Distrito Escolar Unificado Lucia Mar PERMISO PARA COMPARTIR

Distrito Escolar Unificado Lucia Mar PERMISO PARA COMPARTIR

Distrito Escolar Unificado Lucia Mar
Participar.Desafío.Inspirar
Servicios de Alimentos
602 Orchard Street, Arroyo Grande, CA 93420
(805) 474-3000 x1020 • FAX (805) 474-3902
PERMISO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN CON
TRANSPORTACIÓN
Estimado Padre/Guardián:
Su hijo puede ser elegible para transporte del distrito gratis o a precio reducido en base a sus
ingresos. Para confirmar si su ingreso califica para que su hijo reciba transporte gratis o a precio
reducido, usted puede dar su consentimiento para que el departamento de Servicios de Alimentos
comparta su elegibilidad en el Programa de Alimentos Gratis o a Precio Reducido, con el
departamento de Transporte del Distrito, o puede proporcionar directamente al departamento de
Transporte su carta de elegibilidad para el programa de alimentos gratis o a precio reducido.
Tanto la ley federal como estatal requieren que se mantenga en confidencialidad la elegibilidad de
los estudiantes en el Programa de Alimentos Gratis y de Precio Reducido. Aunque la ley de
California no es muy clara, la ley federal sí indica que usted puede dar permiso para que el Distrito
revele su estado de elegibilidad en el Programa de Alimentos Gratis y de Precio Reducido a otros
departamentos del distrito para propósitos específicos y limitados.
Al firmar esta carta usted está dando consentimiento informado, voluntario, y por escrito
para dar a conocer su estado de elegibilidad para el programa de alimentos gratis o a
precio reducido del Departamento de Servicios de Alimentos al Departamento de
Transporte del Distrito. Devuelva este formulario, junto con su aplicación de alimentos a
Servicios de Alimentos, 602 Orchard Street, Arroyo Grande, CA 93420.
Esta información sólo se utiliza con el fin de determinar la elegibilidad de su hijo para transporte
gratis o de precio reducido. Esta información no se comparte con ninguna otra entidad o
departamento de distrito. Si no da permiso para compartir la información mencionada no afecta de
ninguna manera la elegibilidad para que su hijo reciba alimentos gratis o a precio reducido.
Nombre del Padre/Guardián:
Favor de usar letra de molde
Firma:
Fecha:
Nombre(s) del Estudiante(s):
Nota Importante: También necesita completar una Aplicación para Pase de Autobús del Año
Escolar 2016-2017 y hacerla llegar a la Oficina de Transportación localizada en 710 Huasna Road,
Arroyo Grande, CA 93420.
Si usted NO QUIERE que la información de su aplicación de alimentos sea compartida con el
Departamento de Transportación, entonces debe presentar copias de su ingreso por los pasados
tres (3) meses junto a su Aplicación de Pase de Autobús. Comprobante de ingreso incluye, pero
no se limita a, talón de cheque de su trabajo, seguro social, sueldo de desempleo, asistencia
social mensual, beneficios por discapacidad, jubilación, pensión, manutención de menores y/o
pensión alimenticia, etc.
DISTRITO ESCOLAR UNIFICADO LUCIA MAR
AÑO ESCOLAR 2016-2017
APLICACIÓN PARA ALIMENTOS GRATIS Y DE PRECIO REDUCIDO
COMPLETE ESTA APLICACIÓN Y DEVUELVA A LA SECRETARIA DE LA ESCUELA O A LA OFICINA DE
SERVICIOS DE ALIMENTOS DE LMUSD, 602-B ORCHARD STREET, ARROYO GRANDE, CA 93420
******Complete UNA aplicación POR HOGAR. Use pluma (no lápiz)******
Household Size: ________
PRIMER NOMBRE DEL NIÑO
Household Income: ____________________________________
Free
Reduced-Price
Verification Official: __________ Date: _____________
 EP
Denied
Determining Official: __________________ 2nd Review: _____________




Si el menor para el que está aplicando es Homeless, Migrante, o
Runaway, llame a la escuela y CIRCULE la letra indicada: H M
Type of Eligibility:
Date(s): ____________________
Change in Status: __________________________
Mencione a TODOS LOS NIÑOS en el hogar, ya sea que estén en la escuela o no. Escriba todo el ingreso personal bruto (ganado) MENSUAL, por cantidad, indique la
Fuente. Si el niño no recibe ingreso, DEBE marcar el cuadro de “NO TIENE INGRESO”. NO DEJAR EN BLANCO.
MARQUE
MARQUE
ESCRIBA EL
NOMBRE DE
EL
INGRESO
FUENTE
EL
TIPO DE
ESCRIBA EL
ID
DEL
ESCUELA
FECHA DE
ESTUDIANTE
CUADRO
BRUTO
DE
CUADRO
BENEFICIO:
NÚMERO DE
(Escriba “Ninguna” GRADO NACIMIENTO
(Solo para uso
SI NO
MENSUAL DEL
INGRESO
SI ES
CalFresh,
CASO DEL
si no está en la
(Opcional)
de la Escuela)
TIENE
NIÑO
(TRABAJO)
HIJO DE
CalWORKS,
BENEFICIO
escuela)
INGRESO
CRIANZA
FDPIR
$


