Como aplicar Lo Que Debe Traer a la Cita de Admisión

Como aplicar Lo Que Debe Traer a la Cita de Admisión

Como aplicar
Aplicación 2015-2016 de UCAN Head Start y Head
Start Temprano
Portada y las Instrucciones
(La Pre-Aplicación esta adjunta)
Por favor lea esta aplicación cuidadosamente y llenarla completamente. Si necesita ayuda para completar esta forma, o
tiene alguna pregunta, por favor llámenos al 541-673-6306. Regresar la forma lo mas pronto posible a la dirección
indicada abajo. Guarde esta portada par un acceso rapido a nuestro teléfono/fax y la dirección.
¿Que Pasa Después?
Cuando recibimos su aplicación:
Un empleado de admisión le llamara para programarle una entrevista de elegibilidad (al menos que lo haya hecho cuando regreso la aplicación)
En la entrevista, escogeremos la documentación requerida y completar el proceso de solicitud
Cuando tengamos una vacante para su hijo/hija, nosotros le contactaremos mediante una carta o llamada por
teléfono para hacer arreglos para completar el proceso de la matricula.
Usted debería de asegurarse que el Examen Físico del niño de Head Start/Chequeos del Bebe, Examen Dental
(HS solamente), y las vacuna estén al día o programadas.
Lo Que Debe Traer a la Cita de Admisión
Debemos TENER los
documentos con la Estrella roja para poder procesar la aplicación. Traer estos a la entrevista.
INGRESOS: Necesitamos prueba de Ingresos , como esta indicado en la Hoja de Ingresos de la Familia.
PRUEBA DEL NACIMIENTO/Embarazo : Certificado de nacimiento, u otro documento legal con el nombre del niño y la fecha en
que nació impresa. Si usted es una madre embarazada, favor de enviar una nota del Doctor o una verificación del embarazo.
RECORD DE VACUNAS: favor de traer el record de vacunas de su hijo/a , Head Start espera que todas las vacunas estén al día.
Usted podría traer estas cosas a la entrevista o traerlas mas después. Nosotros podemos procesar la aplicación sin ellos:
Referencia de una Agencia Comunitaria: si un Doctor, una agencia de servicios de la comunidad u otro ha escrito una
carta de referencia, favor de adjuntarla o enviarla.
Diagnostico Médico: si la madre embarazada o el niño por el que esta aplicando han sido diagnosticado con una condición crónica , favor de incluir o enviar la documentación.
Documentos jurídicos : De custodia, carta poder, ordenes de restricción o de cualquier acción legal traer o enviar estos
documentos.
¡Tenemos que poder comunicarnos con usted!
Si se muda de casa o cambia su dirección de correos o cambia su numero de teléfono después de completar esta
aplicación , por favor nos lo hace saber.
Sometiendo esta aplicación no asegura o garantiza la inscripción.
Se da prioridad a las aplicaciones basadas en las necesidades .
Por favor enviar la aplicación por correo o traerla en persona al 948 SE Roberts St., Roseburg, OR 97470
O mediante fax al 541-492-1663. Tiene preguntas? 541-673-6306/800-320-6306
If you need an application in English, please call at 541-673-6306
¿Que es Head Start?
Head Start es un programa comprensivo de Pre-escolar que sirve a familias de bajos ingresos. Los niños reciben servicios de educación para aumentar su preparación en la escuela. Los padres son asistidos para sobreponer las barreras hacia la autosuficiencia. Head Start trabaja con la familia completa y ofrece a todos
los miembros de la familia oportunidades para desarrollarse en toda la capacidad de su potencial. Proveemos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la preparación de ambos padres y niños.
UCAN Head Start sirve a familias en la comunidad a través de todo el condado de Douglas con niños que
cumplan 3 y 4 años para el 1 de Sept.2015.
¿Que es Head Start Temprano?
Head Start Temprano proporciona 2 opciones: Con Base en el Hogar el cual proporciona servicio a través
de visitas domiciliarias semanales. El visitador domiciliario ofrece visitas enfocadas en los intereses de los
niños promoviendo la habilidad de los padres para apoyar el desarrollo de sus hijos. Dos veces al mes, las
familias se reúnen como un grupo para el aprendizaje, discusión y actividades sociales. Con Base en un
Centro– este servicio esta designado para las familias en que ambos padres están trabajando fuera de casa,
activamente buscando empleo, en la escuela o en programas de recuperación. Los niños reciben 6.25 horas
de cuidado e instrucción durante la semana de trabajo. Los padres transportan a sus hijos al centro. En ambos programas, los padres son asistidos en sobreponer las barreras hacia la autosuficiencia. El Head Start
Temprano trabaja con toda la familia y ofrecer a todos sus miembros oportunidades para desarrollarse en
todo su potencial. Ofrecemos un ambiente positivo y respetuoso para el crecimiento y la concientización
para ambos los padres y los niños. UCAN Head Start Temprano sirve a las familias de madres embarazadas y
a niños de 0 a 2 años de edad en las comunidades de todo el Condado de Douglas.
