SECRETARIA – COMISIÓN NACIONAL CONGRESO LAICOS

FICHA DE INSCRIPCION
I.
DATOS PERSONALES
NOMBRE Y APELLIDOS: __________________________________________
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD: _____________________________
DOMICILIO: __________________________________________________
( Av. /Calle/ Jirón/Psje.)
Nº
________________________________________________________________
Distrito
Provincia
Departamento
TELÉFONOS: (Fijo) _____________________ (Celular) ____________________
CORREO ELECTRÓNICO: ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: _______/________/________ EDAD: ___________
Día
Mes
Año
PARROQUIA / COMUNIDAD:______________________________________
GRUPO EN EL QUE PARTICIPA: ____________________________________
OTROS:
_____________________________________________________
II. PARTICIPACIÓN EN EL CONGRESO
INSCRIPCIÓN:
EN SU PARROQUIA (SECRETARÍA)
REQUIERE ALOJAMIENTO
Especifique:
NO
SI
SALUD: * MEDICAMENTOS QUE USA: _______________________________
________________________________
______________________________
-
REQUIERE DIETA
-
OTROS: _______________________________________________
____________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE
SI
NO
_____________________
FIRMA DEL RECEPCIONISTA
FECHA: ____________________________________
SECRETARIA – COMISIÓN NACIONAL CONGRESO LAICOS CARMELITAS DESCALZOS
Av. General J. María Egusquiza (Ex Córdova) 807 Telf. 461-5825
Web: www.carmelitas.de / [email protected]