SECCIÓN A: INFORMACIÓN DE NIÑOS
APELLIDO DEL NIÑO
APPLICATION # ________________________
FOR SCHOOL USE ONLY – Eligibility Determination
Si indicó un número de caso de CalFresh, CalWORKS, o FDPIR para algún niño en
la Sección A, o si esta aplicación es SOLO para un Niño de Crianza y escribió su
ingreso mensual para uso personal, pase a completar la Sección C.
R




$
$
$
$
Un Hijo de Crianza que está bajo la responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o del tribunal es elegible para
alimentos gratis. Esta elegibilidad no se extiende para los niños que no son de crianza en el hogar. Para más información favor
de consultar la “Carta de Precios de Alimentos Gratis y Reducidos” detrás de esta aplicación.
Indique el ingreso MENSUAL BRUTO bajo cada tipo de ingreso que recibe cada integrante del hogar. Además, escriba cualquier ingreso recibido por o para un niño
que no está indicado en la Sección A, de empleo de tiempo completo o parcial, o para un niño por pago de SSI o Asistencia de Adopción. Si no recibe ingreso, usted
DEBE marcar el cuadro de “No ingreso”. NO lo deje en blanco.
MARQUE
INGRESO MENSUAL
PAGO MENSUAL DE
PAGO MENSUAL DE
CUALQUIER OTRO
EL
BRUTO DEL TRABAJO
PENSIÓN, JUBILACIÓN,
ESCRIBA EL TIPO DE
ESCRIBA EL
BENEFICIOS SOCIALES,
INGRESO MENSUAL
CUADRO SI
ANTES DE
SEGURO SOCIAL,
BENEFICIO: CalFresh, NÚMERO DE CASO
SUSTENTO DE MENORES, (indique la fuente del
NO TIENE
DEDUCCIONES (incluya
BENEFICIOS DE
CalWORKS, FDPIR
DEL BENEFICIO
PENSIÓN ALIMENTICIA
ingreso)
INGRESO
todos los trabajos)
VETERANOS
SECCIÓN B: TODOS LOS DEMÁS INTEGRANTES DEL HOGAR
NOMBRE DEL ADULTO INTEGRANTE DEL HOGAR
(Primer nombre y apellido)





SECCIÓN C: INFORMACIÓN DE CONTACTO y FIRMA DE ADULTO
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
“Yo certifico (prometo) que toda la información anterior es verdadera y correcta y que todo el ingreso está reportado. Yo entiendo que esta información se da en
conexión con la recepción de fondos federales que los oficiales escolares pueden verificar la información en la solicitud en cualquier momento, y la falsificación
deliberada de datos me expone a ser enjuiciado bajo las leyes Estatales y Federales aplicables.”
Marque si no
tiene SSN
Últimos 4 dígitos del número de Seguro Social (SSN)
Nombre en letra legible del adulto que completa la forma
FIRMA del adulto que completa la forma
Domicilio de correo, # de apartamento, etc.
Ciudad
OPCIONAL: IDENTIFICACIÓN RACIAL Y ÉTNICA DEL NIÑO
Código Postal
Fecha de hoy
Teléfono del Hogar
Teléfono Celular
Email
Estamos obligados a pedir información sobre la raza y el origen étnico de sus hijos. Esta información es importante y ayuda a asegurar que estamos sirviendo plenamente a
nuestra comunidad. Responder a esta sección es opcional y no afecta la elegibilidad de sus niños para recibir comidas gratis o a precio reducido.
Etnicidad (marque uno):  HISPANO O DE ORIGEN LATINO
 No de origen HISPANO O LATINO
Raza (marque uno o más):  INDIO AMERICANO U ORIGINARIO DE ALASKA  ASIÁTICO
 NATIVO HAWAIANO O ISLEÑO DEL PACÍFICO  BLANCO
 NEGRO O AFRICANO AMERICANO
Código de Educación 49557(a): La solicitud para comidas gratis o a precio reducido puede ser presentada a cualquier momento del año escolar. Los niños participando en el Programa Nacional de Almuerzos Escolares
no se les distinguirá por el uso de fichas especiales, boletos especiales, filas de servicio especiales, entrada separada, comedores separados, o por cualquier otro medio.
VER ATRÁS LA RENUNCIA DE TRANSPORTE
USDA y CDE son proveedores y empleadores con igualdad de oportunidades
Declaración de Información
Federal en la carta a los hogares