramente purulento, del cual se realiza un estudio bioquímico y microbiológico. El resultado de urgen� cia fue un gram sin resultado, consumo de glucosa, aumento de proteínas y gran leucocitosis con neutrofilia. Por lo tanto se instaura el tratamiento antibió� tico empírico de amplio espectro según el protocolo antibiótico de la Unidad de Sépticos de Aparato Locomotor de nuestro hospital, que cubre a Cocos gram +, gram- y anaerobios (Teicoplani� na + Rifampicina + Ceftacidima) La evolución clínica en la planta de hos� pitalización resulta tórpida, manteniendo el derrame articular y el exudado, ade� más de un gran componente inflamato� rio con dolor intenso, fiebre de más de 38ºC y mal estar general. Se decide realizar un primer lavado ar� troscópico de la articulación y, posterior� mente, debido a la recidiva de la clínica en menos de una semana, una artroto� mía y limpieza quirúrgica de dicha ro� dilla, encontrando la presencia de gran destrucción de las superficies articulares con abundante material purulento muy adherido. También se obtienen mues� tras del exudado, tejido sinovial y tejido osteocartilaginoso, que se envían para realizar un estudio microbiológico y ana� tomopatológico. Radiografia rodilla. Artritis Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodillas donde se observan signos de degeneración articular de la rodilla izquierda. TAC de rodilla. Osteolisis. Artritis TAC de rodilla. Artropatía Figura 2. TC de rodillas donde se ob� servan signos de osteolisis de la rodilla izquierda a consecuencia de la artropa� tía. El estudio microbiológico cataloga de in� fección por Scedosporium apiospermun (figura 3) y por lo tanto se instaura el tra� tamiento de elección: voriconazol 400 mg intravenoso cada 12 horas. Después de cuatro semanas de tra� tamiento antifúngico intravenoso el paciente mejora del cuadro séptico. También desaparece el componente inflamatorio de la rodilla afecta aunque persiste dolor de dicha articulación de componente mecánico y una contractura en flexión de la rodilla de unos 30º con un arco de movimiento menor de 90º e incapacidad para la carga. Debido a la gran destrucción de las su� perficies articulares de la rodilla, tanto femoro-tibial como patelar, objetivadas en la artroscopia y artrotomía previas, y ante la gran virulencia del cuadro de artritis séptica, se plantearon dos posibi� lidades de tratamiento para dicha rodilla: realizar una artroplastia de sustitución en un segundo tiempo o realizar de en� trada una artrodesis de rodilla mediante fijación externa. Cultivo de exudado. Scedosporium apiospermun Microscopio. Scedosporium apiosper� mun Figura 3. Imágenes del microorganismo aislado (Scedosporium apiospermun). Finalmente, debido a la gravedad del cuadro séptico que había padecido el enfermo, a la gran destrucción de la su� perficie articular y osteopenia del hueso metafisario proximal de tibia y distal de fémur, y a que había buena respuesta al tratamiento antifúngico, se opta por realizar una artrodesis de dicha rodilla mediante fijación externa en doble mar� co. Se usa el modelo de fijador externo Orthofix© con fichas de hidroxiapatita y se aporta injerto (figura 4). Durante un periodo de seguimiento en consultas de cuarenta semanas, el pa� ciente no refiere en ningún momento dolor en dicha rodilla. Tampoco apare� cen signos inflamatorios en la herida quirúrgica ni en las fichas. El seguimien� to radiográfico periódico muestra signos de consolidación de la artrodesis (figura 5) y las ecografías periódicas muestran ausencia de colecciones. La monitori� zación de los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) nos indican cifras muy cercanas a la normalidad. artrodesis-fijacion-externa-rodilla Figura 4. Radiografía anteroposterior de la rodilla izquierda postoperatoria en la que se aprecia la artrodesis con fija� ción externa realizada. Se realiza la retirada del fijador externo a las cuarenta y dos semanas y se colo� ca una ortesis bloqueada en el miembro inferior izquierdo (figura 6). Rx. Consolidación artrodesis Radiografía rodilla. Consolidación artrodesis Figura 5. Controles radiográficos de la rodilla izquierda donde se aprecia la consolidación de la artrodesis. Radiografía. Retirada de fijación externa Radiografia lateral