¿Qué es Comienzo Saludable?
Dele a su bebé un comienzo saludable. Muchas cosas contribuyen a tener un embarazo saludable y seguro.
Si usted está embarazada o planea una familia, comienzo saludable puede ayudarle a obtener la información y los servicios que usted necesita para tener un bebé sano, criar una familia saludable y mantenerse
saludable y fuerte. Comienzo Saludable ofrece servicios y apoyo a las madres, los niños y sus familias antes,
durante y después del embarazo.
Por favor enviar la aplicación por correo o traerla al 948 Roberts St., Roseburg, OR 97471
O por medio de fax al 541-492-1663. ¿Tiene preguntas? Llamar al 541-673-6306/800-320-6306
Pre-Aplicación de Inscripción 2015-2016 de UCAN Head Start y Head Start Temprano
948 SE Roberts St. Roseburg OR 97471 * 541-673-6306 / 800-320-6306 / FAX: 541-492-1663
Favor de llenar la aplicación correcta y completamente. Toda información será guardada confidencialmente. Es usada para
ayudarnos a determinar si su familia es elegible para los servicios de Head Start/Head Start Temprano y darle prioridad a su
solicitud .
Yo estoy aplicando para:
PROGRAMA PREESCOLAR DE HS
HS TEMPRNO EN EL HOGAR
HS TEMPRANO EN UN CENTRO
Información General (Hogar en el cual vive el niño/niña/Madre embarazada)
Dirección Física
Apto. #
Ciudad
Estado
Código Postal
OR
Dirección de Correos (si es diferente)
Primario
Apto. #
Ciudad
Numero de Teléfono
Estado
Código Postal
Tipo de Tel. (Casa, Celular, Trabajo)
Información del Niño/Niña (Madre Embarazada, Favor de llenar para el bebe que no ha nacido)
Nombre
Apellido
Cumpleaños del niño/fecha del parto
Genero
/
2º Nombre
Masculino
Femenino
No sabe
Hispano o de Origen Latino
No Hispánico o Latino
/
Raza (Marcar la que aplica)
Indio Americano
Asiático
Negra/Africano Americano
Nativo Hawaiano/otras Islas del Pacifico
¿Es Ingles el idioma primordial del niño/niña?
Yes
No
Múltiple/Bi-racial
Blanca
Otra ______________________________
Escriba el idioma que hablan ________________________
Padre o Madre/Tutor Legal— Viviendo con el niño/niña por el cual ha aplicado
Nombre
Apellido
Es usted una madre embarazada aplicando S/ N
_________________________
2º Nombre Cumpleaños
Genero
Parentesco con el niño/niña ____________________ Correo Electrónico:
Situación de Empleo: (Circular una)
Tiempo Completo - T Completo y Entrenamiento -Medio Tiempo -Medio Tiempo y Entrenamiento -Retirado -Discapacitado
Entrenamiento o Escuela - Empleado Estacional o de Temporada
-Padre que se queda en Casa -Buscando Empleo al Momento
Padre/Madre o Tutor Legal* Con relación sanguínea, por medio de matrimonio o adopción
Nombre
Apellido
2º Nombre Cumpleaños
Parentesco con el niño/a ___________________ Misma dirección que el niño aplicando? Si
No
Genero
Si No—favor de proporcionar:
La Direcion______________________________________________________________# de Teléfono __________________________
Situación de Empleo: (circular una)
Tiempo Completo - T Completo y Entrenamiento -Medio Tiempo -Medio Tiempo y Entrenamiento -Retirado -Discapacitado
Entrenamiento o Escuela - Empleado Estacional o de Temporada
-Padre que se queda en Casa -Buscando Empleo al Momento
Una familia es toda persona viviendo en el mismo hogar y que son soportadas por el ingreso del padre( s) o tutores de el niño/a aplicando
para Head Start /Head Start Temprano y que están relacionados a los padres o tutores por medio de sangre, matrimonio, o adopción.
Los miembros de familia viviendo en el hogar (incluyendo el solicitante) (ver la explicación de arriba)
Nombre
M/F
Cumpleaños Relación con el Solicitante
Idioma que habla y Raza
Nino/Nina Aplicando
Otro miembro en el hogar (No soportados financieramente por el padre (s) o Tutores del solicitante, pero que viven en la casa):
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES (MARCAR TODAS LAS QUE APLICAN)
Nino aplicando tiene una discapacidad diagnosticada (IFSP/ ECSE)
Miembro de la Familia tiene una Condición Medica
Padre/Madre ausente de la casa debido al Servicio Militar
Un de los padres esta encarcelado, Libertad Vigilada/Condicional
La familia ha sido afectada por drogas/alcohol en los 2 últimos años
Papá/Mamá era menor de 18 años al nacimiento de este niño
El niño fue expuesto a drogas/alcohol/tabaco durante el embarazo
Familia esta afectada por violencia domestica en los 2 últimos años
Abuso de los niños o negligencia en los últimos 2 años
El niño recibe servicios de otra agencia
Un Padre en el hogar no tiene Diploma de Preparatoria o GED
Padre/Madre esta desempleada o buscando empleo
El niño tiene una condición medica ____________________
La familia ha experimentado divorcio/separación por 2 años
Nino devuelto del cuidado de crianza en últimos 2 años.
