Publicaciones Guías de práctica clínica - E

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Guías de práctica clínica
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CARDIOLOGÍA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO.
Francisco Navarro-López (coordinador), Eduardo de Teresa, José Luis LópezSendón, Alfonso Castro Beiras, Manuel P. Anguita, José A. Vázquez de Prada,
Federico Vallés Belsué.
I) - TRATAMIENTO DEL EDEMA AGUDO DE PULMÓN
El edema pulmonar agudo es una complicación grave y el tratamiento debe
iniciarse cuanto antes, sin esperar a completar el examen clínico o a
practicar los estudios pertinentes. Los pacientes deben ser trasladados de
urgencia al hospital16, 18.
La cifra de presión arterial permite establecer dos grupos.
I-a) - TRATAMIENTO DE PACIENTES SIN HIPOTENSIÓN ARTERIAL
PA = >100 mmhg
1)-Tratamiento inicial8,16,18
La pauta recomendable en enfermos con presión arterial > 100 mmHg, sin
crisis hipertensiva, consiste en:
a) Sentar al enfermo.
b) Nitroglicerina (NTG) sublingual, 0,4-0,6 mg. Esta dosis puede repetirse 3-4
veces con un intervalo de 5-10 min. Está contraindicada si existe anemia grave o
hemorragia cerebral.
Siempre y cuando la presión arterial sea aceptable, puede administrarse
nitroglicerina por vía intravenosa. Se comienza a dosis de 0,3-0,5 mg/kg/min.
c) Furosemida 40 mg por vía intravenosa. Reduce la precarga por venodilatación
antes de que aparezca la diuresis.
d) Morfina i.v. (3 mg, y nueva dosis de 2 mg a los 5 min) si no hay riesgo de
hipotensión (la presión se mantiene estable). Debe administrarse con precaución en
pacientes con insuficiencia pulmonar crónica o con acidosis respiratoria o
metabólica, porque deprime el centro respiratorio y puede agravar la acidosis.
e) Torniquetes rotatorios cada 5 min en las tres extremidades (a una presión entre
la sistólica y la diastólica).
f) Oxigenoterapia al 35-50-100% con mascarilla facial. Precaución con los pacientes
respiratorios crónicos.
g) Tratamiento de las arritmias. Atropina 1 mg i.v. (1 ampolla) si la frecuencia
cardíaca es < 60 lat/min. Cardioversión o fármacos.
El edema pulmonar cardiogénico se corrige en la mayoría de los casos sin
necesidad de recurrir a ningún procedimiento especial ni la introducción de
un catéter en la arteria pulmonar. Para seguir la evolución del edema basta
el seguimiento clínico en la cabecera del paciente.
Se considera una buena respuesta si a los 30-60 min del inicio del tratamiento se
produce una buena diuresis, mejoran la disnea, la taquipnea y la taquicardia,
disminuyen los estertores pulmonares y aparece una coloración más oxigenada de
la piel.
El tratamiento de mantenimiento a seguir incluye:
•
•
•
Diuréticos por vía oral
IECA
Digoxina oral.
2)-Tratamiento bajo control hemodinámico8,93
El edema resistente al tratamiento requiere la reducción adicional de la
poscarga, con perfusión de nitroprusiato. Si la presión es baja debe
considerarse la infusión de dobutamina o dopamina para aumentar el gasto
cardíaco.
Para facilitar el control se recurre en estos casos a la monitorización hemodinámica
en la unidad coronaria, mediante la colocación de un catéter de Swan-Ganz en
la arteria pulmonar.
a) Nitroprusiato,
A dosis inicial de 0,1 mg/kg/min, que puede aumentarse hasta 5 mg/kg/min, hasta
conseguir la respuesta necesaria, sin que la presión descienda por debajo de los
85-90 mmHg, que debe considerarse el límite bajo máximo permitido si no
aparecen antes signos de hipoperfusión de los órganos vitales. La administración de
nitroprusiato está indicada en pacientes que no responden a los nitratos o puede
ser el tratamiento de elección en pacientes con edema pulmonar debido a
insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica severas o a hipertensión sistémica.
b) Nitroglicerina i.v.
Para reducción adicional de la poscarga.
c) Si la presión es baja,
Deben añadirse dobutamina o dopamina para aumentar el gasto cardíaco.
d) Diuresis agresiva, i.v.
e) Intubación y ventilación mecánica, que están especialmente indicadas en
pacientes con hipoxia grave que no responde rápidamente al tratamiento o en
pacientes con acidosis respiratoria.
f) Pasar a tratamiento oral si se mantiene estable 48- 72 h.
I-b)-TRATAMIENTO BAJO CONTROL HEMODINÁMICO DE PACIENTES CON
HIPOTENSIÓN ARTERIAL = PA < 100 mmHg 8,93
En los pacientes con edema pulmonar e hipotensión, es preciso estabilizar
primero la presión arterial y aumentar el gasto cardíaco, lo que requiere el
ingreso en la unidad coronaria para la colocación de un catéter de SwanGanz que facilite el control del tratamiento, que debe incluir:
a) Oxigenoterapia e intubación precoz.
b) Torniquetes.
c) Dopamina i.v., si la frecuencia cardíaca es inferior a 120 lat/min (5-20
mg/kg/min).
d) Dobutamina i.v. si la frecuencia cardíaca es > 120 lat/min.
Si persiste o se agrava la hipotensión, que se mantiene por debajo
de 80 mmHg:
e) Aumentar la dosis de la perfusión de aminas y contemplar la posible asociación
de nitroprusiato.
f) Añadir noradrenalina (0,5-30 mg/min).
(Véase Guía 8. Tratamiento del shock cardiogénico).
Si se estabiliza la presión pero la IC persiste:
g) Añadir nitroprusiato.
h) NTG i.v.
i) Amrinona / milrinona
II)-TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
El tratamiento etiológico tiene por objeto la corrección de la causa o causas
reversibles de la IC y la supresión de los factores desencadenantes.
II-a)-Tratamiento de las causas de insuficiencia cardíaca
1. El tratamiento trombolítico o revascularización urgente (primaria)
pueden estar indicados en casos de infarto agudo de miocardio,
sobre todo en las lesiones de la descendente anterior.
2. En pacientes con edema pulmonar grave, refractario, puede ser útil
la contrapulsación mediante balón-bomba intraaórtico si van a ser
sometidos a cateterismo cardíaco y posible intervención.
3. La corrección quirúrgica de urgencia puede ser el único recurso
eficaz para tratar una disección de aorta con insuficiencia aórtica
aguda o insuficiencia mitral masiva por rotura de cuerdas tendinosas
o del músculo papilar. En pacientes con insuficiencia aórtica o
disección aórtica la contrapulsación está contraindicada.
Otros problemas pueden corregirse una vez estabilizado el paciente. Si no existe
una causa subyacente reversible, que pueda corregirse definitivamente el
pronóstico a largo plazo es malo.
II-b)-Tratamiento de los factores precipitantes
Deben tratarse las causas precipitantes:
1.
2.
3.
4.
Fibrilación auricular (si es necesario con cardioversión),
Anemia,
Hipertensión arterial o
Infección.
III)-DESCOMPENSACIÓN AGUDA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
CRÓNICA
Los pacientes con IC crónica que presentan un episodio de insuficiencia izquierda
aguda (edema pulmonar), por lo general han sido sometidos a un estudio previo de
su cardiopatía y es fácil determinar cuál ha sido el factor precipitante:
•
•
•
•
•
Arritmias
Hipopotasemia grave
Uremia
Infarto de miocardio
Hipertensión arterial).
Si los síntomas son de gravedad ligera-moderada pueden tratarse con diuréticos
orales o intravenosos y la reinstitución u optimización del tratamiento de base. La
mayoría no requieren más que algunas horas de observación en el servicio de
urgencias del hospital o en la policlínica.
Si los síntomas son de moderados a severos, debe ingresarse al paciente
en el hospital, en la sala de cardiología o en la unidad coronaria (véase
Guía 9), donde debe ser tratado como el resto de pacientes con edema
pulmonar agudo. Una vez han remitido los síntomas y persiste la
estabilidad hemodinámica > 24 h, puede sustituirse de manera progresiva
el tratamiento intravenoso por el oral16,18.