rodilla Figura 6. Radiografía anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda realizada tras la retirada del fijador externo y donde se observa la artrodesis totalmente consolidada. Cabe destacar que se mantiene el trata� miento con voriconazol ���������������������������� hasta cuatro me� ses después de la artrodesis, y se tiene que retirar por un episodio de toxicidad hepática. También se realiza la profilaxis en el momento de la retirada del fijador externo con voriconazol y se mantiene a dosis de 200 mg cada 12 horas hasta tres semanas después. El paciente actualmente se encuentra asintomático, sin dolor inflamatorio ni a la carga en la rodilla izquierda, y sin clí� nica de recidiva de la infección. DISCUSIÓN. En los últimos años está disminuyendo la incidencia de las artritis sépticas por el uso de los antibióticos, sin embargo está en incremento la aparición de microorganismos multirresistentes e infecciones en inmunodeprimidos. La vía de acceso más frecuente es la he� matógena aunque está disminuyendo. Otras vías son la directa (artroscopias o cirugías) y por contigüidad (en niños). La artritis séptica es más frecuente en niños (50% en menores de 5 años) varones (1:2-3). La articulación más afectada es la rodilla (50%), seguida de la cadera (25%). Existen multitud de factores predisponentes tales como artritis reumatoide o ser usuario de drogas por vía parenteral. Aunque el Staphylococcus aureus es el patógeno más común, hay multitud de posibles agentes etiológicos. La infección musculo-esquelética por hongos es poco frecuente (1). Scedos� porium apiospermun (forma asexual de Pseudallescheria boydii) es un hongo saprófito y ubicuo (2) que causa normal� mente infecciones cutáneas-subcutá� neas pero que puede llegar a convertir� se en una enfermedad invasiva, sobre todo en huéspedes inmunodeprimidos. Scedosporium está siendo cada vez más aislado (3). En la bibliografía ape� nas se describen casos de infección por nuestro microorganismo concreto (13 casos según Sydnor MK et al (4)), por lo que nos dedicamos a hablar de la espe� cie Scedosporium en general. La osteo� mielitis fúngica es aún menos frecuente que la artritis. En todos los casos recogidos en la bi� bliografía encontramos dos factores predisponentes importantes; o bien la inoculación directa a través de una so� lución de continuidad de la piel (heridas postraumáticas, pinchazos con ramas, etc.- siempre con un componente de contaminación en un ambiente agrí� cola-)(5) o bien la inmunodepresión (trasplantados, etc.). En nuestro casono hallamos ningún traumatismo con heri� das contaminadas previo ni inmunode� presión significativa. El único antece� dente de interés es la realización de una artroscopia que probablemente sea la puerta de entrada y por lo tanto sería el primer caso recogido en la literatura de infección por este microorganismo tras una artroscopia de rodilla. La mayoría de pacientes en la bibliografía son niños o jóvenes mientras que nuestro caso es un varón de 79 años. El diagnóstico suele ser tardío por el curso clínico de estas infecciones, que se añade a la negatividad de los cultivos del líquido articular, precisando en la mayoría de casos de biopsias sinoviales u óseas para aislar al microorganismo. Todos los estudios coinciden que el tratamiento para combatir a este hon� go debe ser lo más agresivo posible empleando una combinación deciru� gía radical y antifúngicos. Aún así se recogen varios casos que terminan con el fallecimiento del afectado. El Scedos� porium prolificans es el tipo más resis� tente a los fármacos antifúngicos (prác� ticamente resistente a todos) (6). Estos hongos pueden incluso diseminarse por todo el organismo causando por ejemplo abscesos cerebrales o fallo multiorgáni� co (7). Existen varios fármacos antifúngicos empleados en la literatura (ketoconazol, voriconazol, terbinafina, etc.) de forma prolongada (al menos 4 meses). En la mayoría el voricanazol es el fármaco de elección (8)(9)(10), aunque también se aplican combinaciones como voricona� zol con terbinafina (11). En la mayoría de casos es efectivo siempre asocia� do a un tratamiento quirúrgico (12). El tratamiento quirúrgico debe ser lo más radical posible, eliminando todo el hueso infectado y cubriendo los defectos. Para