(EHS) Niño recibió puntuaciones de APGAR bajas
Muerte de un ser querido que afecta la familia dentro de 2 años
(Salud Mental , CDRC, FDC, NFP, Familias Saludable , etc.)
El niño tiene restricciones en la dieta
La familia ha carecido de un hogar en los 2 últimos años
Nino atendió previamente un programa de HS/EHS
Yo tengo preocupaciones por mi hijo en:
Lenguaje
Desarrollo
Conducta
Salud Mental
Otro________________________________
Afirmación:
Bajo penal de ley, yo declaro que soy el padre/madre o guardián legal del niño/a, aplicando para Head Start, y que en lo mejor de mi conocimiento toda
la información que he dado esta completa y correcta. Además yo entiendo que esta es una aplicación para servicios que son pagados con fondos federales y que proporcionando intencionalmente una información engañosa, errónea o falsa, de una naturaleza material, podría resultar en una expulsión de
mi hijo de Head Start y que me traería serias consecuencias legales.
__________________________________________________
____/____/____
Firma de los padres/guardián o *firma del Trabajador Social
Fecha de la firma
(*Si usted es PADRE DE CRIANZA o DHS es el tutor legal, la aplicación tendrá que ser firmada por su trabajador social)
“El departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA) y el Estado de Oregón prohíbe la discriminación en todos sus programas y actividades
de acuerdo a raza, color, nacionalidad, sexo, religión, edad o discapacidad.“ para presentar una queja de discriminación, escriba a , USDA, Director,
Office of Civil Rights, Room 326-W, Whitten Building, 14 th e Independence Avenue SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al 202-720-5964 o 888-
Información de los Ingresos de la Familia
Paso1
Paso 2
Esta su familia actualmente sin hogar ? (Viviendo con otros porque no se pueden encontrar o pagar la vivienda; en un motel, alberge o edificio abandonado, en las calles, o en un
coche o un edificio abandonado o el niño vive con un cuidador que no es el tutor legal)
SI
Contesto si, un formulario será subministrado en la admisión. Seguir al PASO 7
NO
Contesto que no, siga al paso 2
¿Esta el niño en colocación de cuidado de crianza aprobado por el estado?
SI
NO
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Dijo si, traer una prueba de colocación del DHS a la admisión. Sega PASO 7
Dijo no, seguir al paso 3
Recibe su familia SSI? (Ingresos de Seguro por discapacidad o muerte—No Seguro Social )
SI
Dijo si, traer una prueba reciente de SSI en la admisión. Sega al PASO 7
NO
Dijo no, seguir al paso 4
¿Recibe su familia TANF (Asistencia Temporal para Familias Necesitadas) o ERDC
(Guardería Relacionada al Empleo)?
SI
Dijo si, traer una prueba reciente de TANF/ERDC en la admisión. Siga al PASO 7
NO
Dijo no, ir al paso 5
Si su familia ha tenido ingresos este año, ¿cuál es su ingreso bruto anual estimado?
_______________Por favor, marque la documentación que va a traer con usted en la admisión. Todos los ingresos deben ser reportados de todos los padres / tutores que están viviendo con el niño. Usted no tiene que reportar el ingreso de otros miembros de la familia que
viven en el hogar, o para un padre / tutor que no vive con el niño. Si usted no tuvo ingresos
en los últimos 12 meses o en el ultimo año del calendario, siga al paso 6
Formularios de Impuestos 1040
Forma (S) W2 de todas las que han sido otorgadas en el año
Talón de cheques (de todos los pagos durante los pasados 12 meses o el año calendario)
Documentación de Desempleo (nosotros podemos ayudarle con esto en la admisión)
Documentación de la manutención de niños (Podemos ayudarle con esto en la admisión)
Ayuda Financiera o Becas de Estudio (no los prestamos para estudio)
Otro (especificar) __________________________________________________
Paso 6
Si usted no tenía ingresos en los últimos 12 meses, un formulario será proporcionado en la
admisión, por favor traiga los nombres y la información de las personas que pueden dar fe
de esta declaración y estar preparado para explicar cómo usted y su hijo fueron soportados
cada durante los últimos doce meses.
Paso 7
Firmar y poner la fecha para indicar que usted declara que la información anterior es verdadera
y correcta. Vamos a revisar esta información en la cita de admisión.
Nombre del Padre/Tutor/Cuidador (Escribir el nombre) ____________________________________________
Firma _______________________________________________ Fecha __________________________