Vaccine Administration Record

VACUNA CONTRA LA INFLUENZA ESTACIONAL
REGISTRO DE LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS
Niño (de 6 meses a 18 años)
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Apellido del niño
Edad (años o meses)
Nombre
Inicial
Fecha Nacimiento
Dirección: _____________________________________________ Teléfono _______________
Nombre del madre/padre _______________________________________________________
¿Mi hijo/a ha sido vacunado/a en Salud Pública? SI_____ NO_____
Forma de Pago: __cash/efectivo __check/cheque ___Credit Card/Tarjeta __Bill Insurance/ seguro médico
Medicaid ID#__________________________ No Insurance/ sin seguro médico____
FIRMA DEL PADRE O MADRE _______________________________________________
CUESTIONARIO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NO
SI
¿Su hijo es severamente alérgico a los huevos? Is your child allergic to eggs?
¿Su hijo está enfermo con fiebre hoy? Is your child ill today with fever?
¿Su hijo ha tenido una reacción alérgica severa a las vacunas contra la gripe o tiene historia
del síndrome Guillain-Barre? Does your child have severe reaction or history of Guillain-Barre Syndrome?
¿Su hijo tiene asma o historia de silbido al respirar en los últimos 12 meses? Does your child have asthma?
¿Su hijo tiene menos de 2 años? Is your child less than 2 yrs. old?
¿Su hijo tiene algún problema de salud por lo que se le recomienda que lo vacunen
contra la influenza estacional (por ejemplo diabetes, enfermedades del corazón,
pulmones, riñones, o problemas de la sangre? Does your child have any chronic health problems for which it is
recommended that s/he get vaccinated against influenza? (Examples: Diabetes; heart, lung, or kidney disease, or blood disorders?
7.
8.
¿Su hijo tiene un sistema inmunológico delicado? Does your child have a weakened immune system?
¿Su hijo tiene está bajo tratamiento con aspirina a largo plazo por alguna enfermedad?
Is
your child on long-term aspirin treatment for a specific condition?
9.
10
¿Su hija está embarazada?
Pregnant?
¿Su hijo ha recibido la vacuna contra la varicela o MMR en las últimas 4 semanas?
Has your child had MMR or chickenpox vaccine in the past 4 weeks?
Si respondió NO a todas las preguntas (de la 1 a la 10), su hijo puede recibir la vacuna por medio de un
aerosol nasal FluMist (una vacuna contra la INFLUENZA ESTACIONAL con gérmenes vivos atenuados).
Si respondió SI a cualquiera de las preguntas, consulte con una enfermera. Los niños de 6 meses a 2 años
deberían recibir la vacuna contra la INFLUENZA ESTACIONAL inyectada. Los niños con asma o con
condiciones crónicas también deberían recibir la vacuna contra la gripe estacional inyectada. If you have answered
NO to all of the above questions #1 to #10, your child meets requirements to receive the nasal FluMist (a live weakened influenza vaccine.) If you answered YES to any of the questions consult
with the nurse. Children 6 months to 2 years should receive the injected flu vaccine shot. Children with asthma or other chronic conditions should also receive the injected flu shot.
SHOT
Child’s age: ___6 mos-35 mos (0.25 cc)
___3-18 yrs (0.5 cc)
NASAL FluMist
Child’s age:________2-18 yrs
For Clinic Use Only:
VIS: LAIV 8/19/14 or inactivated SEASONAL flu 8/19/14 given
Vaccine:____1/4 cc Fluzone (pink) Lot: #1 #2 #3 #4
____ ½ cc Fluzone (blue) Lot: #1 #2 #3 #4
SITE
RT LT RD
LD
____ NASAL FluMist
Lot: #1 #2 #3 #4
Signature of Vaccinator:__________________________________
Date SEASONAL FLU VACCINE given: 10/01/14
10/22/14
clinic site: GCPH/CB/SS/P/LR/SSH/Tdft