realizar este tratamiento combinado hay que realizarlo, dada la gran agresividad de este, de la forma más precoz posi� ble, antes de que aparezca la artropatía degenerativa, aunque esto no es lo más común ya que al ser un patógeno tan poco usual no se suele pensar en él. Nuestro caso presenta una artropatía degenerativa muy severa rápidamente instaurada y dada las condiciones del paciente se opta por una artrodesis para así frenar la degeneración y eliminar la infección y la clínica. En la mayoría de las artrodesis se usa el fijador externo (85%), siendo biplanar en el 33% (13). CONCLUSIÓN. La artritis séptica de rodilla por Sce� dosporium apiospermun es una pato� logía infrecuente que suele afectar a pacientes jóvenes-niños con presencia de alguna inmunodepresión o antece� dente de solución de continuidad de la piel contaminada. Para su resolución es precisa la combinación de terapia anti� fúngica (voriconazol) con cirugía radical. En casos de artropatía degenerativa se puede recurrir a la artrodesis llegando a la curación. BIBLIOGRAFÍA. 1. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Sce� dosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature re� view. J Rheumatol. 1994 Apr;21(4):766-8. 2. Levine NB, Kurokawa R, Fichtenbaum CJ, Howington JA, Kuntz C. An im� munocompetent patient with primary Scedosporium apiospermum vertebral os� teomyelitis. J Spinal Disord Tech. 2002 Oct;15(5):425-30. 3. Li JY, Yong TY, Grove DI, Coates PT. Successful control of Scedosporium prolificans septic arthritis and probable osteomyelitis without radical surgery in a long-term renal transplant recipient. Transpl Infect Dis. 2008 Feb;10(1):63-5. Epub 2007 Apr 11. 4. Sydnor MK, Kaushik S, Knight TE Jr, Bridges CL, McCarty JM. Mycotic os� teomyelitis due to Scedosporium Apiospermum: MR imaging-pathologic correla� tion. Skeletal Radiol. 2003 Nov;32(11):656-60. Epub 2003 Sep 23 5. Harkness B, Andresen D, Kesson A, Isaacs D. Infections following lawn� mower and farm machinery-related injuries in children. J Paediatr Child Health. 2009 Sep;45(9):525-8. Epub 2009 Aug 21. 6. Studahl M, Backteman T, Stålhammar F, Chryssanthou E, Petrini B. Bone and joint infection after traumatic implantation of Scedosporium prolificans treated with voriconazole and surgery. Acta Paediatr. 2003 Aug;92(8):980-2. 7. Pennekamp PH, Diedrich O, Zhou H, Kraft CN. Foot injury as a rare cause of scendosporiosis with fetal outcome. Unfallchirurg. 2003 Oct;106(10):865-8. Ger� man. 8. Stripeli F, Pasparakis D, Velegraki A, Lebessi E, Arsenis G, Kafetzis D, et al. Scedosporium apiospermum skeletal infection in an immunocompetent child. Med Mycol. 2009 Jun;47(4):441-4. 9. Vasoo S, Yeo SB, Lim PL, Ang BS, Lye DC. Efficacy of voriconazole for Sce� dosporium apiospermum skull base osteomyelitis: case report and literature re� view. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31(2):184-5. Epub 2007 Dec 20. 10. Ginter G, de Hoog GS, Pschaid A, Fellinger M, Bogiatzis A, Berghold C, et al. Arthritis without grains caused by Pseudallescheria boydii. Mycoses. 1995 SepOct;38(9-10):369-71. 11. Kesson AM, Bellemore MC, O’Mara TJ, Ellis DH, Sorrell TC. Scedosporium prolificans osteomyelitis in an immunocompetent child treated with a novel agent, hexadecylphospocholine (miltefosine), in combination with terbinafine and vorico� nazole: a case report. Clin Infect Dis. 2009 May 1;48(9):1257-61. 12. Cetrulo CL Jr, Leto Barone AA, Jordan K, Chang DS, Louie K, Buntic RF, et al. A multi-disciplinary approach to the management of fungal osteomyelitis: current concepts in post-traumatic lower extremity reconstruction: a case report. Microsur� gery. 2012 Feb;32(2):144-7. 13. Ruiz T, De Miguel A, Vega A, Rodríguez R, Gutiérrez JM, Sánchez MM. Ar� trodesis de rodilla por fracaso de la artroplastia total. Revista española de cirugía osteoarticular. 1999;34(198):80-4. Presentación de un Caso. Fractura de Húmero izquierdo y sus complicaciones en el continente Africano. Dres. Luis Enrique Torres, Fidel Enrique Torres, Enf. Lic Idelvis Torres RESUMEN. La fractura de húmero en el recién na� cido es infrecuente, siendo raramente mencionada en la literatura. En este informe se trata de un recién nacido normal, que nació de parto distócico (fórceps) y que producto de una manio� bra intempestiva realizada por el perso� nal que asistió el trabajo de parto en el “Hospital Central Universitario de Libre� ville”, República de Gabón del Continen� te Africano, sufre Depresión Severa al Nacer puntaje de Apgar 2/7, por lo que se aplicaron maniobras de reanimación y luego de recuperado su estado se rea� liza examen físico minucioso, encontrán� dose equimosis y movilización anormal, así como dolor al palpar o manipular el miembro superior izquierdo. Se decide ordenar que se realice ra� diografía simple de miembro superior izquierdo, constatándose fractura de húmero desplazada. Preparándose las condiciones para su evacuación por no contar con plazas disponibles, pero fi� nalmente por problemas financieros los familiares no logran hospitalizar al bebe y se crean las condiciones en nuestro servicio, hospitalizándolo hasta concluir su tratamiento y egresar satisfactoria� mente. Palabras Clave: fractura de humero, recién nacido. INTRODUCCIÓN. Los traumatismos del recién nacido (RN) constituyen un importante capítulo de la patología en esta edad, estimán� dose su frecuencia de 2-7 por mil. Su significación clínica es muy diversa: des� de los traumas considerados fisiológicos o parafisiológicos, hasta las más gran� des catástrofes traumáticas, que pueden conducir a la muerte del RN o dejar se� cuelas de mayor o menor relieve clínico, unas veces de manifestación precoz y otras en periodos más avanzados de la infancia. La evaluación conceptual y so� bre todo los progresos en la Obstetricia han aconsejado evitar el término clásico de traumatismos obstétricos y sustituirlo por el de traumas del RN o mejor del feto y RN (1). La mortalidad por “traumatismo de par� to” se estima <4/100.000 nv. La inciden� cia de lesiones no letales varía mucho según el tipo de lesión, las hay fre� cuentes como el capup succedaneum, y otras con morbilidades < 2/ 1.000 nv. Las fracturas de huesos largos son in� frecuentes, más aun las de húmero. La falta de motilidad de miembros puede ser uno de los primeros signos de frac� turas de húmero o fémur, con inflama� ción y dolor a la movilización pasiva. Las producidas intra parto presentan un chasquido y deben tratarse inmedia� tamente. En húmero pueden tratarse con buen resultado inmovilizando el brazo con vendaje pegado al tórax 2-4 semanas. Son más frecuentes en pro� ductos macrosómicos y presentaciones de parto atípicas. Su manejo puede ser complejo y las complicaciones fatales. Describimos el caso de un neonato en el cual se produjo fractura de húmero posterior a parto distócico (Fórceps) complicado con enteritis necrotizante, anemia y trombocitopenia. Se recupera adecuadamente. Recién nacido. Fractura de húmero DATOS GENERALES. BB: Nombo Sexo: M F/Nac.: 17/10/2012 Peso: 3200 gramos. Hora/Nac.: 16 ho� ras. Lugar: CHUL Datos de la Madre: Nombre: DP Edad: 15 años Dirección: Kaguele Nac.: Gabonaise Profesión: Sin profesión Grupo Sangre: O+ BW:(-) Vacunación: AT(2dos) Gestaciones: 1 Partos: 0 Datos del Parto: Presentación: Cefálica TRM: Desconoci� do. TTP: Prolongado Ruptura de Membranas: Espontánea Maniobra Obstétrica: Fórceps Diagnóstico SFA: Si RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA. Datos Positivos del Examen Clínico: Recién nacido que nace producto de parto distócico (Fórceps) con el antecedente de SFA y madre adolescen� te, TTP: Demorado, puntaje de Apgar: 1 minuto (2), 5 minutos (7), recibiendo intubación endotraqueal y medidas de reanimación CP. Luego de recuperado se continua con O2x Hood (10 litros por minuto) y perfusión con Dopamina en la sala de parto. Incumpliéndose los proto� colos establecidos para los casos de As� fixia Perinatal, sé realiza examen clínico y se prepara para su evacuación por no contar con plaza disponible para la hos� pitalización, que no se efectúa por la si� tuación económica de los padres. Ingre� sándose pasado 24 horas después de su nacimiento luego de ser abandonado por la familia en la sala de parto. • Se continúa la atención médica y se co� rrigen todos los desórdenes presentes, se inmoviliza el miembro y se intercon� sulta con el Servicio de Ortopedia .Final� mente se logra recuperar de todas las afecciones presentadas y egresa. Piel: Múltiples equimosis y es� coriaciones a predominio