Village of Gurnee

Village of Gurnee
Water/Sewer Account Form
Resident or Business Name: _________________________________________________________________________
Service Address: __________________________________________________________________________________
Home Phone: ____________________________________ Cell Phone: ______________________________________
Email Address: ___________________________________________________________________________________
Mailing Address Change: ___________________________________________________________________________
Name Change: ____________________________________________________________________________________
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Signature
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Date
To Open a New Account:
Owner □
Effective Date: _______________________________
Renter □
If renting, please provide the following information:
Landlord’s Name: ________________________________________________________________________________
Landlord’s Address: ______________________________________________________________________________
Landlord’s Phone Number: _________________________________________________________________________
Sec. 82-115. Liability for charges.
The owner of the premises, the occupants thereof and the user shall be jointly and severally liable to pay for the water service on the
premises, and the water service is furnished to the premises by the village upon the condition that the owner of the premises, occupant
and user of the service, are jointly and severally liable therefore to the village.
Please refer to Sec. 82-115 of the Municipal Code for additional information.
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Landlord Signature
_______________________________________
Date
By signing this form, I acknowledge that I have provided a legible copy of my current driver’s license or alternate government issued
picture ID and I am assuming the payment responsibility for this water/sewer account. If renting, I understand that a $50.00 deposit
will be billed on my initial bill. Upon termination of the account, the deposit will be credited to my final bill.
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Signature
_______________________________________
Date
For Closing/Requesting a Final Bill:
Effective Date: _____________________________
Forwarding Address: _____________________________________________________________________________
I am requesting that the water/sewer account be closed. I understand that I am responsible for all payments to bring the account
current before any transfer of responsibility is made and the new party must accept responsibility for the account prior to processing
this billing change.
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Signature
_______________________________________
Date
Please complete and return to the Village of Gurnee.
Mail: 325 N. O’Plaine Rd., Gurnee, Il 60031
Email: [email protected]
For Office Use Only:
Received:
Driver’s License
Other
Refused to Provide Information
Additional Information:
Received by:
Date:
Village of Gurnee
Formulario para Cuenta de Agua/Alcantarillado
Nombre del Residente o Negocio: _____________________________________________________________________
Dirección del Servicio: _____________________________________________________________________________
Teléfono de Casa: ____________________________________ Teléfono Celular: _____________________________
Correo Electrónico: ________________________________________________________________________________
Cambio de Dirección donde Recibirá la Factura:__________________________________________________________
Cambio de Nombre: ________________________________________________________________________________
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Firma
Para Abrir una Cuenta Nueva:
Propietario □
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Fecha
A Partir de Esta Fecha: _______________________________
Arrendatario □
Si está rentando, por favor proporcione la siguiente información:
Nombre del Propietario: _____________________________________________________________________________
Dirección del Propietario: ____________________________________________________________________________
Número de Teléfono del Propietario: ___________________________________________________________________
Sec. 82-115. Cargos por Responsabilidad.
El propietario del lugar, los ocupantes del mismo y el usuario deberán ser conjunta e individualmente responsables por el pago del
servicio de agua del lugar, y el servicio de agua será suministrado a la localidad por parte de la villa con la condición de que el
propietario del lugar, el ocupante y el usuario del servicio se responsabilicen conjunta e individualmente con la villa.
Favor de consultar la Sec. 82-115 del Código Municipal para obtener más información.
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Firma del Propietario
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Fecha
Al firmar este formulario entiendo que he proporcionado una copia legítima de mi licencia de conducir actual o cualquier otra
identificación con foto expedida por el gobierno y estoy asumiendo la responsabilidad del pago de esta cuenta de agua/alcantarillado.
Si estoy rentando, entiendo que tendré que pagar un depósito de $50.00 que se me cargará a la factura inicial de mi cuenta. Al cancelar
la misma, el depósito será acreditado a la factura final.
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Firma
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Fecha
Para Cancelar/Solicitar la Última Factura:
A Partir de Esta Fecha: _____________________________
Dirección Donde Recibirá la Factura: _________________________________________________________________________
Estoy solicitando la cancelación de la cuenta de agua/alcantarillado. Entiendo que soy responsable de todos los pagos para tener al
corriente esta cuenta antes de realizar cualquier transferencia de responsabilidades y la nueva parte deberá aceptar cualquier
responsabilidad de la cuenta antes de procesar este cambio de factura.
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Firma
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Fecha
Favor de completar y devolver a Village of Gurnee.
Envíelo por correo a: 325 N. O’Plaine Rd., Gurnee, IL 60031
Para Uso Exclusivo de la Oficina:
Received:
Driver’s License
Correo Electrónico: [email protected]
Other
Refused to Provide Information
Additional Information:
Received by:
Date: