KidsFirst Welcome Form
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KidsFirst Welcome Form
KidsFirst Welcome Form A variety of free and low-cost programs and services are available to qualifying individuals through the KidsFirst resource centers. Please check area(s) of interest below and return this form to the KidsFirst center nearest you. Staff Only: Case Management Information and Referral to community resources and services Health Insurance Enrollment Assistance Utility Discount Plan Enrollment (CARE Program) CalFresh Enrollment Services Other:______________________________________________________________________ Counseling Individual Family Child Post Partum Depression/ Parent & Baby Wellness Program Parent Child Interaction Therapy (PCIT) Crisis Intervention Couples Other:______________________________________________________________________ Family Support Parent Coaching and Child Development Education (Parents As Teachers program) Supervised Visits (Placer County Courts) Parenting Classes Play Groups After-School Activities Tutoring and Mentoring Parent Leadership Training Other:______________________________________________________________________ HOH Ethnicity: ______________ HOH Disability: Yes No # Adults: ____ # Children: _____ Are you enrolled in the CARE program through PG&E? Yes No Do you receive CalFresh benefits? Yes No Do you have Health Insurance? Yes No Please provide the following contact information: Today's date: Daytime Phone #: Name (Adult or Parent/Guardian): Children’s Names and Ages (when applicable): Address: City/Zip: Notes: Contact person (if agency referral): Phone #: Agency Name: Email: FOR OFFICE USE: Pager Code:_________ Staff Name:________________________ Call-In Walk-In Voicemail Assigned to:_________________________________________________________ Date:_____________________ By: ____________________________________ KidsFirst KidsFirst 124 Main Street 11960 Heritage Oak Place, Ste. 3 Roseville, CA 95678 Auburn, CA 95603 (916) 774-6802 (phone) (530) 887-3536 (phone) (916) 774-2685 (fax) (530) 887-3856 (fax) S:\Case Management\CM Forms\Referral Forms\KidsFirst Referral Form ENGnSPAN rev08032015.docx Formulario de Bienvenida Hay varios programas y servicios gratuitos o de bajo costo disponibles para los que cumplan los requisitos a través de los centros de recursos de KidsFirst. Por favor marque las áreas de interés y regrese la forma al centro KidsFirst más cercano. Staff Only: Manejo de Caso HOH Ethnicity: __________________ HOH Disability: Información y Referencia Asistencia con la Solicitud para Obtener Seguro de Salud Ayuda con la Inscripción al Plan de Descuento de utilidades (CARE) Servicios de inscripción para CalFresh Otro:___________________________________________________________________ Yes No # Adultos: ____ # Ninos: _____ Terapia Individual Familiar Para Menores Depresión Maternal Terapia de Interacción Padre/Hijo(a) (PCIT) Intervención en Momentos de Crisis Parejas Otro:___________________________________________________________________ Está inscrito en el programa de CARE a través de PG&E? Si Apoyo Familiar No ¿Tiene Seguro de salud? Sí No Capacitación para Padres y Educación sobre Desarrollo Infantil (Programa Padres Maestros) Clases para Padres Grupos Infantiles Actividades Después de la Escuela Tutoría Recursos y Grupos de apoyo para personas criando niños de algún Pariente o Conocido Otro:___________________________________________________________________ ¿Recibe beneficios de CalFresh? Sí No Por favor provea la siguiente información: Fecha de Hoy: Teléfono: Nombre (Adulto o Padre/Guardián): Nombre(s) de Menor(es) y Edad(es) – si aplica: Domicilio: Ciudad/Código Postal: Información Adicional: Contact person (if agency referral): Phone #: Agency Name: Email: FOR OFFICE USE: Pager Code:_________ Staff Name:________________________ Call-In Walk-In Voicemail Assigned to:_________________________________________________________ Date:_____________________ By: ____________________________________ KidsFirst KidsFirst 124 Main Street 11960 Heritage Oak Place Ste. 3 Roseville, CA 95678 Auburn, CA 95603 (916) 774-6802 (phone) (530) 887-3536(phone) (916) 774-2685 (fax) (530) 887-3856 (fax) S:\Case Management\CM Forms\Referral Forms\KidsFirst Referral Form ENGnSPAN rev08032015.docx