del tórax, así como hematomas en ambos miembros superiores. Aumento de volumen en bra� zo izquierdo Cráneo: Aumento de volumen di� fuso región parieto-occipital, deja godet (Bolsa serosanguínea) • Miembro Superior Izquierdo Aumento de volumen 2cm. Con acor� tamiento del miembro , zona azulrojiza, dolorosa a la manipulación y que permite rotación completa del miembro(Fracturadel Húmero) • Ap. Respiratorio: Polipnea. Aleteo nasal (2 puntos), quejido espiratorio (1 punto). y Tiraje (1 punto) Silverman (3 puntos) • Examen Neurológico: Reflejo Moro(+) • • mal. Resto del Examen Clínico: Nor� Exploración de húme� ro. Recién nacido Elemento del Examen Clínico: Complementarios realizados: Figura 1. Recién nacido, al nacimiento. • Exploración de húmero. Recién nacido (28/10/2012) Leucograma: 14.8×10º3. Hemoglobina: 11.5 G/L He� matocrito: 34% Plaquetas: 66×10º3 Bili� rrubina directa: 243 um/l NFS: No se realiza al ingreso Bilirrubina Indirecta: 230um/l Radiografía de miembro superior izquierdo: Presenta lesión de pérdida de continuidad ósea con desplazamiento (Fractura Húmero Izquierdo desplaza� da). • Figura 2. Radiografía Simple del miem� bro superior izquierdo (Fractura de Hú� mero Izquierdo desplazada) Figura 4. Formación de cayo óseo de la fractura. Figura 3. Evolución Radioló� gica de la fractura: TRATAMIENTO. Oxigenoterapia: Método de Hood aplicado por 72 horas • • Vía oral suspendida por 5 días Perfusión con DVA (Dopamina) 5 mcg/kg/minutos • 5- Ictero fisiológico agravado por la as� fixia perinatal 6- Enterocolitis Necrotizante 7- Anemia Aguda secundaria a la fractu� ra. • Antibioticoterapia: 8- Trombocitopenia secundaria a la sep� sis. • Claforan (100mg/kg/día)por 10 DISCUSIÓN. días • días • días Clamoxyl (100mg/kg/día)por 10 Gentamicina (5mg/kg/día)por 5 Metronidazol (Flagyl ) (15mg/kg/ día)por 7 días • • 4 días Fototerapia según Protocolo por Transfusiones: Glóbulos Rojos y Plasma Fresco Congelado. • Complicaciones y Diagnóstico definitivo: • Enterocolitis Necrotizante • Anemia y trombocitopenia IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 1- Recién nacido a término Buen peso 2- Depresión Moderada al nacer 3- Fractura del Húmero Izquierdo com� plicada 4- Distrés Respiratorio Transitorio El traumatismo neonatal es una patolo� gía de incidencia importante en nuestros días, se deben realizar esfuerzos para su prevención, su pronta detección y evitar las secuelas. La cesárea es el mecanismo del parto que menos se asocia fracturas obstétricas. La mayoría de fracturas humerales son controladas sin cirugía, sin embargo en ciertos casos, pueden ser potencialmente quirúrgicas. El manejo integrado debe considerar una conducta oportuna, para controlarlas así como también corregir sus complicaciones que pueden ser mortales .No sucediendo en este caso que presento múltiples inconvenientes desde su nacimiento y que a pesar de ello fueron superadas, gracias al trabajo en colectivo realizado por el Servicio de Neonatología y Reanimación del Hospital Central Universitario de Libreville. Recién nacido que Egresa del servicio con 22 días de edad, peso al alta (2900 gramos). Con seguimiento por neonatología y or� topedia. Figura 5. Recién nacido alta BIBLIOGRAFÍA. 1. Jiménez R, Claret I. Traumatismos del feto y recién nacidos. En: Cruz Her� nández M, dir. Tratado de Pediatría. T. 1. 5ª ed. Barcelona: Expraxs SA; 1983. p.84-93. 2. Nelson Waldo E. El feto y el recién nacido. En: Nelson Waldo E, dir. Tratado de Pediatría. 7ª ed. La Habana: Editorial Científico Técnica; 1984. p.373-422. 3. Mesa Riquelme LA, Martínez Dieppa F, Morera Vázquez O. Pediatría. La Habana: Pueblo y Educación; 2000. 4. Tapia JL. Traumatismo del Parto En: Tapia Jldir. Manual de Neonatología, Segunda ed. Santiago de C 5. Mesa Riquelme LA, Martínez Dieppa F, Morera Vázquez O. Pediatría. La Habana: Pueblo y Educación; 2000. 6. Jasso L, Máximo V. De Guardia en Neonatología. 2008, Segunda edición. 7. Bernardo J. Manual de Neonatología. 2008. 8. L. Jain. Masson, 2010. 9. John P. Cloherty. Manual de Neonatología. 