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LA CONTROVERSIA TRANSATLÁNTICA
IN GOD WE TRUST
DM ≈ RC
La modificación del Estilo de Vida es la piedra angular antes y durante el
tratamiento hipocolesterolemiante
GUÍAS ACC/AHA
Para formular sus recomendaciones elije utilizar solo las pruebas aportadas
por estudios aleatorizados controlados, revisiones sistemáticas y metanálisis
de estudios aleatorizados y controlados(sólo objetivos predefinidos) hasta
2011 con el fin de que esten apoyadas en pruebas contundentes
Diseñadas para hacer FÁCIL su utilización
Definen que las guías estan para ayudar/ informar al juicio clínico no para
sustituirlo e insisten en favorecer la discusión con el paciente
Se acompañan de una nueva calculadora de riesgo
No realizan esfuerzo alguno para armonizar las guías con las previas (ATPIII) ó
con otras guías internacionales
GUÍAS ACC/AHA 2014 PUNTOS CLAVE
1.-Guías limitadas a ensayos aleatorizados que promueve una aproximación
ESTATINOCÉNTRICA, señala que estatina y a qué dosis utilizarla
2.-Identifica 4 grupos de riesgo
3.-Desaparecen los objetivos de LDL-C
4.-Reduce el umbral para el tratamiento en prevención primaria
5.-Nueva calculadora de riesgo CV “Pooled Control Equations”
Pacientes > 21años sin IC (NYHA II-IV) ó
ERC(diálisis). Valorar FRCV y medir LDL-c
Enfermedad
aterosclerótica
clínica
Estatinas alta
intensidad
DM 1/2, edad 40-75 años
LDL-c 70-189 mg/dL
Calcular riesgo 10 años
Si el riesgo < 7.5% estatina
moderada intensidad
Si el riesgo≥7.5% alta
intensidad
No DM 40-75 años y
LDL-c 70-189 mg/dL
Calcular riesgo 10 años
LDL-c≥190 mg/dL
Estatinas
Estatinasalta
alta
intensidad
intensidad
Si el riesgo ≥7.5% moderadaalta intensidad
Modificado de N Engl J Med 370;3 nejm.org january 16, 2014
GRUPOS DE PACIENTES DE INDICACIÓN NO CLARA
La decisión de comenzar ESTATINAS puede considerarse con otros factores
LDL-C ≥160 mg/dL primaria ó con evidencia de hiperlipemia de origen genético
Historia de ASCVD prematura < 55 años hombres primer grado y mujeres<65 años
PCR- hs ≥ 2mg/L
CAC ≥ 300 unidades Agatston
ABI < 0.9
Riesgo elevado a largo plazo de ASCVD
Se debe considerar
La relación riesgo-beneficio del tratamiento
Las interacciones farmacológicas
Preferencias del paciente
Stone NJ et al JACC 2013
ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD
Reducción LDL-c ≥ 50%
Reducción LDL-c 30-50%
Reducción LDL-c < 30%
Stone NJ et al JACC 2013
ESTATINAS: ALTA-MODERADA-BAJA INTENSIDAD
GUÍA ACC/AHA 2013 LÍPIDOS
NO RECOMENDACIÓN PARA OBJETIVO DE LDL-C ó C no-HDL
NO RECOMENDACIÓN PARA IC ó HEMODIALISIS
Stone NJ et al JACC 2013
ARGUMENTOS CONTRA OBJETIVOS DE LDL-C ó No HDL-C
No existen RCTs que demuestren que:
Titulando el tratamiento para alcanzar objetivos se reduzca el RCV
No se conoce cuales son esos objetivos
Se desconoce la magnitud del reducción de riesgo en función del objetivo alcanzado
Se desconoce la cifra de efectos adversos relacionada con el empleo de tratamientos
combinados para alcanzar objetivos
El uso de objetivos puede llevar a infra tratamiento; dosis subóptimas cuando el
objetivo está alcanzado ó
sobre tratamiento con fármacos no estatina: Añadiendo fármacos para alcanzar
objetivos da lugar a la utilización de dosis de estatinas bajas por razones de seguridad
Los fármacos no estatina no han demostrado reducir los eventos CV
GUÍAS ACC/AHA 2013
GUÍAS EUROPEAS:4 CATEGORIAS DE RIESGO
MUY ALTO RIESGO
ALTO RIESGO
MODERADO
RIESGO
BAJO RIESGO
ECV documentada
DM I o II con uno o más factores de riesgo CV o lesión
de órgano diana.
IRC grave (TFG < 30 ml/min/1,73 m2).
Riesgo SCORE ≥ 10%.
Factores de riesgo específicos marcadamente elevados,
como dislipemia familiar e hipertensión grave.
DM I o II sin factores de riesgo CV o lesión de órgano
diana.
IRC moderada (TFG 30-59 ml/min/1,73 m2).
Riesgo SCORE ≥ 5 % y < 10%.
Se considera que un individuo tiene un riesgo moderado
cuando su estimación SCORE de riesgo a 10 años es ≥
1% y < 5%.
La categoría de bajo riesgo se aplica a individuos con una
estimación SCORE < 1% y en ausencia de otros
calificadores que indicaran un riesgo moderado.
LDL-C
EHJ 2011
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO GUÍAS ESC/EAS
MUY ALTO RIESGO
ALTO
TRATAMIENTO: ESTATINAS
MODERADO
ESTATINAS: POTENCIA DE REDUCCIÓN DEL LDL-C y
AUMENTO DEL HDL-C
Rosuvastatina
Atorvastatina
Simvastatina
Pitavastatina
Pravastatina
Fluvastatina
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO EN FUNCIÓN DEL RCV TOTAL Y EL LDL-C
NIVELES DE LDL-C y EVENTOS CARDIOVASCULARES
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014
¿Por qué LDL-c <70 mg/dl ?
DIFERENCIAS GENERALES
Grupos de riesgo en vez de grupos de
tratamiento
No objetivos de LDL-C
Diabetes no equivalente Coronario
Establece límites de edad
Estatinas de alta y media potencia
Ensayos aleatorizados con el mayor nivel
de evidencia
Enfermedad vascular aterosclerótica
(IM, EAP, Ictus)
Grupos de riesgo muy definidos
Estratificación por LDL-C
Objetivos lipídicos secundarios
Objetivos a alcanzar que sirven
como guía
DM Alto ó muy Alto Riesgo
ERC como equivalente de riesgo
ECV también subclínica, imagen
OBJETIVOS
Estatinocéntrica
Desaparecen objetivos LDL-C
No se controla el resultado
salvo para conocer adherencia
No menciona TG
LDL céntrica
Objetivos LDL no del todo
validados
C no HDL objetivo 2º
Apo B opcional
No objetivos HDL, TG
LA CONTROVERSIA DE LA CALCULADORA DE RIESGO
Basada en
Atherosclerosis Risk in Communities Study, the Cardiovascular Health
Study, the Coronary Artery Risk Assesment in Young Adults Study, and
the Framingham Heart Study
Women’s Health Study, Physicians’ Health Study, and Women’s
Health Initiative, sobrestima el riesgo de un 75-150% y podría llevar
a tratar a más de 12 millones de ciudadanos USA
Limitaciones
No incluye factores como la historia familiar, deprivación social,
TG,PCR ó Lp(a)
No está basada en estudios prospectivos que muestren que
usandola se disminuyan los eventos CV
CÁLCULO DEL
RIESGO
GRADO DE ACUERDO GUÍAS ACC/AHA vs OTRAS
MESA
REGARDS
Mc Cormack J et al Lancet 2014;383:598-9
Percent of U.S. Adults Who Would Be Eligible for Statin Therapy for
Primary Prevention, According to Set of Guidelines and Age Group
DOI: 10.1056/NEJMoa1315665
AHA/ACC
SCORE
No datos
< 30
30-50
50-70
70-100
100-150
150-200
> 200
Mortalidad EC
estandarizada por
Edad (<65) H y M
CÁLCULO DEL RIESGO CV TOTAL
TABLA DE RIESGO RELATIVO
Hombre 55a PA 120/80 mmHg, CT 270 mg/dL, Fumador
En personas jóvenes, un riesgo absoluto bajo puede encubrir un riesgo relativo muy alto; el
uso de las tablas de riesgo relativo o la estimación de su edad de riesgo son útiles y
permiten asesorar de forma adecuada sobre la necesidad de los cambios del estilo de vida
EDAD VASCULAR ó EDAD DE RIESGO
50 años, varón no diabético con PA 160 y Col total 270 mg/dl .Riesgo absoluto 4%, edad
vascular 69 años
Cuende JL et al European Heart Journal (2010) 31, 2351–2358
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO
Cohort pooled equations
Variables clásicas
7.5% arbitrario≈ 2.5%
Aplicable en USA
Morbimortalidad CV
Objetivos de riesgo
teóricos no validados
Sobrestima riesgo en P 1ª
Score para países de diferente
riesgo y cohortes europeas
Validado
Ajuste por HDL-C
Mortalidad CV
Aplicable hasta 65 años
Influencia de la edad
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Modificación del estilo de
vida piedra angular del
tratamiento antes, durante y