6ª edición, 2009. Sinovitis destructiva en tobillo y el papel de la RMN como prueba fundamental Dres. Carlos G. Rubín, Pablo Rubin RESUMEN. La sinovitis articular puede ocurrir como un proceso inflamatorio secundario a diversas patologías o un proceso primario tumoral de crecimien� to autónomo. En este último grupo se incluye la sinovitis �������������������� vellonodular pigmen� tada (SVNP). Aunque la SVNP es más frecuente en la rodilla y en la cadera, también han sido publicados unos po� cos casos de afectación de la articula� ción del tobillo. La apariencia específica de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) en las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) se ha probado como un elemento muy útil tanto en el tratamiento como en la planificación operatoria y control evolutivo de este proceso patológico. Palabras clave: Sinovitis. SVNP. Tobillo. RMN. Osteolisis. INTRODUCCIÓN. La sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) es una enfermedad localmente agresiva de etiología incierta que afecta a la interlínea articular, vainas tendinosas y bursas. Originariamente descrita en 1941 por Jaffe y cols, este fenómeno afecta a 1.8 pacientes por mi� llón, y se presenta más comúnmente en rodilla y cadera seguidos por el tobillo y hombro (7,10). El inicio del proceso es insidioso por naturaleza, pero si se deja evolucionar sin tratamiento, puede convertirse en expansivo afectando al tejido óseo ad� yacente. Aunque en el pasado el diag� nóstico se basaba en los signos clínicos, radiográficos y anatomopatológicos, la resonancia magnética nuclear (RMN) se ha comprobado como un elemento muy útil también, sobre todo por su especial apariencia magnética en T1 y T2 (3,8,9). El siguiente caso muestra las caracterís� ticas expansivas y destructivas locales de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). En casos como éste la reso� nancia magnética nuclear (RMN) es de especial importancia porque ayuda no sólo al diagnóstico sino también en la preparación y planificación quirúrgicas. CASO CLÍNICO. Presentamos el caso de un paciente de 29 años que acudió con dolor, inflama� ción, e inestabilidad de tobillo que había progresado tanto en intensidad como en frecuencia en el año anterior a la visita. La historia médica del paciente consis� tía en fractura de tobillo a la edad de 11 años, que había sido tratada mediante reducción e inmovilización con férula. A raíz de la fractura el paciente había sentido molestias y había sido tratado por inestabilidad de tobillo mediante terapias físicas. Su inestabilidad había mejorado pero nunca dejó de tener molestias habi� tuales así como derrames articula� res e inflamación local. El paciente describía el dolor como insidioso, aunque más intenso al cargar peso y realizar actividades. No recordaba trau� matismos en el año anterior a la visita. Se realizaron radiografías de tobillo (Figura 1) que mostraron imagen de posible masa anterior y posterior en la articulación tibioastragalina por lo que fue indicada resonancia magnética nu� clear (RMN) de tobillo (Figuras 2 y 3) que demostró una lesión difusa hipoden� sa e infiltrativa que afectaba levemente a tejidos blandos y provocaba osteolisis en zona anterior de tibia así como en cuello del astrágalo. Los hallazgos fueron consistentes con sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) con lo cual se recomendó al paciente sinovectomía y limpieza abier� tas de los tejidos patológicos mediante Fig. 1.- Radiografía. Sinovitis vellono� dular pigmentada abordaje anterior y posterior. Se observó la existencia de un tejido marronáceoamarillento que afectaba a la interlínea articular, recesos anterior y posterior, provocaba osteolisis en tibia y astrágalo que fueron limpiadas y desbridadas. Así mismo se observó moderada afectación de los tejidos tendinosos circundantes, en especial las vainas de los tendones tibial anterior, posterior y extensor co� mún de los dedos. Se realizó extirpación minuciosa de todo el tejido patológico y se enviaron muestras para análisis ana� tomopatológico. Fig. 2.- RMN. Sinovitis vellonodular pigmentada Fig. 3.- RMN tobillo. Sinovitis vellono� dular pigmentada Los estudios anatomopatológicos fue� ron consistentes con el diagnóstico de presunción de sinovitis ����������������� vellonodular pig� mentada. La visualización macroscópica mostraba múltiples fragmentos ama� rillos, rojizos y marrones, tejido denso moteado y apariencia mucosa, así como fragmentos de hueso lisado. El análi� sis microscópico reveló tejido sinovial son amplias áreas de arquitectura focal vellosa y nodular. Los constituyentes celulares predominantes eran células mononucleares grandes con citoplasma abundante y eosinofílico así como nú� cleo ovoide, consistentes con histiocitos epiteloides. Entre estos histiocitos exis� tían abundantes células gigantes y pe� queños linfocitos salteados (figura 4). Postoperatoriamente, el pacien� te continuó con molestias levesmoderadas durante 6 meses. La exploración clínica mostraba 10 grados de dorsiflexión y 40 grados de flexión plantar con leves molestias al final del rango de movilidad, todo asociado de una leve inestabilidad anterolateral cuantificada mediante la exploración del cajón anterior. Al año de evolución, el estudio radiográfico no mostraba alteraciones (Figura 5), el paciente realizaba vida normal con carga total de peso, utilizando calzado normal, y se está valorando realización deci� rugía estabilizadora por las molestias que ocurren durante la realización de actividades deportivas. Fig. 4.- Biopsia. Sinovitis vellonodular pigmentada Existían granos gruesos de pigmento hemosiderínico tanto intra como extrace� lulares y variada cantidad de bandas de colágeno dividiendo las zonas de histio� citos epitelioides. Todos estos hallazgos confirmaron el diagnóstico de sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) (2). Fig. 5.- Sinovitis vellonodular pigmenta� da. Resolución DISCUSIÓN. La sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) es normalmente unilateral, mo� noarticular, y afecta a adultos en la ter� cera o cuarta década de vida. El inicio es insidioso y clínicamente los pacientes se presentan con síntomas de moles� tias locales y edema. Ocasionalmente se observan áreas de eritema, rigidez y/o masas palpables. Menos del 50% de los pacientes recuerdan un trauma� tismo previo en la zona afectada (3,10). Aunque la rodilla, tendones flexores de la mano y cadera son los lugares más comúnmente afectados, ��������������� Rao y cols. es� timaron la incidencia en el tobillo como un 2,5% (11). Existen casos descritos de afectación de la articulación ����������� subastraga� lina, huesos del tarso, dedos del pie, etc (11,12,14,15). Granowitz y cols. subclasificaron la si� novitis vellonodular pigmentada (SVNP) en tres categorías basándose en la pre� sentación clínica (6). El primer tipo es el localizado, siendo una lesión peque� ña que ocurre en una vaina tendinosa normalmente, más comúnmente en la mano. El segundo tipo, llamado sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP) locali� zada, consiste en una lesión intraarticu� lar encontrada más comúnmente en la rodilla y que provoca normalmente sín� tomas mecánicos. Por último, existe una tercera versión que se presenta con si� milar histología incluyendo proliferación vellonodular con villi microscópicos, his� tiocitos, células espumosas y células gi� gantes multinucleadas (1). Sin embargo, en la presentación localizada, el tejido sinovial no muestra hiperplasia reactiva separada del proceso patológico, como ocurre en la variante difusa (10,11). Actualmente no existe ningún test que sea sensible y específico para eldiag� nóstico de sinovitis �������������������� vellonodular pigmen� tada (SVNP). Se necesita una combina� ción de hallazgos clínicos, radiográficos e histológicos para realizar un diag� nóstico certero. Las radiografías por sí solas no son confirmatorias de estaen� fermedad si no se acompañan de una consecuente presentación clínica. Smith y cols. indicaron que sólo el 33% y 25% de estos pacientes con enfermedad difusa y localizada, respectivamente, mostraban quistes o erosiones secunda� rios a afectación ósea, como ocurre en nuestro caso clínico (13). Adicionalmen� te, los pacientes con cambios radiográfi� cos eran aquellos con enfermedad más extensa envolviendo al hueso. Recientemente, la resonancia magné� tica nuclear (RMN) ha conseguido una valiosa información para diagnosticar esta enfermedad e identificar los distintos tipos de lesiones (1,5,8,9,14). Los hallazgos de resonancia magné� tica nuclear (RMN), patognomónicos para sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP), son probablemente atribuibles a los depósitos de hemosiderina en los tejidos afectados, la cual causa una re� ducción de la señal en T1 y T2 pondera� da. Aunque es muy sensible detectando estas lesiones, la resonancia magnética nuclear (RMN) es no específica, y a ve� ces puede llevar a confusión con artritis reumatoide o sarcomas de partes blan� das (1). La correlación clínica en estos casos es usada para diferenciar entre distintos procesos patológicos. Nuestro caso particular demuestra la importancia de la resonancia magnética nuclear (RMN) tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de la sinovitis vellonodular pigmentada (SVNP). Este caso es muy poco frecuente por la ex� tensión de las lesiones e ilustra clara� mente la utilidad de la resonancia mag� nética nuclear (RMN) en la planificación preoperatoria, ya que permite definir con precisión la extensión de la enfermedad en el compartimento anterior y posterior así como sospechar la afectación de los tendones vecinos. Una afectación tan extensa necesitaba un procedimiento de limpieza abierto en ambos compar� timentos articulares para asegurar la completa escisión de la enfermedad. La información tiene implicaciones en el éxito quirúrgico del tratamiento, ya que una sinovectomía completa y extirpación completa de la lesión es mandatoria. Una extirpación incompleta provoca una muy probable recurrencia de la enfer� medad (3,4). Basándonos en los hallaz� gos de resonancia magnética nuclear (RMN), la artroscopia, o un abordaje más limitado, fueron excluidos como planes de tratamiento. Adicionalmente, la resonancia magnética nuclear (RMN) ayudó a confirmar la ausencia de infiltra� ción ósea subatalar, tarsiana y peroneal. Actualmente el paciente ha mejorado su situación clínica y funcional y sufre muy leve dolor. Su persistente inestabilidad podría requerir futras intervenciones. BIBLIOGRAFÍA. 1. Curtin WA, Lahoti OP, Fogarty EE, et al: Pigmented villonodular synovitis arising from the sheath of the extensor hallicus longus in an eight-month-old infant. Clin Orthop. 292:282–284, 1993. 2. Docken WP: Pigmented villonodular synovitis: A review with illustrative case reports. Sem Arth Rheum 9:1–22, 1979. 3. Flandry F and Hughston J: Current concepts review: pigmented villonodular synovitis. J Bone Jt Surg 69A:942–949, 1987. 4. Flandry FC, Hughston JC, Jacobsen KE, et al: Surgical treatment of diffuse pigmented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop 300:183–192, 1994. 5. 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Eventos, congresos, cursos XX CONGRESO SLAHOC 10 y 11 de octubre de 2014 Radisson - Montevideo Victoria Plaza Hotel Montevideo - Uruguay Invitados Extranjeros: Dr. Gilles Walch (Francia) Dr. Andrea Celli (Italia) Participación de la Sociedad Española de Cirugía de Hombro y Codo (SECHC) Primeras Jornadas de Actualización del NEA Técnicas Quirurgicas en disfunciones de la marcha y Neuro - Reahabilitación. 21 y 22 de marzo 2014 Sede de la 1er Jornada de Actualización del NEA Corrientes - Argentina Turismo Hotel Casino Entre Ríos 650 Teléfono: +54 379 4462244 Corrientes - Argentina E-Mail: [email protected] Simposio Internacional - Instituto de la Mano Jouvenet La artroplastia de la extremidad superior es cada vez mayor en nuestra actividad quirúrgica diaria. Nuestro objetivo no es informar todas las técnicas, sino centrarse en las técnicas nuevas y / o probados. Estos dos días serán la oportunidad de asistir a estas técnicas en la cirugía en vivo, para conversar con expertos y participar en las discusiones de casos clínicos. Artroplastia compañías están organizando unos talleres para que usted sepa las últimas innovaciones y para presentar vídeos exponiendo sus últimos equipos. Si usted es los cirujanos, los médicos, fisioterapeutas y enfermeras vienen a intercambiar con el fin de ofrecer a nuestros pacientes la mejor y última tecnología. 20 y 21 de marzo 2014 Fédération Française de Football 87, Bd de Grenelle 75015 PARIS - FRANCE Temas: Estado del arte artroplastia de miembro superior Presentaciones Cirugías en vivo Discusión de casos clínicos INSTITUT DE LA MAIN Clinique Jouvenet, 6 square Jouvenet, 75016 Paris Téléphone: 0 825 74 34 74 Simposio Avanzado AOSpine: Cirugía mínimamente invasiva 23 mayo 2014 hasta 24 mayo 2014 São Paulo, Brasil Ortopedia y Traumatología digital