después
Tabaco
Dieta, Actividad física, Peso
Modificación estilo de vida
Macronutrientes específicos
Importancia de factores
psicosociales
Nutracéuticos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Estatinas según potencia
Tratamiento combinado de
forma excepcional
Simplifican tratamiento
No dan respuesta en riesgo
residual
No dan respuesta en
intolerancia a estatinas
Recomendaciones de
seguridad de estatinas
Tratamiento elección estatinas
Dosis según riesgo y objetivo a alcanzar
Tratamiento combinado para alcanzar
objetivos
Controles periódicos de niveles LDL
Directrices en intolerantes
Actitud en diferentes situaciones clínicas
RECOMENDACIONES SEGURIDAD ESTATINAS
INICIO DEL TRATAMIENTO CON ESTATINAS PREVENCIÓN
PRIMARIA: EDAD 40-75 AÑOS CON DIABETES ó LDL-C≥ 190 mg/dL
No ASCVD clínica y sin tratamiento hipolipemiante
1
Evaluación inicial antes
del tratamiento con
estatinas
Lipidograma ayunas
Enzimas hepáticas
HbA1c
CK
Considerar causas que
influencien seguridad del
tratamiento
2
3
Estatina
correspondiente al
grupo de riesgo
Consejos estilo de
vida
Discusión con el
paciente
Beneficios de la
reducción del riesgo
Efectos adversos
Preferencias del
paciente
Interacciones
fármacos
4
Evaluar y tratar
TG≥ 500 mg/dL
LDL-C causa 2ª
HF
Enzimas hepáticos x 3
Iniciar estatina
Reforzar consejos
vida saludable
5
Monitorizar
tratamiento
CASO CLÍNICO GRUPO 1
Caso 1: Es LDL-C 110 mg/ dL suficientemente bajo?
Varón de 58 años con EC moderada recientemente diagnosticada DA 60%,
CD 50% medial en tratamiento médico
No historia de HTA, DM2 ó tabaquismo. PA 130/80 mm Hg e IMC 27.6 kg/m2 Hace
ejercicio regular y sigue dieta depresora del colesterol.
Analítica:
• Colesterol total 290 mg/ dL
• HDL-C 50 mg/ dL
• Triglicéridos 250 mg/ dL
• LDL-C 190 mg/ dL
2 meses depués de comenzado el tratamiento con atorvastatina 80 mg
Analítica:
• Colesterol total 180 mg/ dL ¿Nos quedamos conformes con este nivel de LDL-C?
• HDL-C 55 mg/ dL
• Triglicéridos 75 mg/ dL
• LDL-C 110 mg/ dl
SI
NO
GRUPO 1 ASCV CLÍNICA
VENTAJAS
• Recomiendan de forma apropiada estatinas a las más altas dosis toleradas
como primera línea en este grupo de alto riesgo
• ASCV incluye ictus, EAP y Enfermedad coronaria como alto riesgo
• Sin objetivos de LDL-C el manejo es más sencillo y requiere menos
monitorización de los niveles en plasma(también es una limitación)
CCJM 2014
REFLEXIONES
Las nuevas guías señalan que no hay que hacer controles periódicos de LDL-C, salvo
para conocer si el paciente es adherente o no al tratamiento
Sin embargo conocemos que existe una respuesta individual a las estatinas
Qué hacemos con el riesgo residual lipídico tras un SCA?
En el caso que nos ocupa añadiríamos un segundo fármaco, probablemente Ezetimiba,
las guías americanas insisten en la falta de evidencia, pero dan la posibilidad de
utilizarla
Tenemos cantidad de datos genéticos, epidemiológicos, y farmacológicos en los que
alcanzando unos niveles de LDL-C bajos disminuimos morbimortalidad CV, incluso con
tratamientos no estatínicos (bypass ileal), CDP (Coronary Drug Project) beneficios con
niacina.
AIM-HIGH o HPS2-Thrive exigían niveles de LDL-C 70-80 mg/dL antes de la
aleatorización , COURAGE tratamiento médico óptimo LDL-c <70 mg/dl
Las guías americanas no nos dicen qué hacer cuando un paciente tiene un SCA
recurrente con la dosis intensiva de estatina
GRUPO 2 PACIENTES CON LDL-C ≥ 190 mg/dL
Ventajas
Confirman algo universalmente aceptado, los pacientes con estos niveles de LDL-C
deben recibir estatinas a las dosis máximas toleradas
Inconvenientes
Las guías señalan que se puede considerar añadir un segundo fármaco si el LDL-C sigue
por encima de esas cifras.
Los pacientes con hipercolesterolemia familiar u otras formas de hipercolesterolemia
reciben tratamiento múltiple para reducir el LDL-C.
La ausencia de ensayos no quiere decir que estos tratamientos no produzcan beneficio
clínico
Caso 2, cuando el LDL-C es demasiado bajo?
Mujer de 63 años, caucásica, no fumadora, se diagnostica de DM 2. HTA tratada
con IECAs.
Analítica
Col total 160 mg/dL
HDL-C 64 mg/dL
TG 100 mg/dL
LDL-C 76 mg/dl
PAs 129 mmHg
Según la calculadora de riesgo de las guías 10.2% a 10 años
¿Se le recomienda comience con estatinas de alta intensidad?
SI
NO
GRUPO 3 DM 40-75 años LDL-C 70-189 mg/dL
Ventajas
Recomiendan tratamiento agresivo para los Diabéticos, un grupo de alto riesgo que
tratado con estatinas mejora su riesgo como se demuestra en diferentes ensayos
Inconvenientes
Las guías no abordan el problema de los pacientes < 40 años y > de 75 años
Los pacientes diabéticos suelen tener un riesgo residual mayor después de presentar
eventos CV, en especial IAM
Las guías pasan de largo sobre los beneficios de reducir el colesterol no HDL
Basado en las nuevas guías algunos pacientes pueden ser sobretratados
GRUPO 4 Edad 40-75 años, LDL 70-189 mg/dL Riesgo≥ 7.5 %
Ventajas
Pueden reducir eventos en pacientes de alto riesgo
La calculadora de riesgo es fácil de utilizar y se fija en todas las formas de riesgo CV
Promueven la discusión del riesgo-beneficio con los pacientes
Inconvenientes
El cálculo del riesgo es controvertido
Hay posibilidad de sobretratar sobre todo a ancianos
Hay posibilidad de infratrar a pacientes con LDL-C elevado
Caso 4 Paciente con artritis reumatoide
Mujer de 60 años postmenopáusica con artritis reumatoide severa que acude para
valoración de lípidos.
Analítica
Colesterol 235 HDL-C 50 , LDL-C 165 mg/dL .No fumadora, no HTA, no DM,
PAs 110 mm Hg. PCR elevada y cifras altas de Lp (a) 60
Riesgo calculado 3% a 10 años . No llegará hasta 7,5% hasta que tenga 70 años
¿trataría esta paciente con estatinas?
NO
SI
We propose that the guideline succeeds in prioritizing statin therapy, expanding focus to
atherosclerotic cardiovascular disease including stroke, and in emphasizing absolute
cardiovascular risk to determine statin eligibility.
We contend that the guideline could be enhanced by refining the use of lipid goals rather
than removing them, enhancing guidance on evaluation of cholesterol, and broadening
the concept of age underpinning risk-based decision making to include vascular and
physiologic age. We further suggest that the next guideline panel could comprehensively
review current best evidence, build on existing guidelines, and cultivate broader national
and international consensus. Overall, we aim to continue discussions about the important
contributions and shortfalls of the guideline, and create momentum for effective
implementation and timely updates.
Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention
of Heart Disease
10.1016/j.jacc.2014.02.578
RESUMEN
Estatinas según potencia para reducir LDL-c
Basadas en la evidencia
Simplifica el tratamiento
Favorecen discusión médico paciente
Aspectos debatibles
Todo basado en evidencia, epidemiología,
fisiopatología, cultura médica obviada
Cálculo del riesgo
Grupo 4º(P1ª) tal vez infratrate jóvenes
sobretrate ancianos
Individualización del
tratamiento(personalizado)
Discrepancias otras Sociedades científicas
Objetivos de LDL-C
Indican si respuesta apropiada estatinas
Mejoran en teoría adherencia
Motivan adherencia al estilo de vida
Permite utilizar tratamiento combinado
Indicaciones precisas y aplicables
En línea con guías de Prevención, HTA, DM
Muchas indicaciones grado II y nivel C
CONCLUSIONES
Guías norteamericanas, evidencia única interpretada de forma práctica y
tal vez válida para población USA (no toda)
Utilizar las guías europeas y tablas de riesgo SCORE adaptadas a nuestra
población de bajo riesgo y continuar por tanto con objetivos de LDL
Tratamiento con estatinas de BASE en más del 90% de las situaciones
Utilizar estatinas de alta-media potencia
Valorar los pros y los contras de los diferentes abordajes
Individualizar el riesgo y el tratamiento de los pacientes, teniéndoles en
cuenta siempre
ENTRE LAS GUÍAS EUROPEAS Y LAS USA……………………….
ME QUEDO CON AMBAS
“CON LO MEJOR DE CADA UNA”
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN