julio agosto septiembre 2014

Transcripción

ISSN 1390- 7530
www.revistamedica.org.ec
CASOS CLINICOS
Bacteriemia por Elizabethkingia Meningoséptica en un Paciente
Inmunocomprometido
Encefalitis Herpética
Apendicitis Aguda en Situs Inversus Totalis
Linfoma No Hodgkin de Células T Extranodal, Tipo Nasal
Infarto Talámico Bilateral Secundario a Trastorno de
Hipercoagulabilidad por Déficit de Proteína S
Malformación de la Vena de Galeno
Colgajo Sural en Reconstrucción de Miembro Inferior en Pacientes
Pediátricos
Sarcoma de Kaposi
Gangrena de Fournier; Manejo Clínico-Quirúrgico con Vaccum Pack.
Anquilosis Bilateral de Articulación Temporomandibular asociada a
Trauma
Trauma Renal.
Rotura Silente de Pericardio.Trauma de Tórax Cerrado
Hemotórax Coagulado en Gran Quemado Torácico. Sitios de Abordaje
Alternativos por Vats
REVISION
Correción de Hipospadias sin Derivación Urinaria
Incidencia de Cirugías Ambulatorias en el Centro de Privación de
Libertad Zonal 8 (Cpl-Z8) Regional Guayas de Febrero a Abril del 2014
Anestesia en Cirugía Bariátrica
julio
agosto
septiembre
2014
www.juntadebeneficencia.org.ec
Vol. 20 - Nº 3
Volumen 20 - N° 3
julio - septiembre / 2014
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Académico de la misma mediante oficio No. 896-VR-AC-97 del 4 de noviembre de 1997; y de la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, según comunicación No. DM-992-97 de noviembre 13 de 1997.
Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 20 Nº 3 • 2014 •
126
Volumen 20 - N° 3
Indice
128Editorial
129Bacteriemia por Elizabethkingia
Meningoséptica en un Paciente
Inmunocomprometido
Dr. Jaime Xavier Idrovo Vélez
Dr. Carlos Xavier Rabascall Ayoub
Dr. Jerónimo Cassanello Panchana
132Encefalitis Herpética
Dr. James Neira Borja
Dr. Miguel Landázuri L.
Dra. Jessie Ramírez C.
135Apendicitis Aguda en Situs
Inversus Totalis
Dr. Steven Benites Andrade
Dra. Reina Lindao Camacho
137Linfoma No Hodgkin de Células T
Extranodal, Tipo Nasal
Dr. William Oliveros
Dr. Silvio Vera
Dra. Zully Itúrburu
Dr. James Neira
142Infarto Talámico Bilateral
Secundario a Trastorno de
Hipercoagulabilidad por
Déficit de Proteína S
Dra. Diana Gómez Valenzuela
145Malformación de la Vena de
Galeno
Dr. Hugo Cedeño Cevallos
Dra. María Isabel Sánchez Dávila
Dra. Isabel María Salcedo Velarde
Dr. Mario Pinos
Dr. Paúl Mejía
Dra. María Carolina Duarte Martínez
170Rotura Silente de Pericardio.
Trauma de Tórax Cerrado
Dra. Verónica Sarabia
Dr. John Barba
Dr. César Benítez
151Colgajo Sural en Reconstrucción
de Miembro Inferior en Pacientes
Pediátricos
Dra. Karina Moreno Barrera
Dra. Olenkita Saltos Arce
Dra. Priscilla Jaramillo Vera
174Hemotórax Coagulado en Gran
Quemado Torácico. Sitios de
Abordaje Alternativos por Vats
Dr. John Barba
Dr. César Benítez
153Sarcoma de Kaposi
Dra. Abigaíl Macías P.
Dr. Edgar Castillo R.
Dr. Carlos Centeno M.
177Corrección de Hipospadias sin
Derivación Urinaria
Dr. Manuel Cabrera Johnson
Dr. Manuel Isaac Cabrera
157Gangrena de Fournier; Manejo
Clínico-Quirúrgico con Vaccum
Pack
Dr. Jimmy Quimi Cabezas
Dra. Carmen Moncayo Valencia
Dra. Cynthia Bajaña Huilcapi
160Anquilosis Bilateral de
Articulación Temporomandibular
asociada a Trauma
Dr. Rodrigo Liceaga-Reyes
Dr. Víctor Manuel González-Olmedo
Dr. David Garcidueñas-Briceño
181Incidencia de Cirugías
Ambulatorias en el Centro de
Privación de Libertad Zonal 8
(Cpl-Z8) Regional Guayas de
Febrero a Abril del 2014
Dr. Vicente Ortega Naranjo
Dr. José María Palau Duarte
Dr. Cesar Morán
Dr. Edwin Vera Garijo
Dra. Maritza Molestina
185Anestesia en Cirugía Bariátrica
Dr. Stalin Toapanta Guerrero
167Trauma Renal
Dr. Fabián Gálvez
Dr. Nilson Salinas
Dr. Adrián Vélez
La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación trabajos en idioma español que reúnan los requisitos
de originalidad y formato determinados, y que sean aprobados por el Consejo Editorial.
Los trabajos publicados serán de responsabilidad exclusiva de los articulistas, la Revista Médica de Nuestros Hospitales no
se responsabiliza por el contenido de los mismos.
127 • Revista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 20 Nº 3 • 2014
Volumen 20 - N° 3
Editorial
E
n los últimos meses el mundo se ha declarado en alerta roja tras la
reaparición de un brote de ébola en tierras africanas. El brote se detectó
en marzo pasado en Guinea Conakry, de donde se propagó a Sierra
Leona, Liberia y Nigeria, y ha infectado, hasta la fecha, a 1.779 personas con 961
fallecidos, al menos 150 de ellos trabajadores sanitarios, según el último recuento
de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que lo elevó este fin de semana a la
categoría de “emergencia pública sanitaria de preocupación internacional”.
El virus del Ebola causa en el ser humano la EVE, cuya tasa de letalidad puede
llegar al 90%. El virus se detectó por vez primera en 1976 en dos brotes simultáneos
ocurridos en Nzara (Sudán) y Yambuku (República Democrática del Congo).
La OMS ha elaborado una lista de verificación de las precauciones generales que se
han de adoptar en la asistencia médica, la misma que se actualiza permanentemente.
Esas precauciones están concebidas para reducir el riesgo de transmisión de agentes
patógenos, entre ellos los de origen sanguíneo.
En nuestro país el riesgo de que el virus del ébola llegue es muy bajo; sin embargo,
el Ministerio de Salud ha elaborado un plan de contingencia para el supuesto de que
llegase a presentarse un caso en el país.
Se han realizado capacitaciones al personal de control en puertos y aeropuertos,
sobre la importancia de identificar pacientes que puedan presentar síntomas, como
fiebre, y que hayan estado en países afectados por ébola en los últimos 21 días. De
presentarse un caso, éste deberá ser derivado con las medidas de bioseguridad
necesarias en Quito al hospital Pablo Arturo Suárez y en Guayaquil al hospital
Naval, instituciones que están equipadas con la infraestructura necesaria para estas
eventualidades.
A falta de un tratamiento eficaz y de una vacuna humana, la concienciación
de la población en general sobre los factores de riesgo de esta infección y sobre
las medidas de protección que las personas pueden tomar, son la única forma de
reducir el número de infecciones y muertes humanas, y dicha tarea está en las manos
del cuerpo médico y autoridades sanitarias locales.
Editor
128
CASO CLINICO
Bacteriemia por Elizabethkingia
Meningoséptica en un Paciente
Inmunocomprometido
A propósito de un caso
Dr. Jaime Xavier Idrovo Vélez,
Médico R1 Postgrado deTerapia Intensiva, Hospital Luis Vernaza
Dr. Carlos Xavier Rabascall Ayoub
Médico Residente del Servicio de Medicina Crítica, Hospital Luis Vernaza
Dr. Jerónimo Cassanello Panchana
Médico Tratante del Servicio de Medicina Crítica, Hospital Luis Vernaza
Resumen
Elizabethkingia meningosepticum es un bacilo gram negativo no fermentador (BGNNF) que rara vez causa infección en humanos,
es un patógeno oportunista asociado a infecciones en neonatos prematuros y pacientes inmunocomprometidos, ocasionando
cuadros de meningitis y bacteriemias, relacionadas a catéteres y dispositivos intravasculares. El principal problema es la
resistencia frente a los antibióticos prescritos usualmente contra bacterias gram negativas. No existe un esquema terapéutico
de primera línea recomendado. A continuación se relata el caso de un paciente inmunodeprimido séptico, que a pesar de
recibir múltiples esquemas terapéuticos fallece por un germen no considerado en el diagnóstico diferencial, Elizabethkingia
meningosepticum.
Palabras Clave: Bacilos Gram Negativos No Fermentadores, Bacteriemia, Resistencia.
Summary
Elizabethkingia meningosepticum is a non-fermenting gram-negative bacilli (BGNNF) rarely causing infections in humans. It is
an opportunistic pathogen associated with infections in preterm infants and immunocompromised patients causing meningitis
and bacteremia related to intravascular catheters and devices. The main problem is the resistance to antibiotics usually
prescribed against gram negative bacteria. There is no first-line treatment regimen recommended. We present the case of a
septic immunocompromised patient that despite receiving multiple antibiotic regimens dies not considering in the differential
diagnosis, Elizabethkingia meningosepticum.
Key Words: Non-Fermenting Gram-Negative Bacilli, Bacteremia, Resistance.
INTRODUCCION
L
os bacilos gram negativos no fermentadores (BGNNF)
están ampliamente distribuidos en la naturaleza, se
encuentran en el suelo, el agua y las plantas. Existen más
de 120 especies reconocidas como patógenos oportunistas,
otras especies como Pseudomona aeruginosa, el complejo
Acinetobacter baumannii-calcoaceticus y Stenotrophomonas maltophilia causan infecciones habitualmente adquiridas en el ambiente hospitalario. Los BGNNF pertenecen a
dos phylum: Proteobacteria y Flavobacteria, de este último
se derivan las familias Sphingobacteriaceae y Flavobacteriaceae y de ella los géneros Chryseobacterium, Elizabethkingia y Myroides (Elizabethkingia. meningoséptica y C.
gleum-indologenes, son las especies que se asocian con mayor frecuencia a infecciones humanas)(1) .
Elizabethkingia meningoséptica tiene forma de bastón, distribuída en agua dulce, salada o el suelo, se encuentra en peces y ranas, pero no en la microflora humana. Su
descubridor Elizabeth O. King en 1959 estudiaba las bacterias no asociadas a meningitis neonatal aislándola con el
nombre de Flavobacterium meningosepticum. En 1994 fue
reclasificado en el género Chrysobacterium y fue nombrado C. meningosepticum; en el 2001 se aísla en conjunto a
C. miricola en la estación espacial rusa MIR y en el 2005 se
coloca en un nuevo género Elizabethkingia, en honor a su
descubridor (2). Se trata de una bacteria aeróbica obligada,
no formadora de esporas, no fermentadora, inmóvil, delgada, catalasa, oxidasa e indol positiva, ureasa negativa, que
crece bien en incubadoras regulares en agar sangre y agar
chocolate, con colonias amarillo pálidas que pueden no ser
visibles fácilmente a las 24 horas. Las cepas que crecen mejor a 40 grados centígrados se asocian con mayor frecuencia
a meningitis invasiva. La resistencia natural de E. meningosepticum se debe a la impermeabilidad de la membrana externa y b-lactamasas contra b-lactámicos, aminoglucósidos,
cloranfenicol y tetraciclinas(3); por lo que suele ser resistente
a los antibióticos normalmente prescritos para infecciones
bacterianas gram negativas (4), la resistencia contra las cefalosporinas de tercera generación se asocia a una BLEE
(betalactamasa de espectro extendido) llamada CME y la
resistencia a carbapenemicos se relaciona con 2 MBL (metalobetalactamasas): GOB-1 y BLAB-1.
Se presenta en prematuros y recién nacidos causando
meningitis; al ser un patógeno oportunista la mayoría de los
casos son infecciones adquiridas en hospitales y por lo general en adultos se producen en pacientes inmunodeficientes o
con condiciones mórbidas debilitantes de base (neoplasias,
neutropenia, tuberculosis, SIDA, anemia aplásica, diabetes
o transplante de órganos desarrollan meningitis postoperatoria, bacteriemia, neumonía, endocarditis, celulitis, artritis
séptica e infecciones oculares, infecciones intraabdominales,
quemaduras extensas, por lo general asociada a una enfermedad subyacente grave(4) . Como ya se mencionó es capaz
de crecer en entornos acuosos, por lo que a nivel hospitalario se ha aislado en superficie de heridas, en suministros de
agua, productos sanitarios, equipos médicos (como respiradores, catéteres intravasculares, válvulas protésicas, tubos
de traqueostomía, humidificadores, incubadoras o jeringas,
entre otros), por lo que suele producir neumonías asociadas
a ventilación mecánica, sepsis por catéter (5), se han descrito
brotes en unidades de hemodiálisis (6).
La elección de un antibiótico de manera empírica se
torna difícil debido a su reducción de susceptibilidad a
varias clases de antimicrobianos, por lo que drogas como
quinolonas, vancomicina, trimetroprim-sulfametoxazol y
rifampicina han demostrado servir como terapias potenciales (7). Se ha propuesto utilizar vancomicina en infecciones
graves (8), ya que existe evidencia clínica que apoya el uso de
vancomicina asociado a rifampicina en el tratamiento empírico de la meningitis neonatal por E. meningoséptica. Sin
embargo, hay pocos informes que muestran que la vancomicina tiene una actividad pobre contra E. meningoséptica(9).
Algunos estudios in vitro mostraron una actividad superior
de la minociclina asociada con rifampicina para el tratamiento de infecciones graves (10). En aquellos pacientes en
los que la minociclina está contraindicada, la combinación
trimetoprim-sulfametoxazol asociada a rifampicina podría
ser una opción terapéutica aceptable, ya que también existe
evidencia clínica que avala la efectividad de esta elección
(11)
. Con referencia a las quinolonas, la levofloxacina y la gatifloxacina resultan más activas que la ciprofloxacina y la
ofloxacina(12).
CASO CLINICO
Presentamos el caso de un paciente masculino de 64
años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes
mellitus, ambas mal controladas y con insuficiencia renal
crónica en requerimiento de hemodiálisis, ingresa por úlcera en tobillo izquierdo, permanece 24h en emergencias
iniciándose manejo del dolor con analgésicos intravenosos
y esquema empírico antibiótico de ciprofloxacina y clindamicina , con laboratorio inicial donde se evidencia elevación
franca de azoados (Urea 127mg/dL, Creatinina 6.76mg/dL),
con leucocitosis de 15240 (N70% L 15.2%), Hb. 9.5, Hcto.
30.1 y plaquetas 230000; pasa a hospitalización donde se
realiza eco doppler arterial y venoso que no visualiza flujo de arteria tibial posterior, a pesar de esto el Servicio de
Cirugía Vascular determina la presencia de flujo vascular e
indican que no posee criterios de amputación, se realizan 4
limpiezas quirúrgicas a los 8, 14, 17 y 23 días después de su
ingreso hospitalario, con hallazgos similares en los 4 procedimientos con tejido desvitalizado, zonas de fibrina, vasos trombosados y bordes necróticos, se toman muestras de
gramo tejido para cultivo aislándose en la primera limpieza
Stenotrophomona maltophilia (sensible a levofloxacina y a
TMP-SMX), en la segunda limpieza no se aisla ningún germen y en la tercera limpieza se aísla Acinetobacter baummani multiresistente en 5/5 muestras. Es valorado por Servicio
de Infectología, se realizan hemocultivos para aerobios, urocultivo, isopado rectal para Klebsiella productora de carbapenemasa, los cuales fueron negativos, se rota esquema antibiótico inicial por tygeciclina, fosfomicina, y levofloxacina;
en la cuarta limpieza se vuelve a aislar A. baummani en 5/5
muestras de gramo tejido.
Posteriormente, presenta emergencia hipertensiva con
dolor torácico opresivo, por lo que es llevado al Servicio de
Medicina Crítica, se diagnostica cardiopatía isquémica y es
manejado con vasodilatadores IV, ASA, HBPM, estatinas y
atenolol; durante su estancia en UCI intercurre con episodios de melenas, se solicitó VEDA que reportó una úlcera
gástrica activa (Forrest III); presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), con foco primario en miembro
inferior izquierdo, el cual es revalorado por cirugía general
y debido a su deterioro clínico se difieren las limpiezas quirúrgicas, desarrolla pancitopenia, infección de vías urinarias
con salida de material purulento por meato urinario, asociado a fimosis, presentando una disfunción multiorgánica con
deterioro neurológico, evidenciándose en TAC de cerebro
lesión hipodensa post cuerno occipital derecho compatible
con infarto cerebral, requiere asistencia ventilatoria mecánica por distress respiratorio del adulto (SDRA) y neumonía
nosocomial más un derrame pleural bilateral considerable,
que requiere toracocentesis bilateral diagnóstica y terapéutica, siendo un trasudado; presenta hipotensión refractaria,
requiriendo catéter venoso central e iniciar vasopresores
(noradrenalina), más falla renal y hemodiálisis, se realizan
nuevos cultivos y se rota esquema antibiótico ahora a meropenem, colistin, linezolid y caspofungina.
Se logra estabilizar parcialmente las constantes vitales y se procede a realizar una nueva limpieza quirúrgica a
los 36 días de su ingreso hospitalario con evidencia de tejido desvitalizado y ausencia de pulsos periféricos, se aísla
nuevamente A. baummani 5/5 muestras de gramo tejido, se
decide amputación suprarrotuliana de dicho miembro a los
45 días de su ingreso, 72h después de este procedimiento se
realiza traqueostomía. Se buscan otros probables focos infecciosos mediante ecocardiograma, TC de tórax, abdomen
y pelvis, llamando la atención una vesícula de gran tamaño
y con cálculos en su interior, se realiza en este caso una coRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 20 Nº 3 • 2014 •
130
CASO CLINICO
lecistostomia; por segunda ocasión una toracocentesis por
nuevo derrame pleural bilateral cuyo estudio por los criterios de Light reveló un exudado cultivándose Elizabethkingia meningoséptica (a los 49 días de su ingreso hospitalario)
así como en hemocultivo periférico aeróbico. Se rota nuevamente el esquema antibiótico a vancomicina ajustado a
su función renal y asociado a minociclina, se continúa con
meropenem y caspofungina. Finalmente, el paciente fallece
a los 54 días de su ingreso hospitalario.
taminación al tratarse de un caso aislado y con el incremento de infecciones nosocomiales por bacilos gram negativos
multirresistentes (cepas BLEE, KPC) y el uso de antibióticos
de espectro extendido (colistina, carbapenemicos) es muy
común el desenlace de casos similares al aquí presentado
en la literatura mundial, demostrando que la mortalidad es
alta, más que todo porque el aislamiento de E. meningoséptica es por lo general tardío.
CONCLUSION
DISCUSION
En nuestro caso el paciente presentó varios factores
de riesgo (entre ellos el ser diabético e hipertenso arterial
mal controlado, añoso), que se cree pueden favorecer la presencia de BGNNF, aislándose Stenotrophomona maltophilia, Acinetobacter baummani y finalmente Elizabethkingia
meningoséptica. El aislamiento de los 2 primeros gérmenes
se distanció de E. meningoséptica con casi 30 días de diferencia, por lo que se utilizaron múltiples esquemas antibióticos y finalmente se agregó un antifúngico, esto también es
un factor de riesgo que promueve la mutirresistencia de E.
meningoséptica, la cual al ser un patógeno oportunista es
transmitida principalmente por el personal de salud a través de los equipos médicos, no se confirmó la forma de con-
Concluimos que se debería tomar en consideración la
infección por E. meningosepticum en el diagnóstico diferencial de infecciones intrahospitalarias asociadas a pacientes
inmunodeprimidos, y una vez planteado el diagnóstico iniciar un esquema antibiótico que abarque a este germen, debido a la gran mortalidad que presenta en un escenario clínico similar al mostrado en este caso. Se podría considerar
también para la terapéutica de esta bacteria combinaciones
de trimetoprim /sulfametoxazol y quinolonas hasta que se
confirme la identificación de laboratorio del aislamiento (13).
El tratamiento debería estar basado en resultados de sensibilidad obtenidos por el método de dilución para cada aislamiento en particular (1).
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CASO CLINICO
Encefalitis Herpética
Cirujano Tratante, Sala San Aurelio, Hospital Luis Vernaza.
Dr. Miguel Landázuri L.
Médico General.
Dra. Jessie Ramírez C.
Médico General.
Resumen
La Encefalitis Herpética (EH) es la causa más frecuente de encefalitis esporádica en el mundo occidental. Representa el 5-10%
de todos los casos de encefalitis en el mundo. La incidencia anual es de 0.2-0.4/100 000 en la población general. Afecta
a ambos sexos, sin variación estacional, y en todas las edades, siendo más común y más severa en niños y ancianos. El
diagnóstico definitivo está dado por la detección del ácido nucleico viral en el LCR por la PCR.
Se presenta el caso de una paciente de 36 años, atendida en el Hospital de Infectología, que presentó cuadro clínico de 8
días de evolución con cefalea intensa, alza térmica, foco neurológico motor y deterioro progresivo del nivel de conciencia,
manifestando irritabilidad y desorientación temporoespacial, motivo por el cual ingresa para estudio especializado.
Palabras Clave: Encefalitis Herpética. Virus de Herpes Simple. Reacción en cadena de la polimerasa.
Summary
Herpetic encephalitis (HSE) is the most common cause of sporadic encephalitis in the western world. Represents 5-10% of
all cases of encephalitis worldwide. The annual incidence is 0.2-0.4/100 000 in the general population. It affects both sexes,
without seasonal variation, and in all the ages, being more common and more severe in children and the elderly. The definitive
diagnosis is given by the detection of viral nucleic acid in the CSF by PCR
We report the case of a patient of 36 years, treated at the Infectious Diseases Hospital, who presented clinical evolution
of 8 days with severe headache, fever, neurological motor focality and progressive deterioration of level of consciousness,
manifesting irritability and disorientation, reason why she is admitted for specialized study.
Key Words: Herpetic encephalitis, Herpes Simplex Virus, Polymerase Chain Reaction
INTRODUCCION
L
a Encefalitis Herpética (EH) es la causa más frecuente de
encefalitis esporádica en el mundo occidental.1
Es una infección viral severa del sistema nervioso central que está usualmente localizada en el lóbulo temporal y
frontal en adultos. Representa el 5-10% de todos los casos de
encefalitis en todo el mundo. La incidencia anual de la encefalitis herpética es 0.2-0.4/100000 en la población general.
Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero es más común y más severa en niños y ancianos. Alrededor del 33%
de los pacientes tienen una edad inferior a 20 años, y el 50%
son mayores de 50 años. De los dos tipos de virus del herpes
simple, HSV-1 es más común en adultos, y HSV-2 más común
en neonatos. 2
La infección del sistema nervioso central se produce
a través de dos vías: la hematógena, la más común, requiere
una alteración de la barrera hematoencefálica. La otra es la
vía neuronal retrógrada, el VHS compromete el bulbo olfatorio, produciendo inclusiones citoplasmáticas que afectan
principalmente a los lóbulos frontal y temporal.3
Se trata de una encefalitis necrotizante y hemorrágica
que afecta a todas las células del parénquima: neuronas, astrocitos, oligodendrocitos. Las piezas de necropsia muestran
necrosis, hemorragia, edema, etc., tanto en la sustancia blanca
como en la gris. Se reconocen en la mitad de los casos cuerpos de Cowdry tipo A (inclusiones eosinófilas intranucleares
en neuronas y células gliales) 4
La sintomatología inicial es inespecífica, pueden presentarse pródromos de malestar, fiebre, cefalea y náuseas.
Posteriormente aparece en forma aguda letargo, confusión y,
en ocasiones, delirio. El cambio de personalidad es un hecho
llamativo, lo cual denota la predilección que tiene el virus por
el lóbulo temporal. Las convulsiones, la afasia y otros signos
focales pueden presentarse posteriormente. El examen neurológico puede mostrar elementos de compromiso focal o
global, parálisis de nervios craneanos y hemiparesia.5
En el diagnóstico diferencial se debe descartar otras
causas infecciosas tales como las asociadas al virus varicelazoster, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, encefalitis
por adenovirus, influenza A, parotiditis, rabia, arbovirus o
enterovirus.1 En otros diagnósticos se incluyen otras causas
de encefalitis límbicas (como encefalitis autoinmune límbica
o paraneoplásica), gliomatosis cerebral, isquemia de la arteria cerebral media, y posiblemente los efectos de un estatus
epiléptico.2
132
La tomografía computarizada (TC) de encéfalo es anormal en un 60% de los casos, pero las alteraciones generalmente se detectan después de días a semanas de iniciados los
síntomas.6
La resonancia magnética nuclear es el método imagenológico de elección, encontrándose anormalidades en el
90% de los casos. La imagen cerebral ayuda tanto a certificar
el diagnóstico, como a excluir contraindicaciones de la punción lumbar. Típicamente muestra señales altas unilaterales
o bilaterales asimétricas en los lóbulos temporales medios,
corteza insular, y superficie orbital en el lóbulo frontal (mejor
vista en FLAIR). 2
El líquido cefalorraquídeo típicamente muestra un elevado contaje de linfocitos a veces con eritrocitos, con o sin
xantocromía, elevación leve de proteínas, y glucosa normal
o levemente disminuída.
El diagnóstico definitivo está dado por la detección del
acido nucleico viral en el LCR por la PCR con sensibilidad
del 96-98% y especificidad de 95-99% y ha suplantado a la
biopsia cerebral.2
El Electroencefalograma tiene una alta sensibilidad
pero baja especificidad para el diagnóstico.2 Puede ayudar al
diagnóstico especialmente cuando aparecen complejos periódicos o seudoperiódicos, o trastornos irritativos. 7
El aciclovir es el tratamiento de elección, pero la morbilidad y mortalidad siguen siendo elevadas (mortalidad a los
18 meses después del tratamiento, 28%). Predictores de un
resultado adverso incluyen la edad de la paciente (>30 años),
el nivel de conciencia (coma de Glasgow <6), y la duración de
los síntomas antes de iniciar el aciclovir (>4 días).8
En ausencia de tratamiento, se estima que fallecen 70%
de los afectados, quienes sobreviven quedan con secuelas.
Apenas 3% de estos pacientes pueden volver a tener una vida
normal. Por ello es imperativo que ante la sospecha clínica se
comience el tratamiento lo más pronto posible.3
CASO CLINICO
Paciente femenina, 36 años, ingresa al Servicio de
Emergencia del Hospital de Infectología con cuadro clínico
de aproximadamente 8 días de evolución, caracterizado por
cefalea intensa, alza térmica no cuantificada, 4 días antes del
ingreso se agudiza el cuadro clínico presentando irritabilidad y desorientación temporoespacial.
Al Examen físico desorientada, Glasgow 12/15, irritable, lenguaje incoherente, pálida, mucosas semihúmedas,
presenta ptosis palpebral derecha más desviación de la comisura ipsilateral.
Pares craneales afectados VI, VII.
Signos vitales: PA: 120/80 mmHg, FC: 75xmin, FR:
16xmin, STO2 97%, T: 37ºC. Resto normal.
Los exámenes de laboratorio GR 4.1 HB 12 HTO 38%
Plaquetas 263 Leu 6000 Neu 67%
Se realiza punción lumbar que reporta líquido aspecto
hemorrágico Leu 10 mm3 Hematíes 20 mm3 Contaje diferencial en 100 células Linfocitos: 8% Glucosa 35 mg/dl Proteínas: 86mg/dl V.D.R.L: No reactivo. Prueba de látex: Ag
S. pneumoniae, streptococcus grupo B, H. influenzae B, N.
meningitidis, E. coli: negativos. Tinción/gran LMN +, cocos
grampositivos: escasos. No se observan formas levaduriformes compatibles cryptococcus spp.
Paciente sin antecedentes patológicos de importancia.
COLOR
INCOLORO
Ligero turbio
Aspecto
Contaje cualitativo
Leucocitos
86 mm3
Hematíes
55 mm3
Contaje diferencial en 1200 células
Segmentados
05%
Linfocitos
95%
Bioquímica
Glucosa
38
Proteínas
175
Fresco
Leucocitos
5-6xc
Piocitos
2-3xc
Hematíes
4-6xc
Tinción/Gram
Leucocitos polimorfonucleares (escasos)
Leucocitos monomorfonucleares (+)
Cuadro 1: Reporte de LCR
La paciente es ingresada con diagnóstico de meningitis bacteriana y es tratada con Ceftriaxona 1g IV c/12h
y Dexametasona 8 mg IV c/8h. Se realiza pancultivo y es
valorado por Neurología, que solicita resonancia magnética nuclear de cerebro. Paciente pasa a Unidad de Cuidados
Intensivos, ingresada aproximadamente 10 días. Al principio paciente con Glasgow 14/15, se modifica prescripción
de Ceftriaxona 2g IV c/12h y se suspende dexametasona.
Al tercer día en UCI paciente deteriora su nivel de conciencia, se valora por Servicio de Infectología quien plantea
diagnóstico diferencial entre encefalitis y absceso cerebral,
y prescribe Aciclovir 500mg IV c/8h y Cloranfenicol 1g IV
c/8h. Se realiza nueva punción lumbar solicitando pruebas
para herpes, CMV y arbovirus y reporta (cuadro 1).
Al día siguiente presentó movimientos tónico-clónicos generalizados, impregnándose con fenitoína y se deja a
dosis respuesta, bradicárdica (40 x min) controlada con atropina, al control gasométrico revela alcalosis respiratoria, por
lo que se decide intubación y se deja en parámetros de VC
400 y FiO2 50%. Por hipotensión se coloca dopamina 12mcg/
kg/min y se añade solución hipertónica. Se realiza TAC de
cerebro simple y con contraste (Imágenes 1,2,3 y 4).
Imagen 1: TAC de cerebro: A. Elongación del sistema ventricular (astas temporales de ventrículos laterales) con hipodensidad periventricular. B. Refuerzo del seno transverso. Alteración de sustancia blanca en lóbulo temporal.
Imagen 4: TAC de cerebro A y B. Leve dilatación de
ventrículos laterales.
Al séptimo día paciente disminuye Glasgow a 3/10, se
evidencia ausencia de reflejo corneal más anisocoria, postura de descerebración a estímulo doloroso que luego evoluciona a pupilas arreactivas midriáticas, se suspende ceftriaxona y cloranfenicol por resultado de LCR que reporta
positivo para virus Herpes simple sin especificación de tipo.
Se tenía previsto realizar RMN de cerebro para definir mejor
lesiones encefálicas pero, al décimo día, la paciente realiza
paro cardiorespiratorio y fallece.
COMENTARIO
Imagen 2: TAC de cerebro A. Hipodensidad periventricular. B.
Marcado Refuerzo Leptomeníngeo.
La encefalitis herpética debe tenerse en consideración
en el diagnóstico diferencial de las cefaleas febriles y más
aún con trastornos de nivel de conciencia, motores y de la
personalidad. Ante la sospecha clínica debe iniciarse de manera inmediata tratamiento con aciclovir intravenoso a dosis adecuada. La prueba de PCR ha demostrado ser un buen
método diagnóstico, pero no se debe demorar el tratamiento
hasta la espera de resultados.
En el caso presentado la paciente cumple criterios de
gravedad anteriormente mencionados; el diagnóstico tardío
y el retraso en la instauración terapéutica ocasionaron su
fallecimiento.
1.
2.
3.
4.
Imagen 3: TAC de cerebro. A. Hipodensidad de núcleos
basales e imagen hipodensa en tálamo derecho.
B. Alteración de sustancia blanca subcortical en lóbulos
frontales y temporales.
5.
6.
7.
8.
9.
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2008:47
134
CASO CLINICO
Apendicitis Aguda en Situs Inversus
Totalis: Reporte de caso
Dr. Steven Benítes Andrade
Médico Residente.
Dr. Reina Lindao Camacho
Cirujana General. Médico Emergencia Hospital Luis Vernaza.
Resumen
La apendicitis aguda es probablemente la condición intraabdominal más común que requiere cirugía de emergencia. El
diagnóstico de situs inversus en adultos ocurre a veces incidentalmente durante la realización de pruebas de imagen en
casos de abdomen agudo. Siendo la apendicitis aguda izquierda una enfermedad quirúrgica, que se manifiesta con dolor,
generalmente se localiza en el cuadrante inferior izquierdo y se puede diagnosticar fácilmente debido a sus resultados
clínicos. Además de la experiencia del cirujano, los análisis de sangre, investigaciones radiológicas, y técnicas laparoscópicas,
se deben utilizar en el diagnóstico de apendicitis atípica localizada.
Palabras Clave: Apendicitis Aguda Izquierda, Dolor Abdominal, Tomografía Abdominal
Summary
Acute appendicitis is probably the most common intra-abdominal condition requiring emergency surgery. The diagnosis of situs
inversus in adults sometimes occurs incidentally while performing imaging in acute abdomen. Being left acute appendicitis
a surgical disease, which presents with pain is usually located in the lower left quadrant and can be easily diagnosed due to
clinical outcomes. Besides the experience of the surgeon, blood tests, radiological investigations, and laparoscopic techniques
should be used in the diagnosis of atypical appendicitis localized.
Key Words: Acute appendicitis left, abdominal pain, abdominal tomography
INTRODUCCION
L
a apendicitis aguda en el lado izquierdo ocurre entre las
edades de 8 y 63 años, con una frecuencia de 1,5 veces más
en los hombres que en las mujeres. Cuando la disposición de
los órganos abdominales y el corazón están como en el resto
de la población se presenta una situación de situs solitus. La
dextrocardia se reconoció por primera vez en 1643 por Marco
Severino. Matthew Baillie en 1788 describió el cambio total de
imagen en espejo de los órganos torácicos y abdominales en
el situs inversus totalis.1 El situs inversus diagnosticado en
adultos suele implicar que éstos no han padecido cardiopatías congénitas o patologías graves en la infancia que hayan
llevado a su diagnóstico. En adultos suelen ser las patologías
que cursan con dolor abdominal agudo, como la apendicitis o
la colecistitis, las ileítis o los infartos esplénicos, las que llevan
a la realización de pruebas de imagen que acaban diagnosticando la situación de situs inversus no conocida previamente.2 La patología abdominal aguda en estos pacientes difiere
de la del resto de la población, fundamentalmente en la localización de los síntomas y especialmente del dolor, que puede
llevar a diagnósticos y manejos erróneos si la situación de situs
inversus se desconoce, y no se solicitan a tiempo las pruebas
necesarias o éstas no se interpretan adecuadamente. Hay dos
anormalidades anatómicas que dan lugar a apendicitis aguda
en el lado izquierdo (LSAA); la primera es situs inversus (SI),
y el segundo, una anormalidad menos común es mal rotación
de intestino medio (MM). El situs inversus es una condición
poco común, que es causada por un único gen recesivo autosómico con una penetrancia incompleta y ocurre en 1 por
5000 a 1 por 10 000 nacidos vivos3. La causa del situs inversus
se debe a una alteración en el desarrollo embriológico durante la etapa de gastrulación (tercera semana), período durante
el que se establecen los ejes craneocaudal, dorsoventral y derecha-izquierda en el embrión. El mecanismo exacto por el
que ocurre el situs inversus es aún desconocido; sin embargo,
se propone que se debe a una alteración genética, autosómica
recesiva, en el brazo largo del cromosoma 144. Esta condición
puede ser completa (SIT), cuando ambos órganos torácicos y
abdominales se han incorporado, o parcial, cuando sólo una
de esas cavidades se ve afectada. La frecuencia de apendicitis
en la población general oscila en torno al 0,1%, y la frecuencia
de apendicitis aguda izquierda oscila en torno al 0,04% en la
población general.5 La clínica y pruebas de laboratorio son los
mismos que en los de la apendicitis derecha. En situs inversus
totalis la auscultación cardíaca muestra latidos cardíacos en
hemitórax derecho6.
CASO CLINICO
Un varón de 20 años de edad se presentó a la Unidad
de Emergencia con dolor abdominal severo, que comenzó la
noche anterior. El paciente afirma que el dolor ha comenzado
por primera vez en la región epigástrica y luego se expandió
a través de la fosa ilíaca izquierda en donde se volvió de gran
intensidad. Además del dolor, refiere falta de apetito y náuseas. No tiene antecedentes patológicos personales ni clínicos
ni quirúrgicos. En la exploración física presentó sensibilidad
de rebote en el cuadrante inferior izquierdo. Refirió no haberse automedicado nada acudiendo al hospital a las 16 horas
de evolución. Las pruebas de laboratorio, presentó recuento
de leucocitos 15000 con neutrófilos de 90%. Con base en el
estado clínico del paciente y una experiencia similar 3 días
antes se consideró LSAA en el diagnóstico diferencial. Por lo
que se solicitó una radiografía de tórax mostrando dextrocardia (Imagen 1), además se confirmó el diagnóstico con una
TAC de abdomen simple mostró situs inversus totalis como
dextrocardia, en el lado derecho burbuja gástrica y revirtió el
bazo y el hígado (Imagen 2). El paciente fue llevado inmediatamente a la cirugía, realizándose a la izquierda una incisión
de McBurney (Foto 1). Fue dado de alta en el segundo día
postoperatorio sin complicaciones.
Foto 1. Incisión Mac Burney en el lado izquierdo, y como
hallazgo quirúrgico apéndice cecal flegmonosa.
DISCUSION
El diagnóstico de la apendicitis aguda en pacientes con
MM o SIT, puede basarse en el examen físico, electrocardiograma, radiografía de tórax, estudios de bario, ultrasonido,
tomografía computarizada y laparoscopia diagnóstica. El
diagnóstico diferencial del dolor en cuadrante inferior izquierdo abdominal incluye: diverticulitis, cólico renal, quiste
ovárico roto, diverticulitis de Meckel, epididimitis, encarcelada o estrangulada, hernias, obstrucción intestinal, enteritis
regional, absceso del psoas y apendicitis derecho como en el
izquierdo (LSAA).
CONCLUSION
Imagen 1. Radiografía de tórax demostrando dextrocardia
Para llegar al diagnóstico de apendicitis aguda izquierda se debe tener la sospecha diagnóstica, ya que es poco frecuente. Sin embargo, la detección de dextrocardia en la radiografía de tórax y en el lado derecho burbuja gástrica en el
plano abdominal de rayos X, es de gran valor para confirmar
su diagnóstico. La radiografía de tórax, abdominal y la TAC,
ultrasonido proporcionan información muy útil. La laparoscopia diagnóstica es el estándar de oro en los casos con diagnóstico diferencial complicado.
1.
2.
3.
4.
Imagen 2. TAC simple de abdomen con sombra hepática en
el lado izquierdo y bazo en el lado derecho.
5.
6.
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Las ventajas de un enfoque adaptados.
136
CASO CLINICO
Linfoma No Hodgkin de Celulas T
Extranodal, Tipo Nasal.
Dr. William Oliveros
Médico Coordinador del Servicio de Hematología del Hospital Luis Vernaza
Dr. Silvio Vera
Médico General
Dra. Zully Itúrburu
Médico General
Cirujano Tratante, Sala San Aurelio, Hospital Luis Vernaza
Resumen
Los linfomas son patologías que se incluyen dentro del amplio grupo de los procesos inmunoproliferativos, y ya clásicamente
sabemos que la diferenciación más amplia es aquella en la que dividimos éstos, en linfomas Hodgkin y no Hodgkin, y este
último posee una extensa clasificación, dentro de la cual se encuentra el linfoma de células T. La mayoría de estos procesos
son de muy difícil diagnóstico, pues su forma de presentación mientras evolucionan es ominosa, lo que lleva a un diagnóstico
relativamente tardío de la enfermedad. Esta condición habitualmente requiere radioterapia y quimioterapia y la morbimortalidad
es elevada.
Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino, 54 años de edad, oriunda de Manabí, presenta cuadro clínico de más
de 15 años de evolución, caracterizado por rinorrea de constante aparición y de diferentes características, acuosa, mucosa, o
mucopurulenta, obstrucción nasal, dolor peri orbitario y cefalea. Durante todo este periodo visitó diferentes especialistas, y se
sometió a diferentes intervenciones quirúrgicas, A pesar de este largo proceso y de estas intervenciones, la paciente empeora
cada vez su sintomatología, siendo ingresada al hospital, por varias ocasiones.
Palabras Clave: Linfoma, Linfoma Hodgkin, Linfoma no Hodgkin, Linfoma de Células T.
Summary
Lymphomas are pathologies which are included within the broad group of Immunoproliferative processes, and since
differentiation conventionally know that the more wide is one in which divide these, in Hodgkin’s lymphomas and Hodgkin, and
the latter therefore also has an extensive classification , within which is found in T cell lymphoma Most of these processes are
very difficult to diagnose because its presentation is ominous as they evolve, leading to a relatively late diagnosis of the disease.
This condition usually requires chemotherapy and radiotherapy and morbidity is high.
We report the case of a female patient, 54 years old, native of Manabi, clinical features over 15 years of evolution characterized
by rhinorrhea constant appearance and different characteristics, watery, mucus or mucopurulent, nasal obstruction, pain periorbital and headache. During this period he visited various specialists, and underwent different surgical interventions, Despite
this long process and these interventions, the patient gets worse every time their symptoms, being admitted to hospital for
various occasions.
Key Words: Lymphoma, Hodgkin lymphoma, non-Hodgkin Lymphoma, T cell Lymphoma.
INTRODUCCION
L
os LINFOMAS son la proliferación descontrolada de los
linfocitos en los diferentes estadios de su maduración.
La distinción clásica entre linfoma Hodgkin o no Hodgkin,
no sólo viene determinada por sus diferencias clínicas, las
cuales son difíciles de establecer, sino también por el estudio anatomopatológico por personal sumamente experimentado, para poder observar células de Reed Stemberg,
necesarias para el diagnóstico de Linfoma de Hodgkin, pero
además como la clasificación es importante, pues de ésta depende el tipo de tratamiento, se hace imprescindible los estudios por citometría de flujo para determinar la población
celular responsable, o afecta.
Los Linfomas no Hodgkin, pueden afectar a cualquier
grupo etario; sin embargo, es más común que se dé en población adulta, de hecho la media de edad con respecto al
diagnóstico es entre los 45 y 55 años de edad1-2, es más frecuente en hombres que mujeres, y su presentación suele ser
nodal. De hecho es la formación de presentación más típica, fiebre, pérdida de peso y adenopatías, aunque claro está
ésto depende del subtipo de linfoma no Hodgkin.
Es importante en estos pacientes, realizar una batería
de exámenes que nos ayuden a determinar el estado general, y además la extensión de la enfermedad, para ello se
hace necesario estudios patológicos, imagenológicos, que
nos permita determinar la cantidad de ganglios afectos y
con ello el estadiaje de neoplasia3, la citometria de flujo, y
un análisis clínico exhaustivo en busca de factores de riesgo
o en busca de los tan conocidos síntomas B (síntomas que
habitualmente manifiestan los pacientes con linfomas, como
fiebre, sudoración, prurito nocturno y pérdida de peso)4.
REPORTE DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 54 años de edad, oriunda de Manabí, de profesión Maestra de primaria. Comienza
con cuadro clínico de más 15 años de evolución caracterizado por rinorrea de constante aparición y de diferentes
características, acuosa, mucosa, o mucopurulenta, obstrucción nasal, dolor peri orbitario y cefalea. Durante todo este
periodo visitó diferentes especialistas, y se sometió a diferentes intervenciones quirúrgicas, tales como: Rinoplastia
por desviación del tabique, turbinectomia por hipertrofia de
cornetes (en dos ocasiones), drenaje de senos por sinusitis
a repetición, extracción de pólipos nasales. A pesar de este
largo proceso y de estas intervenciones la paciente empeora cada vez su sintomatología, siendo ingresada al hospital,
por varias ocasiones.
En septiembre del 2011, la paciente es evaluada nuevamente por presentar cefalea holocraneana, de intensidad
8/10, fiebre, rinorrea mucopurulenta, e intensa obstrucción
nasal, síndrome de apnea obstructiva del sueño, pérdida de
peso. Al examen físico se pone de manifiesto la fascie álgica,
edema y enrojecimiento peri orbitario y en región maxilar.
Puntos dolorosos de Valleix positivo en región senos maxilares y frontales.
No se palpan adenopatías cervicales, ni supraclaviculares o axilares. Tórax simétrico, a la auscultación murmullo
vesicular conservado, ruidos cardiacos rítmicos. Abdomen
no doloroso depresible, sin organomegalias.
A.P.F.: Padre hipertenso.
Hermanos hipertensos.
A.P.P.: Mastopatia fibroquistica.
Hipertensión Arterial.
A.G.O. G2.C1.P1.A.O
A.P.Qx.: No refiere.
Alergias: No refiere.
Se solicitan estudios de imágenes como tomografías
computarizadas simples de senos paranasales, (Imágenes
1-4), en todas ellas se observan alteración de la arquitectura
y de la continuidad de las paredes que limitan los senos, y
se decide nueva intervención quirúrgica por presencia de
sinusitis, hipertrofia de cornetes, y pólipos múltiples nasales
(diagnosticados por rinoscopia). Durante el procedimiento
quirúrgico se halla masa tumoral de consistencia blanda
que se extirpa en su totalidad y se envía para estudio anatomopatológico (Fotos 1-2-3).
Imagen 1.- Obsérvese notable hipertrofia de cornetes (flecha
roja), y contenido líquido en senos maxilares por sinusitis
(flecha amarillo). Tomografía pre cirugía.
Imagen 2.- Extenso engrosamiento de mucosa nasal
(flecha roja).
Imagen 3.- Nuevamente extenso engrosamiento de mucosa
(flecha roja), hipertrofia de cornetes (flecha amarilla), liquido
en senos (flecha blanca).
138
CASO CLINICO
Imagen 4.- Corte transversal de senos paranasales donde se
aprecia acumulación de fluidos (flechas).
Foto 3.- Se aprecia aumento de celularidad linfoide,
células pequeñas con núcleos hipercrómicos, y
polvillo de pericarriorexis sugerente de neoplasia
linfoproliferativa tipo T (no mostrado).
Una vez obtenido los resultados de esta biopsia se llega a la conclusión de que la muestra es sugestiva de neoplasia linfoproliferativa tipo linfoma NK/T, y se solicita valoración por Servicio de Hematología, para su estadificación,
inmunotipificación, y opciones terapéuticas. De esta manera
se solicita una punción aspiración de médula ósea (PAMO)
para estadiaje de linfoma no Hodgkin, (Foto 4).
Foto1.- Muestra de tejido de la lesión nasal donde se aprecia
abundante exudado inflamatorio de células mononucleares
(circulo amarillo), y presencia de seudoesporas e hifas compatible con cándida sp (circulo rojo).
Foto 4.- Muestra de hueso esponjoso, donde se aprecia
tejido óseo cortical (flecha verde), y médula ósea (circulo
amarillo) con las siguientes características: Arquitectura
general conservada, celularidad hematopoyética de un 65%,
población megacariocítica conservada, elementos mieloides
y eritroides en todos sus estadios, linfocitos pequeños y
plasmocitos que no forman agregados.
Foto 2.- Muestra del mismo tejido donde se aprecia tejido
necrótico coagulativo que conserva los “fantasmas” de una
densa celularidad cariolítica sugerente de necrosis tumoral
(circulo verde), alternado con infiltrado linfocitario (circulo
amarillo).
Con este estudio de punción aspiración de médula
ósea, se concluye que la médula está normocelular y libre
de neoplasia, lo que aumenta las probabilidades de éxito de
la terapia.
Además con el mismo objetivo de estadificar el grado
de afectación se solicita estudio de tomografía de pulmón,
para valorar adenopatías, o metástasis, al igual que cortes
coronales, en todos ellos no se observan metástasis o afectación ganglionar difusa (Imagen 5-6).
Imagen 5.- T.C Simple de Tórax., libre de afectación
ganglionar, o metástasis, normal.
sospecha, desde sinusitis crónicas, hipertrofia de cornetes,
disfunción ciliar, papiloma invertido. Sin duda es la exploración detallada durante el proceso quirúrgico, el hallazgo
y la pericia del cirujano, además del anatomopatólogo para
un diagnóstico correcto.
Ahora bien, el estudio anatomopatologico nos acerca
mucho al diagnóstico, pero en el caso de las neoplasias linfoproliferativas es el estudio inmohistoquímico lo que determina la línea celular5, en el caso de los no Hodgkin, la
diferenciación entre los linfomas de células B o células T6.
En nuestro caso los resultados inmuhistoquímicos
fueron los siguientes:
Antígeno leucocitario común positivo (Foto 5), CD3 +,
y CD 20-.
Foto 5.- Tinción inmunohistoquímica donde se pone de
manifiesto el antígeno leucocitario común positivo.
Con estos resultados, pues se concluye que la paciente posee un Linfoma no Hodgkin de células T Extranodal,
debido a que los antígenos leucocitarios son positivos en células tumorales, los CD3 son positivos en las células T (Foto
6), pues las células NK, no los expresan, y por último la negatividad para CD20 (Foto 7) descarta Linfoma no Hodgkin
de células B7.
Imagen 6.- T.C. Corte coronal libre de adenopatías
o metástasis.
DISCUSION DEL CASO
Tenemos a un paciente que su presentación es digna
de los casos de linfomas, es decir, de difícil diagnóstico. El
no diagnosticar esta entidad, en realidad es comprensible,
más aún si nos apegamos a aquellas leyes que dictan que
ante toda patología primero se piensa en las comunes, y si
es una presentación poco usual, pues seguir pensando en
una patología común con presentación poco frecuente. Por
ende ante un paciente con esta sintomatología, pensar en las
entidades antes mencionadas, es una obligación.
Ahora bien, nuestro paciente nos aporta pista por el
mismo cuadro, es decir, es la persistencia de la sintomatología, su empeoramiento, su falta de respuesta a intervenciones clínicas y quirúrgicas, lo que debería hacernos pensar en
una entidad de más difícil diagnóstico, con un alto índice de
Foto 6.- Inmunohistoquímica, donde se evidencia CD 3 +
140
CASO CLINICO
Foto 7.- Tomografía Axial Computarizada de Senos Paranasales, posterior a tratamiento, se observan cavidades libres
(círculos amarillos).
Foto 7.- Tinción inmunohistoquímica, donde se evidencia
CD20 negativo.
TRATAMIENTO
Actualmente no existe un tratamiento estándar de oro
para los linfomas no hodgkin de células T8, de la línea media nasal; sin embargo, los esquema más usados son los que
combinan de radioterapia más quimioterapia, esta última
consistente en esquema de HYPER C –VAD9-10, ( ciclofosfamida, vincristia, doxorrubina, y dexametasona), o bien
E-CHOP (etoposido, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona).
Entonces, en el caso de nuestro paciente, se realizaron
18 sesiones de radioterapia, más seis ciclos de quimioterapia. Estos últimos consistieron en cuatro ciclos HYPER CVAD, y dos ciclos de E-CHOP, cada uno de estos ciclos por
espacio separados de tres semanas.
Durante el tratamiento la paciente recibió quimioterapia intratecal de profilaxis, con metrotexate y dexametasona, presentando buena evolución pos tratamiento (Foto 7).
CONCLUSION
Los linfomas, al igual que toda neoplasia, tiene un
fácil diagnóstico en fases avanzadas de la enfermedad, con
una altísima mortalidad, por lo que es la detección en estadios iniciales, lo que marcará el destino de un paciente; por
lo tanto, siempre se debe de tener una historia clínica completa, que nos permita reunir factores de riesgo, así como estudios de imágenes y anatomo patológicos para un correcto
diagnóstico, estadiaje y tratamiento.
1.
2.
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CASO CLINICO
Infarto Talámico Bilateral
Secundario a Trastorno de
Hipercoagulabilidad por
Déficit de Proteína S
Dra. Diana Gómez Valenzuela.
R3 de Pediatría. Hospital Metropolitano. Quito.
Resumen
La proteína S es una glicoproteína plasmática que se codifica en el cromosoma 3 y se sintetiza en el hígado. Es vitamina K
dependiente y su función principal es la de formar parte de los mecanismos reguladores de la coagulación para prevenir la
formación de trombos. Se presenta el caso de una paciente de 3 años 10 meses de edad, que es hospitalizada por presentar
un cuadro respiratorio y además deshidratación. Posteriormente, la paciente presenta deterioro neurológico, inicialmente se
sospechó en una infección del sistema nervioso central, se realizan estudios, encontrándose infarto talámico bilateral. Las
pruebas de hipercoagulabilidad reportaron un déficit de proteína S.
Palabras Clave: Déficit de Proteína S. Trastorno de Hipercoaulabilidad. Infarto Talámico.
Summary
Protein S is a plasma glycoprotein that is encoded on chromosome 3 and are synthesized in the liver with the help of vitamin
K and its main function is to form part of the regulatory mechanisms of coagulation to prevent thrombus formation. I present
a case of a 3 years 10 months old, who is hospitalized for respiratory symptoms present and further dehydration occurs.
Subsequently the patient has neurological impairment was initially suspected a central nervous system infection studies are
performed finding bilateral thalamic infarct. Hypercoagulability tests reported a deficit of protein S.
Key Words: Deficiency of protein S. Hypercoagulable disorder. Thalamic infarct.
INTRODUCCION
L
a enfermedad cerebrovascular es un trastorno encefálico
que puede ser focal o difuso, que ocasiona una afectación
neurológica temporal o permanente debido a una alteración
de la circulación cerebral, suele ser de rápida instauración y
se manifiesta con signos y síntomas focales. La etiología de la
enfermedad cerebrovascular aguda en pacientes pediátricos
difiere a la de los pacientes adultos. 1
La enfermedad cerebrovascular puede ser un evento
isquémico o hemorrágico. Aproximadamente el 85% de los
eventos cerebrovasculares son de tipo isquémico, y pueden
deberse a coagulopatías, alteraciones hematológicas, síndrome antifosfolipídico, alteraciones cardiacas que ocasionen la
formación de trombos y posteriormente émbolos y por causas indeterminadas en un 10 a un 43%.2
Las alteraciones neurológicas que produce una enfermedad cerebrovascular dependerán de la localización de la lesión,
y, si este evento se produce a nivel talámico puede ocasionar
daños en orientación, aprendizaje y memoria, alteraciones de la
personalidad y problemas para mantenerse despierto.1
CASO CLINICO
Paciente femenino de 3 años 10 meses de edad, producto de embarazo gemelar, que nace a las 36 semanas de edad
gestacional por preeclampsia materna. Con antecedentes de
luxación de caderas al nacimiento, que fue tratada con arnés
de Pavlik por 6 meses. Infecciones respiratorias a repetición,
tratamiento con amigdalectomía y adenoidectomía hace un
año. Rinitis Alérgica sin tratamiento.
Ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Metropolitano por presentar un cuadro clínico de 15 días de evolución, caracterizado por tos esporádica y alza térmica, paciente
recibió tratamiento analgésico con lo que el cuadro mejora,
presentando períodos de remisión y exacerbación. Veinticuatro horas antes de su ingreso la paciente presenta accesos de
tos que provocan vómito persistente, congestión nasal, rinorrea purulenta y mal estado general.
142
CASO CLINICO
Al examen físico piel seca, ojos hundidos, conductos
auditivos externos eritematosos, nariz catarro nasal purulento abundante, mucosas orales secas, orofaringe eritematosa,
goteo retronasal. En tórax se auscultan ruidos transmitidos
de vía aérea superior. Abdomen distendido, hipertimpánico
RHA aumentados.
Por esta razón se decide el ingreso de la paciente para
hidratación, se realizan exámenes complementarios, en la
biometría hemática se evidencia leucocitosis con neutrofilia y
elevación de reactantes de fase aguda, también una tomografía de senos paranasales, donde se evidencia ocupación total
de senos maxilares.
Con estos datos la paciente es hospitalizada con un diagnóstico de sinusitis bacteriana. Se maneja su cuadro de deshidratación y se administra antibioticoterapia intravenosa.
Horas posteriores la paciente presenta períodos de
somnolencia alternados con irritabilidad, imposibilidad de
bipedestación, disminución de la fuerza muscular, desviación de la mirada hacia la izquierda y además alza térmica. Es
valorada por neurología pediátrica, encontrándose una paciente con Glasgow 12/15 (motor 6, ocular 4, verbal 2). Pares
craneales sin alteración, pupilas isocóricas, reactivas a la luz
y de 3mm. No se aprecia déficit motor. ROTs simétricos, no
temblores ni otros movimientos patológicos, no hay rigidez
de nuca ni otros signos meníngeos.
Se sospecha de infección del sistema nervioso central,
por el antecedente del proceso infeccioso que padece la paciente. Se toma una TC de encéfalo donde se observan dos
lesiones hipodensas, muy sutiles y casi imperceptibles. Se obtiene además líquido cefalorraquídeo a través de una punción
lumbar con resultado normal. Con este resultado se descarta
presencia de infección a nivel del sistema nervioso central.
Mientras, clínicamente, la paciente presentaba deterioro neurológico caracterizado por desorientación, dificultad
para la sedestación, falta de coordinación de movimientos y
afasia.
Para detallar mejor el tipo de lesión cerebral de la paciente se procede a realizar una resonancia magnética de cerebro donde se observan imágenes hipointensas a nivel de
tálamos, compatibles con infarto talámico bilateral.
Con el fin de establecer la causa base de esta patología se realizaron exámenes complementarios, entre ellos un
ecocardiograma con resultado normal. También pruebas de
hipercoagulabilidad sanguínea con resultado de déficit de
proteína S.
DISCUSION
Paciente preescolar, que es ingresada por un cuadro
respiratorio y que posteriormente presenta alteración del estado de alerta y déficit de la función neurológica. Luego de
varios estudios se diagnostica la presencia de infartó talámico
bilateral secundario a trastorno de hipercoagulabilidad por
déficit de proteína S.
La proteína S es una glicoproteina plasmática, es vitamina K dependiente y es sintetizada en el hígado, en las
células endoteliales y en los megacariocitos. En el plasma se
encuentra normalmente a una concentración de 20-25 ug/ml.
Su vida media es de 55 horas.3 En la circulación, la proteína S
se encuentra en dos formas: una forma libre en un 40% y una
forma unida al complemento C4b en un 60%.4 La proteína S
forma un complejo con la proteína C, cuya función es catalizar la inactivación del factor VIIIa y factor Va, además mejora
el enlace de la proteína C activada a las membranas. La forma
libre de la proteína S es necesaria para que la proteína C tenga
actividad anticoagulante en el plasma.5
La deficiencia en proteína S constituye una causa importante de trombofilias congénitas o adquiridas que predisponen a la aparición de trastornos tromboembólicos. Se
presenta en 1 de cada 20.000 personas de forma congénita
o adquirida.6 Cualquiera de las 2 formas puede aumentar el
riesgo tromboembólico por disminución del potencial anticoagulante de la sangre.
En un estudio realizado por Ruíz–Argüelles y cols. en
102 pacientes mexicanos con datos clínicos de trombosis, encontró que 39% de ellos tenían resistencia a la PC, sólo 5%
tenía deficiencia de PC y 2 % deficiencia de PS.7
El déficit congénito de proteína S se da por un defecto
genético autosómico dominante ubicado en el cromosoma
3.8 El mismo defecto genético puede dar lugar a diferentes
variables fenotípicas y a esto se une el efecto de las variables
adquiridas, sobre todo la edad.
La deficiencia adquirida puede estar asociada con síndromes inflamatorios con elevación de C4b-BP, por ser esta
una reactante de fase aguda e influir en los niveles de PS libres.
La deficiencia de PS se clasifica en 3 categorías:
• Tipo I: caracterizada por disminución del nivel antigénico de la PS total y libre.
• Tipo II: caracterizado por disminución de la actividad
de la PS, asociada con niveles antigénicos normales de PS total y libre.
•Tipo III: caracterizada por niveles antigénicos y
funcionales de PS, libre disminuidos con niveles normales
de PS total.9
El tratamiento consiste en administrar heparina subcutánea de bajo peso molecular un mínimo de 5 días, pasando posteriormente, a tratamiento con anticoagulantes orales
tras unos días de tratamiento asociado. En la mayoría de los
pacientes está recomendado, el mantener el tratamiento con
anticoagulantes orales durante 6-9 meses.10
BIOMETRIA
18/05/2012
20/05/2012
24/05/2012
Leucocitos
14.110
2.410
4.100
Neutrófilos
79%
50%
30%
Linfocitos
15%
41%
57%
Hemoblobina
13.2
12.5
13.7
Hematócrito
38.7
36.2
40.2
Plaquetas
236.000
166.000
279.000
PCR
41.2
3.9
0.6
Procalcitonina
41.02
4.48
0.32
Cuadro 1: Exámenes de Laboratorio
Liquido
Cefalorraquídeo
Proteínas
44 mg/dl.
Glucosa
56 mg/dl.
Glocuosa central 81 mg/dl
Aspecto
Transparente - Agua de roca
Células
10
Hematies
8
Leucocitos
2
PMN
Negativo
VRDL
No reactivo
Cuadro 2: Estudios de LCR
Proteina S
62.7% (67-132%)
Proteina C
121.1% (74-143%)
Imagen 2. IRM corte axial en T2, donde se evidencian 2 lesiones hiperintensas, redondeadas, adyacentes al sistema
ventricular. Imagen compatible con infarto bitalámico.
Cuadro 3: Pruebas de Hipercoagulidad
Imagen 1. IRM de encéfalo. Corte axial en secuencia T1, en la
que se evidencian zonas hipointensas a nivel de tálamos.
Imagen 3. Angio resonancia. En esta figura se evidencia
ausencia de flujo sanguíneo a nivel de tálamos.
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144
CASO CLINICO
Malformación de la Vena de Galeno
Reporte de un caso
Dr. Hugo Cedeño Cevallos
Cirujano Pediatra Jefe Sala B2. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. María Isabel Sánchez Dávila
Pediatría Clínica. Sala B2. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dra. Isabel María Salcedo Velarde
Pediatría Clínica. Sala B2. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dr. Simón Duque Solórzano
Departamento de Hemodinamia. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dr. Mario Pinos
Departamento de Neurocirugía. Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde
Dr. Paúl Mejía
Departamento de Neurocirugía. Hospital Alcívar.
Dra. María Carolina Duarte Martínez
Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas
Resumen
Las malformaciones arteriovenosas intracraneales son alteraciones vasculares de origen congénito con consecuencias variables
en el parénquima cerebral. La mayor parte de los casos debutan como hemorragia intracerebral, por lo que su pronóstico
resulta desalentador. El diagnóstico mediante métodos de neuroimagen es fundamental para la decisión terapéutica, que varía
entre el tratamiento conservador hasta la resección quirúrgica, pasando por la embolización endovascular y la radiocirugía.
Presentamos el caso clínico de una paciente de 12 años, quien presentó cefalea crónica, donde los estudios de imagen
revelaron una malformación aneurismática de la Vena de Galeno.
Palabras Clave: Malformación Arteriovenosa, Aneurisma de la Vena de Galeno, Pediatría, Neurocirugía.
Summary
Intracranial arteriovenous malformations are congenital vascular abnormalities with variable consequences in the brain
parenchyma. Most cases present as intracerebral hemorrhage so the prognosis is poor. Diagnosis by neuroimaging methods is
essential for the therapeutic decision, which ranges from conservative treatment to surgical resection, along with endovascular
embolization and radiosurgery. We report the case of a 12 year old patient who presented with chronic headache, in whom
imaging studies revealed an aneurysmal malformation of the vein of Galen.
Key Words: Arteriovenous Malformation, Aneurysm of the Vein of Galen, Pediatrics, Neurosurgery.
INTRODUCCION
L
as malformaciones arteriovenosas (MAV) son lesiones
congénitas que generan cortocircuitos vasculares sin la
intervención de redes capilares. (1) Las MAV intracraneales
más frecuentes en niños son la MAV pial, malformación
de la Vena de Galeno (MAVG) y las fístulas arteriovenosas
(FAV), además de otras entidades que son menos comunes
en este grupo etario. La relativa inmadurez de la anatomía
neonatal e infantil en conjunto con la fisiología del cerebro,
da como resultado cierta incapacidad del sistema para compensar estos desórdenes, reflejándose en la clínica y proceso
de recuperación de un paciente pediátrico con MAV. (1-3) A
pesar de la naturaleza congénita de la enfermedad, las MAV
en niños son menos comunes que en los adultos (3 a 9% de
los casos). (1) El principal objetivo del tratamiento es prevenir
la hemorragia con la obliteración completa de la MAV. (4)
La arteriografía sigue siendo el estándar diagnóstico;
sin embargo, la tomografía computarizada, la resonancia
magnética y la angiorresonancia proporcionan información
importante acerca de la localización y estructura de la lesión. (1, 5) A continuación se presenta un caso clínico de malformación arteriovenosa intracraneal que se presentó con
cefalea de larga evolución y signos de circulación colateral.
CASO CLINICO
Paciente femenina de 12 años de edad, de nacionalidad ecuatoriana, originaria de Guayaquil, es valorada por
el Servicio de Neurología por presentar cuadro de cefalea
paroxística de larga evolución, de tipo pulsátil y moderada
intensidad, con predominio frontotemporal e irradiación
holocraneana, que cedía brevemente con paracetamol de
500mg PRN, acompañada de fotofobia, visión borrosa, náuseas y vértigo. Ambos padres son sanos y no existe consanguinidad entre ellos. Como antecedente patológico familiar
se reporta cavernomatosis portal en abuela y dos tías maternas. La madre, primigesta de 15 años, cursó con embarazo de 39 semanas. El nacimiento fue por cesárea debido a
posición podálica, sin complicaciones reportadas. La madre
refiere déficit de atención por parte de la niña en relación a
tareas domésticas y escolares, además de cierto retraso en el
desarrollo psicomotriz y cierre tardío de fontanelas.
Al examen físico presentó presión arterial de 91/56
mmHg, sin provocar inestabilidad hemodinámica, el resto
de signos vitales normales; peso de 26,6 kg y talla de 134 cm,
e IMC de 14,81 siendo menor a 2 desviaciones estándar para
su edad; lo que indica cierto grado de desnutrición(6). En el
examen general se observó la presencia de telangiectasias
de predominio frontal y a nivel de ambos párpados superiores en región nasal, estas últimas pulsátiles, de aproximadamente 1.5x1 cm. También presentó ingurgitación yugular bilateral. La exploración toracoabdominal no mostró
alteraciones, a excepción de un soplo sistólico multifocal.
Extremidades simétricas, móviles y sin edema. Al examen
neurológico se evidenció fuerza muscular de 4/5 en hemicuerpo izquierdo, sin otros hallazgos relevantes.
Se realizó biometría hemática y perfil bioquímico, sin
alteraciones reportadas. Inicialmente se ordenó TC simple y
contrastada que informó hiperdensidades gruesas a nivel de
los núcleos basales, ocasionando efecto de masa. También se
observaron en lóbulos frontales y parietotemporales, y en
cisterna peduncular, además de ligera atrofia cortical (Imagen 1 A-B).
Se sugirió resonancia magnética que mostró en T1
masa hipointensa en fosa posterior izquierda y en T2, espacio interhemisférico posterior dilatado (Imagen 1 C-D).
En adición se pidió venografía por resonancia magnética que mostró dilatación de Vena de Galeno con persistencia de vena de Markowski, y malformación arteriovenosa de
gran tamaño en fosa posterior izquierda (Imagen 2).
Una arteriografía convencional de 4 vasos realizada
posteriormente confirmó las lesiones observadas previamente (Imagen 3), por lo que se decidió realizar embolización endovascular, donde se logró la obliteración de 3
fístulas nutricias, sin complicaciones durante la cirugía. Al
control posterior se comprueba reducción del 40% del volumen circulante de la MAV, la paciente se encuentra estable y
evoluciona favorablemente.
(Imagen 1. A) Tomografía contrastada de cráneo que muestra hiperdensidad localizada en posición caudal al esplenio
del cuerpo calloso por acúmulo de medio de contraste, con
imagen similar en (B) localizada en fosa posterior izquierda y
que provoca efecto de masa. Se observan además otras hiperdensidades dispersas en ambas imágenes. C) Resonancia
magnética en T1 que muestra masa hipointensa en fosa posterior izquierda, con desplazamiento de estructuras hacia la
línea media. D) T2, corte a nivel de los ventrículos laterales, se
observa dilatación de espacios venosos retrocallosos.
Figura 2. Venografía por resonancia magnética que muestra
dilatación importante de vena de Galeno y seno longitudinal,
persistencia de vena prosencefálica medial, y malformación
arteriovenosa de gran tamaño en fosa posterior izquierda,
además de dilataciones menores generalizadas del árbol
venoso cerebral. A) Vista frontal. B) Vista lateral.
146
CASO CLINICO
Imagen 3. Arteriografía de 4 vasos que muestra dilatación de vena de Galeno, persistencia de vena de Markowski, MAV en fosa posterior izquierda y múltiples fístulas nutricias.
DISCUSION
Las malformaciones arteriovenosas intracraneales en
la población pediátrica presentan diferentes características
anatómicas, fisiológicas y patológicas. Estas se desarrollan
en un cerebro en maduración, y sus manifestaciones clínicas
son variadas y de difícil asociación. (3) Existen varias formas
de clasificar las MAV pediátricas, según los diferentes enfoques que ha recibido la enfermedad, y las hemos usado en
conjunto para el estudio de la MAV de nuestra paciente(7). El
presente caso se presentó con cefalea acompañada de náu-
Edad
Etapa
Fetal
Neonato
Lactante
Niñez
seas, vómito y visión borrosa; compatibles con el efecto de
masa asociado, a su vez con ectasias venosas y dilatación/
grandes venas de drenaje. No existieron síntomas como epilepsia, déficit neurológico e insuficiencia cardiaca que nos
hablarían de congestión venosa, gliosis, robo de flujo y cortocircuito derecho-izquierdo. (2, 7)
La edad de presentación, a pesar de ser útil para la
predicción del tipo de MAV, no es específica, ya que se desconoce el tiempo exacto de evolución (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificación de MAV pediátricas en relación a la edad
Presentación clínica
Tipo de malformación vascular
Falla cardíaca congestiva (pulso>200 latidos/
min, extrasístoles ventriculares, insuficiencia
FAV pial de alto flujo, MAVG, MSD
tricúspídea), macrocráneo, ventriculomegalia y
pérdida de tejido cerebral.
Falla cardíaca congestiva, fallo multiorgánico,
coagulopatías, hemorragia intracraneal (hemaMAVG, FAV pial de alto flujo, MSD
tomas, infarto venoso, HSA) y convulsiones
Trastorno hidrovenoso, macrocráneo, hidroceMAVG, MAV pial (fistuloso>nidal), aneufalia, convulsiones, retraso mental, hemorragia
rismas, cavernomas
intracraneal (hematoma, infarto venoso y HSA)
Hemorragia intracraneal (hematoma, infarto
MAV pial (nidal>fistuloso), aneurismas,
venoso, HSA) déficit progresivo neurológico y
cavernomas, derivaciones AV durales
neurocognitivo, convulsiones y cefalea
Tabla 1. Clasificación de MAV en relación con edad y presentación clínica. (Modificado de Krings y
cols. en Neurosurgery Clinics of North America, 2010) (7)
Abreviaturas: HSA, hemorragia subaracnoidea; FAV, fístula arteriovenosa; MAVG, malformación arteriovenosa de la vena
de Galeno; MSD, malformaciones de los senos durales
En el caso actual la cefalea es de larga data, aproximadamente 6 años; sin embargo, la presentación clínica en
relación a esta clasificación es compatible en parte con la observada en los lactantes en cuanto al componente de retraso
del aprendizaje y la cefalea de la niñez. (3, 7)
Existe además la clasificación morfológica de las MAV,
que es la más utilizada, y aplicada para el pronóstico del
paciente. Esta las subdivide en comunicantes y no comunicantes, la primera contiene lesiones con irrigación arterial
que normalmente supliría al plexo coroideo y tejido cerebral, como es el caso de las FAV piales; y las que irrigan
a las meninges, denominadas FAV durales. Las lesiones no
comunicantes incluyen cavernomas, telangiectasias capilares y anomalías venosas del desarrollo. (2, 7) (Cuadro 1).
Cuadro 1. Clasificación morfológica de las MAV. 3, 7
El caso actual, en concordancia con los estudios de
imagen, podemos definirlo como un patrón morfológico
mixto de MAV con componente comunicante, acompañada
además de telangiectasias capilares y anomalías venosas del
desarrollo como parte del componente no comunicante.
Existen otras clasificaciones, por ejemplo, según la
etiología, donde se menciona estado patológico, genético,
biológico, morfológico hasta llegar al clínico. (7) Entre los
genéticos cabe recalcar la presencia de enfermedades del
colágeno predisponentes a formación aneurismal como el
síndrome de Ehlers-Danlos o el de Marfán, y mutaciones
genéticas, por ejemplo el del gen de endoglina que se ha
relacionado con la formación de MAVG. (8) Según su localización pueden ser piales, de la duramadre o la coroides, estas últimas representadas por la MAVG que drena a través
de la vena prosencefálica medial, situación que se observa
en el caso actual donde no sólo se aprecia la dilatación de
la Vena de Galeno, se evidencia también persistencia de la
vena prosencefálica medial, y sobreañadida una malformación de fosa posterior cercana al cerebelo más múltiples telangiectasias faciales. (3)
La MAVG es producto de una derivación arteriovenosa coroidal que se presenta entre la octava y novena semana de gestación como resultado de un “congelamiento” en
el desarrollo del sistema venoso en esta etapa. Se presenta
con dilatación de la línea media que corresponde a la persistencia de colectores venosos centrales precursores de la
Vena de Galeno, como lo es la vena prosencefálica medial de
Markowski; como resultado el drenaje se realiza por vías alternativas a nivel talámico posteroinferior, confluyendo después con las venas subtemporal y pontinas laterales, formado el “épsilon” característico. Se han descrito MAVG de dos
tipos; la mural que es una FAV directa dentro de la pared
de la vena prosencefálica, y el tipo coroidal que se presenta
como una red vascular compleja. Este último tipo es el más
frecuente con el 56 al 76% de los casos. Las malformaciones
aneurismales de la Vena de Galeno, son más comunes en
neonatos y lactantes, en comparación con la dilatación de
la Vena de Galeno que es más frecuente en niños mayores,
como en nuestro caso. (3, 9)
Las manifestaciones clínicas de las MAV dependen
básicamente de dos factores: la edad de presentación y las
características de la malformación, es decir, el tamaño y localización. Se han reportado casos de neonatos que debutan
con insuficiencia cardíaca congestiva en un 50% de los casos, en su mayor parte pacientes con MAVG; un 30% inician
directamente con hemorragia, en lactantes se han presentado casos de hidrocefalia y convulsiones, y niños o adultos
cursan con cefalea e inclusive HAS. En pacientes pediátricos
la manifestación más frecuente de malformación arteriovenosa con un 75% son las hemorragias bien sean intraventriculares o intraparenquimatosas, seguido por convulsiones
en aproximadamente 15% de los casos. (2, 3)
La mayoría de MAV en pacientes pediátricos no tieRevista Médica de Nuestros Hospitales • Vol 20 Nº 3 • 2014 •
148
nen manifestaciones clínicas floridas y la hemorragia es la
forma de debut más frecuente, por lo que la tasa de mortalidad es elevada. Por esto, resulta muy importante un
diagnóstico preciso. Se ha reportado una asociación entre el
diagnóstico prenatal de las MAV con ultrasonido y RM fetal,
y el aumento de la tasa de supervivencia; el uso del primero puede extenderse hasta los 2 años de edad mientras las
fontanelas continúan viables. (9, 10) Se aconseja iniciar con estudios imagenológicos no invasivos para analizar opciones
de tratamiento, monitoreo del progreso de la enfermedad
y porcentaje de buen pronóstico, además de informar a los
familiares sobre la realidad del paciente. (10) La tomografía
computarizada (TC) es el estudio inicial, evidencia la presencia de hemorragia intracraneal que se observa a manera
de lesiones focales con densidad variable dependiendo de
la antigüedad; y como en el caso actual también permite
apreciar calcificaciones cercanas a la MAV. Posteriormente,
se utiliza contraste para observar dilataciones venosas, estas
anomalías se pueden visualizar con mayor detalle en la angiotomografía, que detalla la ubicación, tamaño y drenaje de
la MAV. Adicionalmente, la resonancia magnética (RM) y la
angiografía por RM brindan información aún más certera, y
permiten identificar otras causas de hemorragia tales como
tumores y cavernomas. La arteriografía convencional de 4
vasos continúa siendo la prueba de elección para el diagnóstico de MAV que, usando técnicas de sustracción y magnificación, detalla tamaño, localización, vasos comprometidos,
localización del nido, lesiones vasculares asociadas como
aneurismas y anomalías venosas. Adicionalmente, otorga
información acerca del volumen sanguíneo dinámico en la
MAV y alrededor de ésta; sin embargo, cabe que recordar
que se trata de un procedimiento invasivo. (1, 5, 10)
La decisión terapéutica depende del estado clínico del
paciente y en algunos casos de la urgencia quirúrgica por
controlar la presión intracraneal (PIC). Se debe estabilizar
al paciente hemodinámica y neurológicamente, además
de manejar un control estricto sobre la presión arterial y
la PIC, y administrar medicamentos anticonvulsivantes de
ser necesario. Entre las opciones de manejo están: la resección quirúrgica, embolización endovascular, radiocirugía
o la combinación de estas técnicas; incluso se maneja aún
el tratamiento conservador, reservado para los casos con
posible morbilidad o ineficiencia. (1, 11) La arteriografía con
embolización es parte del arsenal de tratamiento para las
MAV con un porcentaje de curación de 7 a 14%, por otro
lado se ha reportado una tasa de morbilidad y mortalidad
durante o después de este procedimiento del 7 al 12% y de 1
a 6% respectivamente. Sin embargo, el número de casos de
obliteración con este método es bajo, en sí la embolización
no es utilizada como una terapia estándar, pero si es útil
como coadyuvante para terapia quirúrgica y/o de radiación
porque mejora la hemostasia y disminuye el riesgo de sangrado durante la cirugía. (4, 5) Otra opción terapéutica es la
radiocirugía estereotáctica; sin embargo, los factores predictivos de éxito en esta técnica difieren en la literatura, se ha
informado su uso en adultos más no en niños, a pesar de
ser menos invasiva y más soportable. Su éxito se cuantifi-
ca con la tasa de hemorragias intracraneales posteriores a
la intervención analizadas anualmente en los casos. (12) Se
debe tener en cuenta el riesgo a largo plazo sobre el tejido
neuronal que aún está en desarrollo, además el déficit neurológico posterior a este método se asocia con lesiones localizadas en la corteza, ganglios basales o tronco cerebral,
lo que aumentaría la tasa de morbilidad, en comparación a
otras técnicas. (5, 13) La resección quirúrgica de la MAV es el
método más completo, pero se la recomienda para pacientes con lesiones masivas, hematomas asociados a efecto de
masa y/o con convulsiones refractarias. Para esta intervención el niño debe tener un volumen sanguíneo adecuado y
estar estabilizado clínicamente, además la localización de la
MAV es importante puesto que se debe tener en cuenta posibles secuelas postoperatorias y su aceptación por parte de
los familiares. También se decide el procedimiento en base
a la escala de valoración de Spetzler-Martin (SM) (14) para
malformaciones arteriovenosas, la microcirugía se utiliza
para SM del grado I al III por su capacidad de obliteración
y baja tasa de morbimortalidad; mientras que los pacientes
en grado IV y V se aconseja terapia multimodal con el uso
de radiocirugía y embolización. (1) (Tabla 2) En el presente
caso, al ser SM grado V, se decidió realizar embolización
endovascular en varios tiempos para asegurar la integridad
funcional del paciente con la finalidad de reducir el riesgo
de sangrado y el control del crecimiento de la MAV.
Tabla 2. Sistema de graduación de Spetzler-Martin
Criterio
Puntuación
Tamaño del nido
Pequeño (<3cm)
Mediano (3-6 cm)
Grande (>6 cm)
Elocuencia del área cerebral
No
Sí
Patrón de drenaje venoso
No (Superficial)
Sí (Profundo)
1
2
3
0
1
0
1
Tabla 2. Sistema de Spetzler-Martin para MAV.
Graduación: Tamaño + elocuencia + drenaje venoso.(14)
Los niños por lo general tienen una mejor recuperación que los adultos. La principal complicación posterior a
las intervenciones es la hemorragia y su gravedad depende
del tamaño y localización; ocasionando la muerte del paciente en un 8 al 59% de los casos, seguida de alteraciones
neurológicas y déficit cognitivo con un 23%. Sin embargo, la
obliteración total se ha reportado en un 40% de los casos sometidos a embolización endovascular adicional a otros procedimientos. (2) En el caso de la radiocirugía se han reportado secuelas a nivel cognitivo y se sospecha de efecto nocivos
de la radiación sobre un tejido aún inmaduro, también se
ha evidenciado la formación de quistes de forma retardada
asociado a dosis elevadas y/o procedimientos en MAV de
gran tamaño. (1) La tasa de recurrencia no es elevada, en un
estudio realizado por Andaluz y cols. (15) en un grupo de 36
niños con resección completa documentada por angiografía
posoperatoria, se reportó 2 recurrencias en un plazo de 3 y
5 años, lo que indica una tasa aproximada de 5,5% de recurrencia. Esta reaparición se le atribuye a la presencia de
nidos residuales no evidenciados en el estudio realizado semanas después de la intervención; sin embargo, en esta investigación se excluyeron las MAVG, FAV y cavernomas. Se
sugiere realizar un monitoreo continuo cada 6 meses como
mínimo o 2 años entre los primeros 5 años posteriores a la
intervención. (15)
En conclusión, existen varias clasificaciones para las
malformaciones vasculares en la población pediátrica y diferentes edades de presentación, pero los síntomas que se
presentan son estratégicos para tener una un diagnóstico
oportuno, la posible localización e iniciar con la estabilización del paciente de ser necesario. Es por lo tanto obligatoria
la implementación de un arsenal de estudios imagenológicos para decidir el tratamiento oportuno y la prevención de
complicaciones fatales. La decisión terapéutica dependerá no solo de lo observado, sino también de la clínica del
paciente a nivel hemodinámico, neurológico y sistémico;
además de la ubicación, compromiso y viabilidad del tejido
cerebral. Se debe hacer un estudio acerca de la opción terapéutica que más favorecerá al paciente, bien sea de forma
individual o combinada. La meta principal es el tratamiento
oportuno y más que curativo, preventivo; ya que es la hemorragia intracraneal la que atenta contra el buen pronóstico de la enfermedad.
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150
CASO CLINICO
Colgajo Sural en Reconstrucción
de Miembro Inferior en Pacientes
Pediátricos
Dra. Karina Moreno Barrera
Médico Tratante del Servicio de Cirugía Plástica Hospital Roberto Gilbert,
Sub Directora del Postgrado de Cirugía Plástica U.C.S.G
Dra. Olenkita Saltos Arce
Médico Tratante del Servicio de Unidad de Quemado
Hospital Roberto Gilbert
Dra. Priscilla Jaramillo Vera
Médico Tratante del hospital Oncológico Solca Guayaquil.
Resumen
Algunos traumatismos en los miembros inferiores pueden producir fracturas expuestas con amplios daños a nivel de tejidos
blandos y óseos. En estos casos, la conducta general es un adecuado desbridamiento de los tejidos blandos y óseos
desvitalizados y la estabilización del miembro inferior, dejando diferida la planificación y realización de la reconstrucción
adecuada.
El tratamiento de la extremidad inferior siempre ha sido una dura prueba para el cirujano plástico, ya que la porción distal de la
pierna y el talón comparten la escasa cantidad de tejidos locales y regionales disponibles para su reconstrucción en caso de
trauma o enfermedad, que requiere la reparación de la cubierta cutánea de esta área, permitiendo la exposición de tejidos nobles
o material de osteosíntesis que condiciona el agravamiento de la patología. El disponer de colgajos fasciocutáneos confiables
es importante para la resolución de este tipo de problemas, el colgajo sural de flujo reverso se ha utilizado ampliamente para
la cobertura cutánea de defectos en la parte distal de las extremidades inferiores, sin la necesidad de apoyo microquirúrgico
y mínima morbilidad.
Durante los últimos 25 años los avances en técnicas de cirugía plástica tales como la transferencia libre de tejidos, tecnologías
más avanzadas de cuidado de heridas han revolucionado este campo, permitiendo salvar extremidades que de otro modo
habrían sido amputadas.
El colgajo neurocutáneo sural invertido está basado en el nervio sural con la arteria sural superficial, que por sus anastomosis
con la arteria peronea en su parte distal, es posible diseñarlo a pedículo distal.
Presentamos el caso de un escolar de 9 años de edad con lesión del talón izquierdo secundario a traumatismo y tratada con
colgajo sural reverso con isla de piel.
La realización del Colgajo sural reverso para la cubierta cutánea de la lesión traumática sobre tercio inferior de pierna y talón
se obtuvo buenos resultados, con mínima epidermólisis en la porción distal del colgajo.
Palabras Clave: Colgajo Sural Reverso, Reconstrucción de Tercio Inferior de Pierna, Arteria y Nervio Sural.
Summary
Some traumatism in the low members can produce fractures exposed with wide hurts to level of soft and bony fabrics. In these
cases, the general conduct is a suitable desbridamiento of the soft and bony numbed fabrics and the stabilization of the low
member making deferred the planning and accomplishment of the suitable reconstruction
The treatment of the low extremity always has been a hard test for the plastic surgeon since the portion distal of the leg and the
heel they share the scanty quantity of local and regional available fabrics for his reconstruction in case of trauma or disease,
which needs the repair of the cutaneous cover of this area, allowing the exhibition of noble fabrics or material of osteosíntesis
that determines the worsening of the pathology. To have hanging tatters fasciocutáneos reliable is important for the resolution
of this type of problems, the hanging tatter sural of flow back has been in use widely for the cutaneous coverage of faults in the
part distal of the low extremities, without the need of microsurgical support and minimal morbidity.
During the last 25 years the advances in such technologies of plastic surgery as the free transfer of fabrics, the most advanced
technologies of care of wounds have revolutionized this field, allowing to save extremities that differently would have been
amputated. The hanging tatter neurocutáneo sural reversed is based on the nerve sural with the artery sural superficial, that for
his anastomosis with the artery peronea in his part distal, is possible to design it to pedículo distal.
Let’s sense beforehand the case of a 9-year-old student of age with injury of the left secondary heel to traumatism and treated
with hanging tatter sural back with leather island. The accomplishment of the Hanging tatter sural back for the cutaneous cover
of the traumatic injury on low third of leg and heel obtained good results, with minim epidermólisis in the portion distal of the
hanging tatter.
Key Words: Hanging Tatter Sural Back, Reconstruction of Low Third of Leg, Artery and Nerve Sural.
INTRODUCCION
E
l objetivo de la reconstrucción de la extremidad inferior
es proteger, cubrir defectos y heridas abiertas de la pierna y el talón en forma conjunta con un tratamiento óseo y
cutáneo adecuado para sanar la herida del paciente y permitirle que reanude su vida, que se movilice, y simultáneamente evitarle la amputación.
La escasa cantidad de piel y tejidos blandos disponibles local y regionalmente, limitan la reconstrucción de
tercio inferior de la pierna, la porción proximal del pie y el
talón de apoyo.
Por lo cual, muchos procedimientos han sido utilizados para conseguir una cobertura adecuada en el tercio inferior de la pierna y el pie, a causa de úlceras por insuficiencia
venosas, fracturas expuestas, exposición de tejidos nobles,
material de osteosíntesis y heridas crónicas. (1)
En 1981 Ponten descubre por primera vez los colgajos
fasciocutáneos y populariza el concepto de unidades fasciocutáneas, basado en la inclusión del plexo fascial que incluye en su formación la fascia profunda con lo que aumenta
su viabilidad (7-8-9) la circulación de los colgajos fascicutáneos
está determinada por tres sistemas arteriales diferentes descritos por Shofer: 1.-formado por arterias perforantes que
provienen de los músculos o tabiques musculares, 2.- por
arterias subcutáneas que discurren paralelas a la fascia superficial , 3.-conformado por las arterias subfasciales localizadas en el tejido areolar, el cual establece anastomosis
dermo-subdérmica.(7)
En 1982 Másquelet, Beterli y otros han descrito los
llamados colgajos neurocutáneos como pequeños colgajos,
aunque ampliables hasta un tamaño moderado, tratándose
de colgajos axiales en islas, tanto de flujo anterogrado como
retrogrado basado en el eje arterial peri neural asociado de
modo constante a los nervios sensitivos superficiales, satélites de las grandes venas subcutáneas, básicamente se trata
de pequeños sistemas arteriales epineurales nutridas por arterias perforantés septo cutáneas distales.(9)
En 1889 Manchot describió las anatomías de las arterias surales, con amplias anastomosis entre sí, acompañando al nervio cutáneo sural superficial, para descender entre
los gastrocnemios contribuyendo a la vascularización de la
piel. (6)
El angiosoma sural es uno de los angiosomas de la
pierna, su flujo anterogrado está dado principalmente por
una a tres arterias (arteria sural media, mediana, y lateral)
y al menos una arteria sural superficial, su flujo se da habitualmente de las ramas surales de la poplítea, pero también
se puede originar de las geniculares o ramas perforantés de
los vientres musculares de los gemelos (2).
El flujo sanguíneo normal se corta una vez que se
levanta el colgajo con base distal, quedando el flujo procedente de las perforantes distales de la arteria perónea, de
perforantes fasciocutáneas de la arteria tibial posterior, de
perforantes fasciocutáneas de la arteria tarsal (derivada de
la tibial anterior), de perforantes venocutáneas de la vena
safena menor y perforantes neurocutáneas del nervio sural(3)el aporte sanguíneo al segmento cutáneo procedente
del flujo reverso a través de la arteria sural media superficial junto con la red vascular que acompaña al nervio sural
(condición anatómica que obliga a incluir el nervio dentro
del pedículo del colgajo), a través de perforantes derivadas
de las fuentes, mencionadas anteriormente aseguran el flujo
sanguíneo del segmento cutáneo transferido en isla.
El drenaje venoso se da a través de la vena safena externa, acompañada de vasos más pequeños que permiten el
cortocircuito entre estas mismas venas, de esta manera se logra el flujo retrógrado, saltando las válvulas venosas que no
permitirán normalmente el flujo retrógrado de la sangre.(3)
ANATOMIA QUIRURGICA
El colgajo sural está compuesto de tejido celular subcutáneo, fascia, nervio, 2 venas y arteria sural, la cual desciende hasta el tobillo en un 65 % de los casos y en otros en
un 35%, y terminan en un plexo suprafascial. Este no debe
extenderse más allá de las dos cabezas de los gastrocnemios
porque estos elementos se profundizan a este nivel.(8)
El colgajo se basa sobre el trayecto del nervio sural,
que atraviesa la profundidad de la fascia a nivel de la mitad
de la pierna y va acompañada por la arteria sural que desciende hasta la región retro maleolar, formando una red vascular con numerosas anastomosis entre la arteria perónea y
la arteria perónea septo cutánea perforante.
La anastomosis más distal está localizada a 5 cm del
maléolo lateral considerándose el punto pivote del pedículo. (1) (Figura 1).
Figura 1
152
CASO CLINICO
INDICACIONES
En el momento de acudir a nosotros, el paciente presenta área cruenta de 6x7 cm en la región del talón (Foto3).
CASO CLINICO
Foto 3
La oclusión de la arteria perónea es la única contraindicación absoluta para el uso del colgajo (3), mostrando ser
exitoso en pacientes diabéticos y en la población pediátrica.
El uso en úlceras crónicas venosas , defectos de tejidos blandos secundarios a fracturas expuestas, osteomielitis
crónicas, trauma penetrantes y avulsiones, contracturas ,
gangrenas, cicatrices inestables, resecciones de cáncer, quemaduras eléctricas tendón de Aquiles, tobillo, retropié en
casos cuando la microcirugía esté contraindicada por riesgo
vascular importante.
La congestión venosa se ha demostrado como una de
las causas de necrosis que con más frecuencia se identifican,
lo que podría ocasionar la pérdida del colgajo (4)
Escolar de 9 años de edad, residente en Guayaquil,
con antecedentes de traumatismo directo por vehículo
(MOTO) en movimiento en extremidad inferior izquierda
a consecuencia del cual sufre fractura expuesta de calcáneo,
Gustillo III C más arrancamiento de tendones peroneos y
Aquiles izquierdo (Foto 1).
Se tomaron biopsias de los bordes y área cruenta de
la zona del talón para descartar un proceso infeccioso, con
aseos quirúrgicos y desbridamiento del tejido de granulación hasta obtener resultado bacteriológico negativo de la
zona se programa para realizar el colgajo sural reverso con
isla de piel para cobertura cutánea definitiva e injerto de piel
parcial en la área donante. Durante tres semanas consecutivas revisamos la viabilidad del colgajo, diariamente durante la primera semana, luego cada dos días hasta finalizar la
tercera semana y el injerto de piel parcial colocado sobre la
área donante y el pedículo del colgajo fue abierto al cuarto
día en quirófano evidenciándose su integridad total.
El paciente evolucionó favorablemente a la reconstrucción con mínima epidermólisis en la porción distal del
colgajo. Que luego de 22 días de hospitalización se dio de
alta en condiciones clínicas estables
TECNICA QUIRURGICA
Foto 1
Fue tratada con limpiezas, desbridamiento, reducción
y reconstrucción del tendón por el servicio de Traumatología (Foto 2).
Practicamos ultrasonido doppler color identificando
vasos poplíteos y tibiales con adecuada perfusión, sin datos
de compromiso vascular periférico (Imagen 1), para realizar
la cobertura cutánea de la zona del talón con un colgajo sural reverso neurosensitivo con isla de piel.
Imagen 1
Foto 2
Para su diseño se coloca al paciente en decúbito prono
o ventral. Colocación de campos estériles (figura 6) visualizamos el relieve de las dos cabezas de los gastronemios y dibujamos el colgajo sural reverso con isla de piel en relación
al defecto a cubrir, disecamos sobre el trayecto de la arteria,
vena, y nervio sural, extendiéndose hasta cinco centímetros
por encima del vértice del maléolo peróneo o externo punto
de pivote del colgajo (sitio de anastomosis entre la arteria
perónea septo cutánea perforante). (5)
Se practica una incisión con bisturí frio en la piel hasta
visualizar la grasa de la fascia y pedículo incluso el epimisio
muscular, procedemos a ligar el paquete vásculo nervioso,
el pedículo es disecado con inclusión de la fascia en todo
su trayecto hasta el punto de pivote, realizando un arco de
rotación permitiendo la cobertura del defecto y sobre el cual
se colocó injerto de piel parcial. (Foto 4) la zona donante se
cierra con la utilización de injerto de piel tomada de la cara
posterior del muslo .
y personal debidamente entrenada, lo que no está al alcance
de los cirujanos, ni de todas las instituciones de salud.
Los colgajos neurocutáneos (colgajo sural) por su espesor y estructura nos brindan una cobertura cutánea en
pequeños y moderados defectos, con resultado cosmético
aceptable, fácil disección y preservación de los pedículos
vasculares importantes, evitando el deterioro de la función
muscular cuando se utilizan de los colgajos musculares en
la zona.
Como ventaja no depende de microcirugía, pudiendo
ser realizado en una etapa y no causa déficit funcional.
No hay mayor sacrificio de arterias principales de la
pierna, y mientras se conserve la arteria perónea y la tibial
posterior, puede ser usado en casos de gran trauma.
Posee un amplio rango de rotación y aceptable morbilidad del sitio donante.
Como desventaja puede considerarse el sacrificio del
nervio sural, lo que lleva a hipoestesia de la región lateral
del pie, problema que también ocurre con otros colgajos fasciocutáneos10
CONCLUSIONES
DISCUSION
Foto 4
Las lesiones de las extremidades inferiores siempre
han constituído un reto para el cirujano plástico debido al
escaso tejido adyacente, manteniendo dos principios básicos
en la reconstrucción en cirugía plástica que es el DEBRIDAMIENTO AGRESIVO PROFUSO TEMPRANO que debe establecerse en el menor tiempo posible, de éste dependerá el
segundo principio que es RECONSTRUCCION .
La elección de las técnicas de reconstrucción depende
en gran medida de la morbilidad ocasionada por cada técnica, describiéndose numerosos colgajos locales con el fin
de solucionar los problemas de pérdida de cubierta cutánea
sobre el tercio distal de la pierna y el pie.
En la actualidad existen varios procedimientos reconstructivos para reparar defectos de partes blandas en el tercio
distal de la pierna y el pie, que incluyen: colgajos cutáneos
locales, colgajos fasciocutáneos pediculados, colgajos musculares pediculados y colgajos libres vascularizados.5-7 En
muchos casos estas técnicas son insuficientes debido a la
escasa longitud de los pedículos locales o a las pobres condiciones de los vasos en el sitio receptor para los injertos
micro quirúrgicos.
La microcirugía se ha convertido en una alternativa
para reconstruir los defectos de las extremidades; sin embargo, este procedimiento requiere implementación adecuada
El colgajo fasciocutáneo sural constituye un valioso
método de tratamiento para la cobertura de defectos de los
tejidos blandos en el extremo distal de la pierna, el tobillo y
el pie con complicaciones de manejo aceptables, y con buen
resultado a largo plazo.
Si bien es necesario sacrificar el nervio sural al momento del levantar el pedículo del colgajo, el déficit sensitivo en
la cara lateral del pie es mínimo, con la ventaja que conserva
todos los vasos mayores en la pierna. El aporte sanguíneo
del colgajo es a través de múltiples perforantes No se sacrifican vasos mayores, reduce el tiempo quirúrgico, porque
no se necesita de otro equipo quirúrgico para el diseño y
levantamiento del colgajo, no se sacrifica un músculo sano
como el soleo, dejando un defecto en el contorno de la pierna, no se necesita de instrumental microquirúrgico y se puede realizar con seguridad en la población pediátrica.
La supervivencia de este colgajo es alta.
Las complicaciones más frecuentes del colgajo sural
son: congestión venosa, abultamiento del injerto y la necrosis parcial o total del colgajo, causada por torsión o compresión del pedículo.
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154
CASO CLINICO
Sarcoma de Kaposi
Cirujano Tratante, Sala San Aurelio. Hospital Luis Vernaza
Dra. Abigaíl Macías P.
Médico General
Dr. Edgar Castillo R.
Médico General
Dr. Carlos Centeno M.
Médico General
Resumen
Sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia multicéntrica formada por varios nódulos vasculares que aparecen en piel, mucosas
y vísceras. Las células anormales de SK forman manchas rojas, moradas o marrones y tumores en piel. Las lesiones cutáneas
causan inflamación dolorosa, especialmente en piernas, zona de la ingle y región periorbicular. Esta patología evoluciona
desde un curso indolente con signos mínimos de afección cutánea o ganglionar hasta una afección cutánea y visceral extensa
y fulminante, aún mas cuando las lesiones están localizadas en los pulmones, hígado o tracto digestivo debutan con disnea
o hemorragias, respectivamente. Presentamos el caso clínico de una paciente con VIH de reciente diagnóstico, con lesiones
cutáneas y disnea, que ingresa al Servicio de Emergencia de nuestro hospital para tratamiento especializado.
Palabras Clave: Sarcoma de Kaposi, VIH
Summary
Kaposi sarcoma (KS) is a multicentric neoplasm composed of multiple vascular nodules appearing on skin, mucous membranes
and viscera. SK abnormal cells are stained red, purple or brown skin tumors. Skin lesions cause painful swelling, especially in
the legs, groin area and periorbicular region. This disease progresses from an indolent course with minimal signs of cutaneous
or nodal disease to a skin condition and extensive visceral and explosive, even more when the lesions are in the lungs, liver or
digestive tract present with dyspnea or bleeding respectively. We report a case of a patient with newly diagnosed HIV, with skin
lesions and dyspnea was admitted to the emergency room of our hospital for specialized treatment.
Key Words: Kaposi Sarcoma, HIV.
INTRODUCCION
S
egún la American Cancer Society durante el período
inicial de la epidemia del SIDA, el SK representó una
de las manifestaciones clínicas más destacadas con 79% de
enfermos diagnosticados en 1981; sin embargo, en 1989 sólo
se diagnosticó en el 25%, en 1992 en 9% y en 2003 no llegaba
al 1%.(1)
Reconocidos epidemiólogos clínicos incluyen formas
de SK clásico, africano (endémica), iatrogénicas, y asociado
con el SIDA (epidémico).(6) El tipo más común de los sarcomas de Kaposi es el epidémico o relacionado con el SIDA, (5)
ya que se desarrolla en personas que están infectadas con el
VIH. Cuando el VIH daña el sistema inmunológico, las personas que están infectadas con un virus determinado (el Sarcoma de Kaposi herpes virus o KSHV) son más propensos a
desarrollar SK. El riesgo de padecer SK está estrechamente
relacionado con el recuento de CD4. (3)
Las lesiones cutáneas del SK en pacientes VIH comienzan como mácula rojiza con palidez perilesional, en una semana la mácula se torna púrpura y desaparece el halo. (1, 2)
Estas lesiones fluctúan desde milímetros a un centímetro,
ligeramente elevadas, redondeadas y crecen lentamente en
semanas o meses. La mayoría se presentan con múltiples
lesiones distribuidas por el organismo; el 10% de los pacientes presentan afectación ganglionar periférica como una
manifestación del SK. (4) Un 50% de los pacientes desarrolla
lesiones en boca o aparato gastrointestinal, de localización submucosa y de color rojo purpúreo. En mucosa oral
se evidencian lesiones histológicas como linfangiomas, telangiectasias, equimosis, desmoplásico, linfangiectasias, y
anaplásico. (7)
La sintomatología en 80% de pacientes presenta disnea como manifestaciones de lesión pulmonar, derrame
pleural en 70%. La afectación gastrointestinal se presenta
como hemorragia o lesiones obstructivas y afección de la
vesícula biliar con ictericia obstructiva. (1,2)
El diagnóstico de SK se basa en la biopsia de la lesión
sospechosa; además de exámenes complementarios. El examen histológico muestra una proliferación de células fusiformes y endoteliales, así como la extravasación de eritrocitos, macrófagos cargados de hemosiderina y, en las fases
precoces, un infiltrado de células inflamatorias. (1, 3, 4)
Además de los clásicos tratamientos del SK mediante
cirugía, radioterapia o quimioterapia, la importante incidencia de SK en enfermos de SIDA, cuya situación no es en
muchos de los casos la más adecuada para soportar tratamientos agresivos. Se utiliza la propia Terapia Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) (1, 4), al mejorar la situación
inmune de los enfermos de SIDA con la disminución de carga viral en estos pacientes. La incidencia del SK visceral, ha
disminuido considerablemente desde el advenimiento del
TARGA. (9) También se emplea el interferón alfa, tanto por
vía sistémica como en inyecciones locales, quimioterapia
con doxorubicina y daunorubicina. La talidomida ha sido
usada con el fin de bloquear la actividad de sustancias angiogénicas como: Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) e Interleucina-6 (IL-6). (1) El tumor es sensible a
los inhibidores específicos de alostéricos como rapamicina,
temsirolimus (CCI-779) o everolimus (RAD001) de las células de crecimiento pivotal. Este bloqueo redujo la secreción
de VEGF y la formación de la vasculatura del tumor. (8)
Foto 2. Cambio de coloración en mucosa bucal.
CASO CLINICO
Presentamos paciente sexo femenino 34 años de edad,
que ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital José Rodríguez Maridueña por presentar cuadro clínico de 3 semanas de evolución, caracterizado por tos seca, disnea, alza
térmica, lesiones cutáneas ampliamente distribuidas en el
organismo y pérdida de peso al ingreso.
APP: VIH diagnosticado una semana previo a su ingreso con positividad a ELISA y WESTERN BLOT.
Al examen físico general: lesiones nodulares múltiples
de color rojo purpúreo en la piel, que varían de tamaño, ampliamente distribuidas; cambio de coloración en mucosa
bucal. (Fotos 1-2).
Abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación, presenta lesiones cutáneas antes descritas. (Foto 3).
Extremidades inferiores, incluyendo plantas de pies, con
presencia de lesiones cutáneas (Fotos 4-5).
Tórax: CsPs: estertores crepitantes en base pulmonar
izquierda.
Foto 3. Lesiones cutáneas nodulares
purpúreas de pocos milímetros.
Foto 4. Lesiones cutáneas en extremidades inferiores.
Foto 1. Lesiones nodulares múltiples de color
rojo purpúreo en la piel de cara.
156
CASO CLINICO
Foto 5. Lesiones cutáneas aisladas en
plantas de pies.
Imagen 1. Rx de Tórax. Presenta aumento de la trama
broncoalveolar derecha y borramiento de ángulo
cardiofrénico izquierdo.
Exámenes clínicos
Química clínica
Glucosa
130
Urea
20
Creatinina
1.1
TGO
45
TGP
5.6
Biometría Hemática
Glóbulos blancos
2.0
Neutrófilos %
71.5
Linfocitos %
14
Hemoglobina
6.1
Hematócrito
19.8
Plaquetas
241
TTP
40
TP
16
Imagen 2. Ecografía torácica. Presencia de Derrame Pleural
Izquierdo Grado 1.
Electrolitos
Sodio
143
Potasio
3.7
Cloro
113
Estudios por Imágenes: Rx de Tórax, Ecografía de Tórax y Abdominal. (Imágenes 1-4)
Imagen 3. Ecografía abdominal. Evidencia Esplenomegalia
Grado 1, Hepatopatía Infiltrativa Grado 2.
El examen histológico muestra una proliferación de células fusiformes y endoteliales, así como la extravasación de
eritrocitos, macrófagos cargados de hemosiderina. (Foto 8)
Imagen 4. Ecografía abdominal. Síndrome ascítico Grado leve.
Ante la sospecha de SK, se solicita Biopsia Cutánea en
lesiones indicativas de cambios neoplásicos. (Fotos 6, 7)
Foto 8. Proliferación fusocelular con múltiples pseudocanales
vasculares, con abundantes hematíes y rodeadas de
infiltrado inflamatorio linfocitario correspondientes a la lesión
de SK. (Tinción hematoxilina-eosina 100x)
COMENTARIO
El pronóstico para cualquier paciente tratado por SK
con enfermedad evolutiva, recurrente o recidivante es muy
variable. La selección de tratamiento adicional depende de
muchos factores, siendo uno de los más importantes el entorno clínico (tratamiento inmunodepresor o SIDA).
Los tratamientos más destacados son la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, dado que es un tumor maligno. En pacientes VIH, con clínica más agresiva, afectación
mucosa, ganglionar y visceral, precisan, tratamiento sistémico. No existe estadiaje ni unas guías terapéuticas claras,
motivo por el cual el tratamiento de estos pacientes es individualizado.
Foto 6. Biopsia Cutánea en Región Inguinopúbica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Foto 7. Muestra de Biopsia cutánea.
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158
CASO CLINICO
Gangrena de Fournier;
Manejo Clínico-Quirúrgico
con Vaccum Pack
Dr. Jimmy Quimi Cabezas
Médico Clínico y Coordinador, Postoperatorio del Hospital “Luis Vernaza”
Dra. Carmen Moncayo Valencia
Médico Cirujano, Postoperatorio del Hospital “Luis Vernaza”
Dra. Cynthia Bajaña Huilcapi
Médico Residente, Postoperatorio del Hospital “Luis Vernaza”
Resumen
Presentamos el caso de un paciente con gangrena de fournier, que abarca abdomen inferior, región inguino-escrotal y periné,
se le realiza cistostomía, transversostomía y limpiezas quirúrgicas contínuas más colocación del sistema de vacuum pack,
permaneció con soporte inotrópico y respiratorio; evoluciona favorablemente a pesar de la alta mortalidad de dicha patología.
Palabras Clave: Gangrena de Fournier, Vacuum Pack
Summary
Wereporta patientwithfournier,sgangrene, coveringlower abdomen, scrotum inguinal región and perineum, wasperformedcystotomy, transversostomía and cleaningssurgicalcontinuous more placement of thesystem of vacuum pack, remained inotrópico and breathingsupport. Thepatientevolution favorable eventhoughthispathology has a highmortality.
´
Key Words: Fournier s gangrene, vacuum pack
INTRODUCCION
L
a gangrena de Fournier o gangrena escrotal se define
como una fascitisnecrosante de la región genital y perineal, generalmente secundaria a procesos infecciosos anorrectales y genitourinarios, de presentación súbita, con una
gran repercusión general, y en los casos graves de evolución
fulminante1-7. Es un cuadro poco frecuente, pero con un índice de mortalidad alto. Su incidencia es mayor en pacientes varones de mediana edad con factores predisponentes,
como el alcoholismo crónico y diabetes mellitus. Desde su
punto de inicio puede progresar hacia la pared anterior del
abdomen, miembros inferiores y tórax4,8,9.
El diagnóstico de esta entidad es clínico y el tratamiento debe ser precoz para mejorar el pronóstico; en él se
incluyen: antibióticos de amplio espectro, desbridamiento
quirúrgico precoz y agresivo y soporte vital de mantenimiento5,6,9. La reconstrucción es un reto debido a la humedad, la contaminación y a la irregularidad de la zona perineal10-12.
El uso del sistema de vacuum pack en áreas húmedas
e irregulares es efectivo para preparar la herida para un injerto de piel, se basa en la aplicación de succión contínua o
intermitente a través de esponjas de poliuretano, lo que permite disminuir la colonización bacteriana y la remoción de
detritus, edema y sustancias que, como las metaloprotineasas, retardan la cicatrización, además promueve la granulación, formación de tejido por estimulación de la angiogénesis y la proliferación de miofibroblastos13,14.
CASO CLINICO
Paciente masculino de 55 años, sin antecedentes personales significativos. Cuadro clínico de un mes de evolución,
caracterizado por dolor y edema genital, acude a Sub-centro
de Salud donde le prescriben antibióticos y antiinflamatorios, sin mejoría. El 21/03/2013 acude a la Emergencia del
Hospital Luis Vernaza por presentar dolor pélvico de gran
intensidad, edema escrotal, pene con cambio de coloración
y olor fétido, alza térmica, fecaluria, astenia y anorexia. Al
examen físico: Ictericia generalizada, Glasgow 15/15, Pre-
sión arterial: 100/60, frecuencia cardiaca: 95 por minuto,
frecuencia respiratoria 20 por minuto, temperatura 39°C,
campos pulmonares ventilados, ruidos cardiacos rítmicos,
abdomen blando, doloroso, se observó eritema a nivel de
hipogastrio y fosas iliacas, más pérdida de sustancia, olor
fétido, prepucio cianótico y ausencia de escroto. Analítica:
Leucocitos: 15.600, Neutrófilos 93%, Linfocitos: 3.9% Hemoglobina 11mg/dl, Hematócrito 32, Plaquetas 130.000,
Glucosa 141, Urea: 189 Creatinina 4.08, TGO: 79, TGP: 41,
Bilirrubina total 19.38, Bilirrubina directa 15.62, Bilirrubina indirecta 3,76, Na 137, K 3.6, Cl 100 P 3.7 Ca 9,1, Mg 2,5
Procalcitonina 9.2 ng/dl, PCR 48, VIH: no reactivo. Cultivos:
Klebsiella pneumoniae productora de BLEE y Escherichia
coli. Ingresa con diagnóstico de Sepsis de Partes Blandas –
absceso de Fournier. Se realizó talla vesical por uretritis obstructiva y limpieza quirúrgica, presentando fistula vesical.
Se administró como tratamiento antibiótico Meropenem 1gr
IV c/8h. (Foto 1). En la sexta limpieza quirúrgica se realiza
transversostomia más colocación del sistema vacuum pack
y succión contínua por persistir con la fistula vesical de alto
gasto, considerándola como la causante del enlentecimiento
de la neoformación de tejido. Durante el procedimiento se
detecta Fascitis Ascendente de pared abdominal en su cuadrante inferior, gangrena de pene que compromete glande y
uretra, desde porción distal hasta porción esponjosa, trombosis de vena dorsal del pene, testículos edematizados, acartonados, con zonas de gangrena y abundantes vasos sanguíneos trombosados, aponeurosis del músculo recto anterior
del abdomen, muy desvitalizada, evidenciándose dehiscencia de la sutura a nivel de la cistotomía, con salida de orina (fistula vesical) por fuera de la sonda, abundante tejido
desvitalizado a nivel de ligamento inguinal bilateralmente,
gran edema de cordón espermático con zonas acartonadas y
desvitalizadas lateralmente. Al utilizar el sistema vaccum se
logró dirigir la fistula vesical, manteniendo el área limpia y
seca, reduciendo la producción de enzimas como las proteasas que son las encargadas de la lisis celular, fomentando la
granulación, reducir la contaminación y a su vez el número
de intervenciones. Se adoptó este sistema vaccum del que
se utiliza en los pacientes con sepsis abdominal convencionalmente. El paciente sufre deterioro hemodinámico, por lo
que se inicia ventilación mecánica más soporte vasopresor.
Se interconsulta al Servicio de Infectología, quien decide
rotar antibióticos a Colistina 100mg IV c/8h y Tygeciclina
50mg IV/12h. Se continuaron las limpiezas quirúrgicas cada
48h por un mes. (Fotos 2, 3). Desde la utilización del vaccum, su condición clínica y hemodinámica mejora, su tejido
permanece menos contaminado (Foto 3), consiguiendo su
estabilidad y posterior transferencia a sala de Hospitalización con su área cruenta en fase de cicatrización (Foto 4).
Luego en el Servicio de Cirugía Plástica realizan la reconstrucción y posteriormente dando de alta al paciente.
Foto 1. Antes de iniciar el tratamiento con Vacuum pack
Foto 2. Se observa tejido de granulación.
Foto 3. Penúltima limpieza posterior al retiro de
vacuum pack
160
CASO CLINICO
Foto 4. Luego de un mes se realiza el primer
injerto de piel
DISCUSION
Uno de los logros más importantes del área de Postoperatorio del Hospital Luis Vernaza es el caso de este paciente, que ingresa con Gangrena de Fournier, a la Emergencia,
para realizarle su primera limpieza quirúrgica agresiva más
cistotomía, con toma de muestra por gramo de tejido para
cultivos. En las intervenciones quirúrgicas posteriores, pero
ya utilizando VaccumPack, por el estado en que se encontraba el paciente, se observaba cada vez más el crecimiento
de granulación y la mejora del estado del paciente, gracias
al manejo de su shock séptico, de los médicos intensivistas y
de la constancia quirúrgica frecuente, al inicio eran cada día,
luego cada 48 horas, para luego realizarle su primer injerto
de piel por el servicio de Cirugía Plástica.
Este sistema es la primera vez que se lo utiliza en este
tipo de patología en el hospital y fue adaptado de acuerdo
a la realidad económica de nuestros pacientes, cuya técni-
ca quirúrgica consistió en una funda de solución salina fenestrada con una compresa que se coloca encima del área
cruenta, luego dentro de ella se colocan 2 sondas de succión,
se realiza sutura contínua surget con prolene 1-0 con puntos
de aproximación y al final un opsite que cubre toda el área,
para luego colocarlo en succión contínua. En la literatura
se demuestra que este tratamiento disminuye la estadía del
paciente en comparación con las limpiezas quirúrgicas convencionales.
La supervivencia de un paciente con fascitis necrotizante reside en la resección o desbridamiento amplio y
completo de todos los tejidos afectados, procedimiento que
se debe efectuar con carácter de urgencia y sin consideraciones estéticas, por cuanto se trata de un problema de vida o
muerte.
Es bueno recalcar que este sistema Vaccum se lo utilizó para salvedad del paciente, pues en nuestro hospital se lo
utiliza en el Servicio de Cirugía para sepsis abdominal y de
traumatología en lesiones de partes blandas.
COMENTARIOS
• El uso de Vacuum pack disminuye el número de intervenciones quirúrgicas y el tiempo de estadía en el hospital y la consiguiente rebaja de costos.
• La succión mecánica promueve la granulación de
manera acelerada y constante.
• El vacuum pack es una excelente alternativa para el
tratamiento de Gangrena de Fournier.
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CASO CLINICO
Anquilosis Bilateral de
Articulación Temporomandibular
asociada a Trauma
Dr. Rodrigo Liceaga-Reyes
Médico Adscrito de Cirugía Maxilofacial Hospital Juárez de México
Dr. Victor Manuel González-Olmedo
Residente de Tercer Año de Cirugía Maxilofacial Hospital Juárez de México
Dr. David Garcidueñas-Briceño
Cirujano Maxilofacial. Práctica Privada Irapuato, México
Resumen
La anquilosis de la articulación temporomandibular se define como la fusión parcial o total de las superficies articulares mediante tejido óseo o fibroso. Se encuentra relacionada al trauma en la región condilar, la cual puede derivar en la falta de desarrollo normal de la mandíbula, ocasionando asimetrías faciales y comprometiendo la función. Se han descrito numerosas
técnicas para su tratamiento dentro de las cuales se incluyen la escisión agresiva de la masa anquilótica, con o sin el empleo de
material de interposición y el uso de injerto autólogo para su reconstrucción. La elección del tratamiento se vuelve un gran reto
para el cirujano debido a la alta incidencia de recurrencia. Se presenta el caso de un paciente masculino con antecedentes de
trauma, con más de 10 años de cursar con anquilosis de la articulación temporomandibular de manera bilateral. El tratamiento
fue mediante artroplastia, colocación de material de interposición y autotransplante de proceso coronoideo.
Palabras Clave: Anquilosis, Articulación Temporomandibular, Artroplastia.
Summary
Temporomandibular joint ankylosis may be defined as the partial or total fusion of the articular surfaces with bony or fibrous
tissue. It has been related with trauma events to the condylar process, which may derive in lack of development of the mandible, causing facial asymmetries and compromising normal function. Numerous techniques have been described for treatment,
within which include the aggressive excision of the ankylotic mass, with or without the employment of interposition material
and the use of autologous graft for reconstruction. The choice of treatment becomes a challenge to the surgeon, because of
the high incidence of recurrence. We present a case of a male patient with history of trauma, under the diagnosis of bilateral
temporomandibular joint ankylosis. Which was treated through arthroplasty, placement of interposition material and autologous
graft of coronoid process.
Key Words: Ankylosis, Temporomandibular Joint, Arthroplasty.
INTRODUCCION
E
l termino anquilosis proviene del griego, que significa "rigidez articular".1,2 Se puede definir como la incapacidad
de la apertura oral debido a uniones fibrosas u óseas entre
la cabeza condilar y fosa glenoidea.1,2 Las uniones se pueden
presentar en cualquier componente del tejido mandibular y
el maxilar, cigoma o la base de cráneo.2 Esta afección se presenta de manera esporádica y es una de las entidades patológicas más difíciles de tratar para un cirujano maxilofacial,
no únicamente por la complejidad del procedimiento quirúrgico, sino que también existen otros factores que influyen en
el éxito del tratamiento, como el paciente en crecimiento, los
índices de recurrencia y el compromiso propio del paciente
para la fisioterapia.3 Así mismo ocasiona secuelas importantes por la alteración del crecimiento, las cuales requieren procedimientos adicionales como cirugía ortognática.
La incapacidad del movimiento, concomitantemente favorece a la falta de desarrollo, ocasionando asimetrías
faciales o severas deficiencias mandibulares cuando se presenta en pacientes jóvenes con malos resultados estéticos,4 la
dificultad en la alimentación ocasionando malnutrición reflejándose en el desarrollo estructural en el caso de pacientes
pediátricos; en pacientes pediátricos puede afectarse el habla
con alteración de la fonación, así como deficiente higiene oral,
ocasionando daños devastadores en los tejidos orales llevando a la pérdida prematura de órganos dentales, compromiso
de la vía aérea, así como estrés psicológico a causa del desfiguro facial.5
Existen numerosas etiologías, se asocia al trauma, infecciones, enfermedades sistémicas y neoplasias (cuadro 1).1,4,6-10
162
CASO CLINICO
Trauma
Uso de fórceps al nacimiento
Fracturas Condilares
Fracturas de Fosa Glenoidea
Infecciones
Infecciones Odontogénicas
Otitis Media
Mastoiditis
Parotiditis
Actinomicosis
Enfermedades
Inflamatorias
Artritis Reumatoide
Artritis Psoriásica
Artritis Juvenil idiopática
Osteoartritis
Enfermedades
Sistémica
Fiebre Escarlatina
Gonorrea
Tuberculosis
Esclerodermia
Espondalitis Anquilosante
Otras causas
Cóndilo Bífido
Inmovilización Prolongada
Cirugía Previa de Articulación
Temporomandibular
Cirugía Ortognatica
Cuadro 1. Etiología Anquilosis Articulación
Temporomandibular
En el caso de trauma se cree que la hipomovilidad predispone a la formación de hematoma intraarticular el cual
subsecuentemente forma cicatrices y la formación anormal
de hueso. La inmovilización prolongada mediante fijación
maxilomandibular puede contribuir a la formación de anquilosis.6,10 Las infecciones locales que afectan la articulación
incluyen entre otras infecciones odontogénicas, otitis media
y mastoiditis. Aunque casi improbable, han sido reportados
casos por diseminación por vía hematógena de enfermedades como tuberculosis, gonorrea y fiebre escarlatina. Incluso
existen casos reportados en los que se presenta de manera
congénita sin poder relacionarlo con alguna de las causas
ya mencionadas, cursando con incapacidad de apertura oral
a temprana edad.11 Si bien la causa de esta entidad se ha clasificado en general en trauma e infecciones, no se sabe aun
la proclividad para el desarrollo de ésta.12
La anquilosis de la articulación temporomandibular
se clasifica por su localización intra-articular (verdadera) o
extra-articular (falsa) donde se puede involucrar estructuras vecinas como el maxilar, cigoma o base de cráneo en el
caso de ser falsa,13,14 tipo de tejido involucrado óseo, fibroso
o fibro-óseo, extensión de la fusión completa o incompleta y
unilateral o bilateral.1,3,6,15
Dentro de las características clínicas que se presentan
se encuentra la severa disminución de la apertura oral, la
traslación condilar se encuentra restringida o inexistente,
siendo la distancia interincisal menor a 5mm en ausencia
de sintomatología en la mayoría de los casos, aunque se
puede percibir en ocasiones ruidos articulares al realizar
movimientos compensatorios del lado contralateral a la anquilosis.16
En caso de presentarse unilateral existe asimetría facial
por falta de desarrollo articular ocasionando perdida en la
dimensión vertical a causa de hipoplasia del cuerpo y rama
mandibular, desviación mandibular hacia el lado afectado,
así como la reducción de movimiento al lado contralateral .
A la palpación se puede apreciar el mínimo movimiento del
cóndilo de lado afectado.6,17
Asi mismo en la anquilosis unilateral en etapas tempranas del desarrollo, se ocasionará una alteración del crecimiento mandibular, provocando un canteamiento severo
del mismo. A causa de la interrupción del desarrollo condilar, el crecimiento mandibular hacia delante y hacia abajo
no se lleva a cabo en casos bilaterales, dando como resultado mandíbulas hipoplásicas, adoptando la característica
apariencia de cara de pájaro a consecuencia de la micrognatia, maloclusión, así como apnea obstructiva del sueño en
pacientes en desarrollo.3,17,18
El diagnóstico radiográfico es esencial para el diagnóstico y normar la terapéutica a seguir. Inicialmente se logra
mediante radiografías planas como la ortopantomografía,
donde se muestra la completa pérdida de espacio articular
y la formación anormal de hueso en la periferia de la articulación. Esta proyección no revela la extensión de la masa
anquilótica, así como la relación que guarda con estructuras
vasculares cercanas, por lo que se recomienda el empleo de
la tomografía axial computarizada y reconstrucción tridimensional para la visualización de las dimensiones de la
patología, el empleo de material de contraste para observar
estructuras vitales cercanas y así planear la cirugía previendo la menor cantidad de complicaciones posibles.17,19
Dentro de las características de imagen, encontramos
de forma típica la elongación del proceso coronoideo, ésto
debido a las contracciones isométricas del músculo temporal, lo que lleva a la hipertrofia del mismo y la subsecuente elongación, aumentando la hipomovilidad así como la
presencia de una muesca en la región antegoniana, se cree
que la causa es el contínuo crecimiento, del ángulo mandibular.9,17,18
Los objetivos del tratamiento deben dirigirse a prevenir la progresión de la enfermedad, restaurar la morfología
mandibular y disminuir la discapacidad del paciente. Se
han propuesto numerosas técnicas para el tratamiento quirúrgico de esta entidad, obteniendo diferente variabilidad
en cuanto al éxito.
La artroplastia simple mediante la remoción agresiva
del tejido anquilótico, fue propuesta por Abbe en 1880,20
aunque hoy en día se recomienda la remoción de 1.5 2 cm
de la masa.3,21 Siendo una técnica simple y de corto tiempo operatorio. Tiene como desventajas la alta incidencia de
reanquilosis, daño a estructuras vasculares, acortamiento
de la dimensión vertical posterior, la tendencia a desarrollar
una oclusión inestable, mordida abierta anterior en casos
bilaterales, oclusión prematura de lado afectado y mordida
abierta de lado contralateral en casos unilaterales.20-22
El material de interposición se ha utilizado en conjun-
to con la artroplastia para prevenir la reanquilosis, la cual
se ha reportado hasta un 50%.23,24 Dentro de los materiales
que se emplean encontramos autólogos como dermis, piel
de espesor total, colgajo miofascial temporal, fascia lata,
cartílago auricular y grasa de la almohadilla bucal.24-26 Se
han usado también distintos materiales aloplásticos como
el acrílico, teflón y silastic con buen éxito, aunque tienden
a desintegrarse bajo cargas funcionales y causar reacciones
a cuerpo extraño con posibilidad de migración del material.24-26 De igual forma se ha propuesto cuando sea posible
la preservación del disco mediante la reposición posterior a
la artroplastia.27
La anquilosis también se ha tratado mediante la excisión y la reconstrucción total de la articulación mediante prótesis metálicas o aloplásticos, así como el empleo de
injertos autólogos.20,28 La eliminación de la anquilosis y reconstrucción articular total son una excelente opción, pero
tiene la gran desventaja del costo tan elevado pocas veces
accesible.
Actualmente el uso de injerto costocondral para reconstrucción es la alternativa más utilizada por su potencial
de crecimiento, ésto sobre todo en pacientes en crecimiento.29 En el siguiente caso presentamos el empleo de injerto
autólogo de proceso coronoideo para reconstrucción de la
articulación como una técnica alternativa a las ya descritas.
En los estudios de imagen se evidenció la completa
fusión de los dos cóndilos mandibulares con la base de cráneo. Las diferentes imágenes muestran la severidad de la fusión ósea así como la consecuente alteración del crecimiento
(Foto 2).
Foto 2. Tomografía, Anquilosis Bilateral.
Después de cumplir con los análisis preoperatorios se
realizó bajo anestesia general la liberación de ambas anquilosis de forma bilateral con abordajes tipo preauricular Al
Kayat y Bramley y submandibular de forma bilateral (Foto 3).
CASO CLINICO
Se trata de un paciente masculino de 17 años, quien
refiere haber sufrido una caída desde 3 metros de altura a
la edad de 4 años, sufriendo múltiples traumatismos que
sólo recibieron atenciones menores. Consecuentemente, el
paciente desarrolló una anquilosis de ambas articulaciones
temporomandibulares, permaneciendo todos estos años sin
tratamiento principalmente debido a una situación de marginación social.
A la exploración clínica encontramos las características típicas del paciente con anquilosis, con un perfil clase
II severo, con deficiente proyección mandibular, y con una
incapacidad total de apertura oral (Foto 1).
Foto 3. Abordaje Preauricular, Artroplastía.
Una vez liberadas ambas articulaciones se realizó un colgajo temporal para colocarlo como material de interposición,
en ambos lados se eliminó el proceso coronoideo (Foto 4).
Foto 4. Colocación de Colgajo de Músculo Temporal como
Material de Interposición.
Foto 1. Incapacidad de apertura oral.
164
CASO CLINICO
En el caso de lado izquierdo se colocó el segmento coronoideo resecado con material de osteosíntesis para resti-
tuir la altura facial, se logró en el transoperatorio una apertura bucal de 28mm (Foto 5).
Foto 5. Fijación de Proceso Coronoideo mediante
Osteosíntsios de Area de Resección, manteniendo dimensión
vertical posterior de rama.
En el postoperatorio inmediato se comprobó que no
existió daño al nervio facial en ambos lados y se indicó intensa movilidad mandibular. En el postoperatorio temprano ya se tenía una apertura bucal de 32mm.
Actualmente, el paciente se encuentra con adecuada
apertura bucal, sin datos de recidiva y en tratamiento de ortodoncia preoperatorio para posteriormente realizarse cirugía ortognática (Foto 6).
Foto 6. Control Postoperatorio, Adecuada Apertura Oral.
DISCUSION
El trauma y las infecciones locales y sistémicas son
las principales causas de anquilosis de la articulación temporomandibular. El manejo de la anquilosis es difícil debido a los altos índices reportados de reanquilosis hasta del
50%.23,24,26,29
Se han propuesto numerosas técnicas para el manejo de
esta patología, ninguno universalmente aceptado. Aunque los
principios básicos de tratamiento se mantienen:
1) remoción completa del segmento anquilosado;
2) artroplastia con o sin material de interposición autólogo o heterólogo entre las superficies articulares;
3) fisioterapia agresiva, temprana y persistente postoperatoria.29,30
Las reconstrucciones mediante material autólogo han favorecido el empleo de injerto costocondral, dentro de las desventajas que presenta el empleo de este injerto se encuentran:
1) abordaje a un segundo sitio quirúrgico;
2) incremento de la morbilidad,
3) reabsorción ósea
4) crecimiento impredecible.30
La hipomovilidad de la mandíbula debido a la anquilosis induce a la elongación del proceso coronoideo, debido
a la hiperactividad del músculo temporal mediante contracciones isométricas, dando como resultado una forma y grosor adecuado capaz de sustituir al cóndilo.6,30
Si el proceso coronoideo no se encuentra involucrado
en la patología puede utilizarse como sitio donador con ventajas como:
1) mismo sitio quirúrgico;
2) toma de injerto más seguro y fácil;
3) el tamaño, forma y grosor son adecuados para la
reconstrucción del cóndilo;
4) el injerto facilita el empleo de fijación interna rígida,
lo que permite el movimiento mandibular inmediatamente
después del procedimiento quirúrgico;
5) comparado con el injerto costocondral, muestra menor reabsorción debido a su naturaleza membranosa.29,30
CONCLUSION
La anquilosis de la articulación temporomandibular
es una entidad de difícil tratamiento y de resultados, en
ocasiones ,poco positivos, debido a las múltiples complicaciones, independientemente de la técnica utilizada. Complicaciones como reanquilosis, así como la hipomovilidad
son resultados no deseados, pero frecuentes. La fisioterapia
temprana y rigurosa así como el uso de materiales de interposición pueden reducir la incidencia de estas complicaciones. Siendo una patología frustrante para el paciente, por
la inhabilidad de nutrirse adecuadamente, es necesario el
agotar todas las posibilidades de tratamiento para obtener
resultados favorables, disminuyendo la morbilidad dentro
de lo posible. No debemos olvidar que por las alteraciones
frecuentes del crecimiento que ocasiona, estos pacientes frecuentemente requieren de procedimientos adicionales como
cirugía ortognática.
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166
CASO CLINICO
Trauma Renal
A propósito de un caso clínico
Dr. Fabián Gálvez
Médico Tratante del Servicio de Urología, Hospital
Eugenio Espejo
Dr. Nilson Salinas
Dr. Adrián Vélez
Médicos Residentes del Servicio de Urología,
Hospital Eugenio Espejo
Resumen
Se presenta el caso de un paciente masculino de 17 años de edad, con antecedente de trauma renal G IV, al que se realizó
nefrectomía. La conducta quirúrgica se determinó por los hallazgos clínicos, más exámenes complementarios como la urotomografía simple y contrastada y basados en la literatura actual sobre el manejo del trauma renal. Actualmente se considera que
el tratamiento conservador es una opción en la mayoría de los pacientes con trauma renal, existiendo pocas indicaciones para
una conducta quirúrgica, siendo el caso de nuestro paciente una de ellas. Es de vital importancia la adecuada interpretación de
los exámenes complementarios para determinar una conducta a seguir. La comprensión real del trauma renal y la intervención
oportuna son fundamentales para el tratamiento de las lesiones renales en adultos.
Palabras Clave: Trauma Renal, Nefrectomía, Urotomografía, Tratamiento Conservador.
Summary
The case of a male patient 17 years old with a history of renal trauma G IV, which nephrectomy is presented. The surgical
treatment was determined by clinical findings more additional tests such as simple and contrasted urotomography, based on
the current literature on the management of renal trauma. Currently considered that conservative treatment is an option in most
patients with renal trauma, there are few indications for surgical treatment. It is vital to the proper interpretation of ancillary tests
to determine an action to take. The real understanding of renal trauma and intervention are essential for the treatment of renal
injuries in adults.
Key Words: Renal Trauma, Nephrectomy Urotomografía, Conservative Treatment.
INTRODUCCION
E
l trauma renal se cataloga como cualquier lesión violenta ejercida sobre el riñón, por lo general, como resultado
de un golpe contuso o una herida penetrante 1. Los traumas
renales ocupan cerca del 3% de las hospitalizaciones por trauma y está presente en aproximadamente 10% de los pacientes
que sufren un traumatismo abdominal. 2 Los varones tienen
una prevalencia de 3 a 1, respectivamente, de presentar trauma renal 3. Sin embargo, 75% de los traumatismos renales se
encuentran asociados con alguna otra forma de lesión abdominal.
El trauma renal, de acuerdo a su grado, puede poner en
riesgo la vida del paciente; sin embargo, la mayoría de casos
de trauma renal no requieren una intervención quirúrgica urgente 4 y gracias a los avances en las estrategias de tratamiento
ha disminuido la necesidad de cirugía y aumentado los casos
de preservación del riñón 5.
que reporta pérdida de ecogenicidad y eco estructura de riñón derecho más líquido libre en cavidad.
Se cataloga como trauma renal más shock hipovolémico.
Se inicia terapia de reposición de líquidos; en los exámenes complementarios se aprecia: Leucocitos de 16200, Hemoglobina de 11.9, Hematócrito de 36.3, Plaquetas de 239000,
Creatinina de 1.5, Urea de 49, Glucosa de 159, Sodio de 135,
Potasio de 5.3.
Eco y Urotac revelan trauma renal derecho G:IV (imagen 1).
Imagen 1. Urotomografía
Cuadro 1. Basado en Guía clínica sobre los traumatismos
urológicos European Association of Urology (Update 2014).
Aquí se expone el caso clínico de una varón de 17 años
que presenta el diagnóstico de trauma renal gIV, que acudió
a la emergencia luego de 5 horas post-trauma, hemodinamicamente inestable, con presencia de hematuria. Se realiza exploración quirúrgica de emergencia y se realizó nefrectomía
derecha.
Con este cuadro clínico y en base a los exámenes de
imagen se decide realizar exploración quirúrgica, encontrándose sangre libre en cavidad +/- 2000cc, Hematoma retroperitoneal a tensión, fractura renal en 3 partes independientes,
hilio renal desgarrado, laceración en cara posterior de cava y
ruptura de venas lumbares. (Foto 1).
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 17 años, sin antecedentes patológicos de importancia, que acude por presentar dolor abdominal en flanco derecho, teniendo como causa aparente y real el
sufrir golpe contuso en dicha región (patada).
Refiere que mientras se encontraba jugando futbol,
sufre patada y es impactado en flanco derecho, producto de
lo cual presenta, en forma inmediata, dolor intenso en dicha
región, por lo que acude a casa de salud, donde es valorado
y diagnosticando trauma renal derecho, por lo que acude a
emergencia del HEE. A su llegada al Servicio de Emergencia
se encuentra un paciente de fascies pálidas, con una TA de
116/79 y frecuencia cardiaca de 100 por minuto. Al examen físico se encuentra un abdomen tenso, doloroso a la palpación
en flanco derecho, ruidos hidroaéreos presentes, sin lesiones
evidentes. Además trae ECO realizado en hospital anterior
Foto 1. Hallazgos transquirúrgicos.
168
CASO CLINICO
Se realiza nefrectomía derecha, plastia de vena cava y
antecedente de trauma cerrado de abdomen y que presentan
venas lumbares, estableciéndose el diagnóstico postquirúrgi-
inestabilidad hemodinámica y hematuria macroscópica la
co de: Trauma renal derecho GV, Hematoma retroperitoneal,
conducta terapéutica recomendada es la laparotomía explo-
Hemoperitoneo y Trauma vascular de vena cava y venas
ratoria 8 y tomar las decisiones quirúrgicas de acuerdo a los
lumbares.
hallazgos. Entre las causas de trauma renal descritas en esta
casa de salud no se han encontrado reportes de trauma ocu-
El paciente durante su postquirúrgico permaneció en
rrido durante actividad deportiva y tampoco se han encon-
cuidados intensivos, en regulares condiciones generales, fue
trado trauma renal que involucre grandes vasos venosos. Si
reintervenido quirúrgicamente por 2 ocasiones para realizar
bien la función del cirujano urólogo es la de salvar el órgano
control de daños, luego de un mes de hospitalización el pa-
afectado, la decisiones se toman en el acto transquirurgico,
ciente evolucionó de manera favorable y se dio el alta y con-
valorando la viabilidad del órgano y adoptando el mejor tipo
trol por consulta externa.
de reparación de acuerdo a los hallazgos y a la vez valorando
la estabilidad hemodinámica del paciente 10.
DISCUSION
El diagnóstico del trauma renal objetivamente es me-
El caso clínico presentado incluye una causa no muy
diante imagen 11; sin embargo, la clínica del paciente y los
frecuente de trauma renal, deporte de contacto, más aún de
hallazgos imagenológicos nos orientan hacia la conducta
la gravedad descrita y con las complicaciones presentadas .
terapéutica adecuada 12, haciendo que ante casos de trauma
El trauma renal GV se describe más en casos de politrauma
renal que afecten la estabilidad hemodinámica del paciente
grave con gran afectación del estado general del paciente 7,
realicemos una cirugía emergente, la cual nos permite dar el
sin embargo, en este caso lo que llama la atención es la natu-
diagnóstico definitivo y sobre todo tomar las mejores deci-
raleza del trauma y la gravedad del mismo que se acompaña
siones para el correcto tratamiento del trauma, aunque ésto
de trauma vascular de grandes vasos. Ante pacientes que con
implique la nefrectomía 13.
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CASO CLINICO
Rotura Silente de Pericardio.
Trauma de Tórax Cerrado
A propósito de un caso clínico
Residente de Cirugía. Departamento de Emergencia Hospital Luis Vernaza
Dr. John Barba
Cirujano General. Departamento Cirugía Torácica Hospital Luis Vernaza
Dr. César Benítez
Cirujano Cardiotorácico. Jefe Departamento Cirugía Torácica Hospital Luis Vernaza
Resumen
Lesiones cardiacas y/o pericárdicas por trauma cerrado de tórax, suelen ser diagnosticados con poca frecuencia, debido a la
sensibilidad y especificidad inconstantes de las distintas pruebas diagnósticas. Suelen estar relacionados con traumas craneoencefálicos; fracturas, trauma de tórax y abdomen opacan el cuadro clínico cardiaco, por lo que es necesario utilizar para su
sospecha: pruebas radiológicas, ultrasonográficas y enzimáticas.
Palabras Clave: Trauma, Pericardio.
Summary
Cardiac lesions and / or pericardial closed chest trauma, usually diagnosed infrequently, due to the sensitivity and specificity
of the different inconstant diagnostic tests. Often related to head trauma, fractures, chest and abdominal trauma obscure the
clinical cardiac making it necessary to use for suspicion: radiological, ultrasonographic, and enzymatic.
Key Words: Trauma, Pericardium.
INTRODUCCION
A
unque no existen registros comparativos, es evidente
que el trauma cerrado cardíaco es menos frecuente que
el abierto o penetrante en los centros de trauma de los países
latinoamericanos. Se considera que este tipo de trauma está
en relación directa con los accidentes automovilísticos que
ocurren a grandes velocidades.
Para su diagnóstico es necesario valorar Rx estándar de
tórax, descartando lesiones de grandes vasos, lesiones de caja
torácica, hemoneumotórax; los trastornos electrocardiográficos fundamentalmente en ritmo y conducción son frecuentes, por lo que el paciente necesita observación por lo menos
durante 24 hrs. Estos carecen de especificidad y no aportan
datos en cuanto a la gravedad del trauma. Por lo tanto, un
paciente asintomático y con un EKG normal puede darse de
alta, ya que la posibilidad de complicaciones cardíacas son
menores de 0.1%.
Reportamos un caso clínico, con la consiguiente discusión y puntos bibliográficos, debido a la baja frecuencia de
esta entidad patológica.
CASO CLINICO
Paciente femenino de 54 años de edad, con antecedentes personales de hipotiroidismo, ingresa a nuestra unidad
de urgencias tras cuadro clínico de 48 hrs de evolución posterior a accidente de tránsito tipo colisión, donde la paciente se
encontraba en calidad de copiloto. Acude con dolor torácico
bilateral, moderada intensidad que se exacerba con la inspiración. Al examen físico paciente hemodinámicamente estable,
despierta, orientada en tiempo y espacio, mucosas húmedas,
ruidos cardíacos rítmicos, murmullo vesicular abolido en ambas bases pulmonares. Abdomen blando, depresible.
Se realiza exámenes de laboratorio al ingreso, observando: GB 7.72, neutrófilos 71.0%, linfocitos 17.2%, GR 3.39, HB
9.2g/dl, HTO 28.5%, plaquetas 155000, urea 51mg/dl, creatinina 0.95 mg/dl. Gasometría revela acidosis respiratoria.
Ante el FAST no se observa líquido en cavidad abdominal, pero se evidencia en el eco pleura: derrame pleural bilateral, en derecho aproximadamente 200cc, e izquierdo 130cc.
Estos datos se correlacionan con Rx de tórax mostrando radiopacidad bibasal con sospecha de hemotórax bilateral retenido.
170
CASO CLINICO
Imagen 1: Rx tórax al ingreso
Al realizar la tac simple de tórax, comprobamos con
mejor resolución estos hallazgos, por lo que se decide realizar
VIDEOTORACOSCOPIA BILATERAL UNIPORTAL + DRE-
Imagen 3: Derrame Pleural bibasal
Para este procedimiento se utilizó un port en cada hemitórax, encontrando hemotórax retenido derecho aproximadamente 600cc, e izquierdo 400cc. con toracoscopio 30°
se evidencia contusión pericárdica en cara anterior, que se
Imagen 2: Fast, Negativo
NAJE DE HEMOTORAX RETENIDO + DECORTICACION
PLEUROPULMONAR PARCIAL + ASEO Y DRENAJE DE
CAVIDAD PLEURAL.
Imagen 4: Derrame Pleural bibasal
acompaña de rotura de pericardio, irregular de aprox 5 cms,
lesión que no involucra ventrículos, ni provoca herniación
cardíaca, por lo que se procede a realizar lavado y drenaje de
cavidad, y manejo conservador postquirúrgico.
Foto 1: Contusión lóbulo inferior izquierdo
Foto 2: Contusión y Ruptura Pericárdica.
Foto 3: VATS Uniportal.
Paciente es revalorada día a día, encontrando buena expansión pulmonar, con débitos por drenes torácicos < 100cc
al segundo y tercer día, por lo que se procede al retiro de las
mismas. Se da alta hospitalaria, luego de 7 días de hospitalización, en buenas condiciones clínicas.
DISCUSION
El trauma cardíaco es un diagnóstico que frecuentemente se pasa por alto, dado lo inespecífico de su sintomatología. El diagnóstico temprano y abordaje agresivo es esencial
para mejorar la supervivencia. La causa más común de herida cardíaca no penetrante, es probablemente la relacionada
directamente a un accidente de tránsito, ya sea por compresión directa del corazón, entre el volante del automóvil, el
esternón y columna vertebral; o por compresión indirecta.1,4
La American Association for the Surgery of Trauma
(AAST) realizó una escala de trauma cardíaco basándose en
el grado de lesión anatómica, y correlacionar así la severidad
del trauma con el grado de supervivencia:2,3
172
CASO CLINICO
Podemos observar en la escala los diferentes tipo de lesión cardíaca, entre éstas:
1. Lesiones miocárdicas
2. Ruptura cardíaca, con taponamiento cardíaco.
3. Lesiones pericárdicas
4. Lesiones a estructuras endocárdicas: como válvulas, músculos papilares o cuerdas tendinosas
5. Lesión arterial coronario
Para el diagnóstico es necesario realizar un EKG aún en
ausencia de sintomatología, con control luego de 4 y 24 hrs,
descartando posible aparición de taquicardia, bajos voltajes
(taponamiento cardíaco), o supra o infradesnivel ST (lesión
miocárdica aguda).4 Valorar enzimas cardíacas es importante,
con mayor especificidad la Troponina I, y diagnosticar trauma asociado a arterias coronarias. Es importante el estudio
de imágenes como Rx de tórax, descartando ensanchamiento
de mediastino, derrames pleurales y pericárdicos; ecocardiogramas, siendo el método más seguro al valorar presencia de
líquido y la función diastólica,6 donde la sospecha de lesión
en válvulas mitral y aórtica son de alta tasa de mortalidad., y
las lesiones en válvula tricuspídea y pulmonar son más fre-
cuente y con mejor pronóstico, valorar su reparación temprana o tardía según la evolución y cuadro clínico de severidad.
El 25 – 30 % de los pacientes con heridas cardíacas se encuentran asintomáticos o tienen síntomas no específicos de lesión
cardíaca, en los cuales su evaluación puede incluir una ventana pericárdica subxifoidea o por toracoscopía.5 es necesario
medidas generales como reposo, monitorización, tratamiento
antiarrítmico y soporte miocárdico.7 El tratamiento de los diferentes tipos de lesiones depende del grado de afectación,
teniendo en cuenta que existen lesiones mortales que llegan
desde isquemia cardíaca, fibrilación ventricular, taponamiento cardíaco, ruptura de coronarias, y con peor pronóstico de
ventrículo izquierdo.
Por tanto, si enfocamos ordenadamente al paciente
que sufre un trauma torácico cerrado, sospechando oportunamente cada tipo de lesión cardíaca, podemos diseñar un
abordaje más temprano, lo cual ha demostrado elevar la supervivencia.
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Cirugía. Trauma. Universidad de Antioquia. Carlos
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Rosen´s emergency medicine. 7ma edición. Chapter
1, 42
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6.
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Cirugía. Trauma. Universidad de Antioquia. Carlos
morales Uribe. Pág.240
Principios de cirugía cardiaca. Universidad de
Oviedo. Francisco GosálbezJordá,Juan Carlos Llosa
Cortina pág. 181 – 184
Introducción a la cirugía cardíaca. Francisco
GosálbezJordápag. 176
CASO CLINICO
Hemotórax Coagulado en Gran
Quemado Torácico. Sitios de
Abordaje Alternativos por Vats.
Residente de Cirugía. Departamento de Emergencia Hospital Luis Vernaza
Dr. John Barba
Cirujano General. Departamento Cirugía Torácica Hospital Luis Vernaza
Dr. César Benítez
Cirujano Cardiotorácico. Jefe Departamento Cirugía Torácica Hospital Luis Vernaza
Resumen
El tratamiento quirúrgico del hemotórax coagulado, en la actualidad se basa, en el drenaje del mismo con técnicas mínimamente invasivas, permitiendo la estancia hospitalaria, y la disminución de la tasa de morbimortalidad. El objetivo de este trabajo es compartir el abordaje alternativo usado en un paciente con quemadura de 2do grado profundo y 3er grado superficial
en hemotórax afecto.
Palabras Clave: Hemotórax, Toracoscopía.
Summary
Surgical treatment of clotted hemothorax currently is based in the same drainage minimally invasive techniques, allowing
hospital stay, and decreased morbidity and mortality rate. The aim of this paper is to share the alternative approach used in a
patient with deep burn 2nd grade and 3rd grade superficial affection hemothorax.
Keywords: Hemothorax, Thoracoscopy
INTRODUCCION
P
aciente masculino de 27 años de edad, con cuadro clínico
de una semana de evolución posterior a caída de aproximadamente 4 metros de altura, luego de descarga eléctrica.
Paciente llega hemodinámicamente inestable, con quemadura de 2do y 3er grado profundo y superficial respectivamente,
en hemitórax izquierdo, paciente es ingresado al área de Cuidados Intensivos de grandes quemados, en donde se realiza
Foto 1: quemadura hemitórax anterior izquierdo
limpieza quirúrgica de manera inmediata. Nuestro servicio
es interconsultado para valorar hemotórax afecto, donde se
evidencia hemotórax izquierdo y fracturas costales múltiples.
Encontramos al paciente con sedación profunda, ventilación
mecánica asistida, sin soporte inotrópico.
Al examen físico encontramos los hallazgos antes mencionados:
Foto 2: quemadura hemitórax posterior izquierdo
174
Se solicitan exámenes prequirúrgicos para realizar
drenaje de hemotórax afecto, mediante videotoracoscopía
(VATS)
Usualmente para realizar la VATS, la posición óptima
es el decúbito lateral, derecho o izquierdo, según lo requiera
el paciente, y/o el hemitórax afecto. Las vías de abordaje se
realizan según la técnica del diamante o triangulación de los
instrumentos, generalmente realizando las incisiones en 4to,
5to, 6to espacio intercostal, líneas axilares, anterior, medios o
posterior.
En este caso, según las fotos expuestas del paciente, el
hemotórax afecto se encuentra totalmente lesionado, las quemaduras evitan los sitios de abordaje tradicionales, las cuales
con la patología previa, al realizarlos podríamos contaminar
el espacio pleural con los microorganismos externos, de los
cuales la pseudomonaauriginosa es la más frecuente.
Foto 4: Colocación Toracoport 10mm,
infraclavicular izquierdo.
TECNICA UTILIZADA
Bajo efectos de anestesia general, paciente es colocado
en posición decúbito dorsal, se realiza asepsia y antisepsia de
tórax, y se cubren áreas lesionadas para evitar contaminación
alguna. Se prepara equipo de toracoscopía los cuales incluyen toracoports de 10 y 12mm, y toracoscopio 30°.
Se realiza bajo colapso pulmonar selectivo, diéresis
10mm, por planos en región infraclavicular izquierda, línea
medio clavicular, y colocamos port 1 10mm. Bajo visión toracoscopía 30°, observamos hemotórax parcialmente coagulado, colocamos port 2 10mm, en 8vo espacio intercostal
izquierdo, línea axilar media, debridando tejido muscular de
manera roma hasta llegar a 6to espacio intercostal y perforar
pleura parietal. Se realiza vaciamiento de hemotórax en su
totalidad, con decorticación pleuropulmonar parcial, posterior a lavado de cavidad pleural con solución fisiológica tibia
aproximadamente 4000cc, se coloca drenaje torácico por sitio
de port 2, y se coloca a sistema de aspiración contínua REDAX.
Foto 5: Diéresis Port 2, 8vo espacio intercostal.
Foto 3: Diéresis 10m Port 1. Abordaje
infraclavicular izquierdo.
Foto 6: Port 2, bajo visión Toracoscópica 30°
COMENTARIO
Foto 7: Hemotórax coagulado izquierdo.
La videotoracoscopía ha tomado relevancia en los últimos años, el tratamiento temprano y mínimamente invasivo
del hemotóraxtraumático, permite disminuir la tasa de morbimortalidad, reducir los días de hospitalización, así como el
dolor a nivel de la herida quirúrgica.(5,7) El drenaje precoz y
completo sería un factor importante en la prevención del empiema postraumático y fibrotórax(8), hecho confirmado con el
uso generalizado de la pleurotomía en las últimas décadas
que ha traído como consecuencia que las cifras del empiema
cayeran de manera progresiva en la actualidad (1)
Es la manifestación más frecuente de las lesiones intratorácicas por trauma cerrado en un 70 – 80%, de los cuales, el
5 – 20% es bilateral. (2,4)
El diagnóstico, sin embargo, puede resultar difícil si
tomamos en cuenta los diagnósticos diferenciales: contusión
pulmonar, atelectasia e incluso procesos infecciosos agregados. En este sentido, la TAC ha sido de mucha utilidad complementando la información clínica y de la radiografía de
tórax; en un estudio prospectivo se mostró que la TAC fue
mucho más sensible que la radiografía de tórax para determinar la presencia de hemotórax coagulado(6). El tratamiento
consiste en el drenaje de sangre del espacio pleural antes de
que coagule, y facilitar la reexpansión pulmonar permitiendo
el adosamiento de pleura parietal y visceral (3), con tiempo
quirúrgico aproximado de 60 minutos. (9) Hemotórax traumático retenido manejado con toracoscopia. Medigraphic(10)
En nuestro servicio, en el Hospital Luis Vernaza, podemos mediante estudios comparativos, en cuanto a la cronicidad de esta patología, demostrar que el diagnóstico y
tratamiento precoz, con drenaje del mismo mediante videotoracoscopía, con menor estancia hospitalaria, y menor costo,
con mejor beneficio para el paciente.
Foto 8. Hemotórax coagulado izquierdo.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Foto 9: Drenaje Torácico, por sitio de Port 2.
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Hemotórax traumático retenido manejado con toracoscopia. Medigraphic. Vol. 10,
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176
REVISION
Corrección de Hipospadias sin
Derivación Urinaria
Dr. Manuel Cabrera Johnson
Servicio de Uropediatría Hospital de Niños “Dr. Roberto
Gilbert E.” Guayaquil-Ecuador
Dr. Manuel Isaac Cabrera**
Residente de Cirugía Pediátrica del Servicio de
Uropediatría Hospital de Niños “Dr. Roberto Gilbert E.”
Guayaquil-Ecuador
Resumen
OBJETIVO: Presentar la experiencia del servicio en la corrección de hipospadias sin derivación urinaria transuretral como un
procedimiento ambulatorio.
METODOS Y PACIENTES: De septiembre 2012 a junio 2014, 7 pacientes portadores de hipospadias subcoronal y peneano
distal, fueron reparados con técnica de Snodgrass sin derivación urinaria y de manera, con un rango de edad de 1 a 6 años,
promedio de edad 2,5 años
RESULTADOS: En todos los niños la reparación de hipospadias fue realizada con la Snodgrass, en ninguno se usó sonda
transuretral como derivación urinaria, 4 pacientes presentaron complicación temprana sin que afectaran a la reconstrucción
del neo tubo: retención urinaria transitoria, y molestias para orinar que las interpretamos como disuria
CONCLUSION: La reparación de hipospadias distal como procedimiento ambulatorio con la técnica de Snodgrass y sin uso
de sonda transuretral, puede realizársela con confianza.
Palabras Clave: Uretroplastia sin Tutor Uretral, Corrección de Hipospadias Sin Stent Uretral
Summary
OBJECTIVE: We present our experience of repair hypospadias without urethral stent like an ambulatory procedure.
METHODS AND PATIENTS: From September 2012 to Junio2014, we presented 7 cases of urethral repair of hypospadias without stent, with average of age of 2, 5 year (range 1 y a 6y)
RESULTS: In all the children, the repair of hypospadias was made with the technique of Snodgrass, without urethral stent like
urinary derivation.
CONCLUSION: repair of distal hypospadias as an outpatient procedure with Snodgrass and without use of transurethral catheter technique, can receive it with confidence.
Key Words: Urethroplasty Without Urethral Stent, Urethral Correction Of Hipospadias Without Stent
INTRODUCCION
R
ich et al introdujeron el principio de incidir la placa uretral en la línea media para mejorar el aspecto cosmético
de una reparación de hipospadias en 1989.1
En 1994, Dr. Snodgrass W.T. avanzó este concepto mediante describir sus resultados con la incisión de la placa uretral desde el meato hasta la punta del glande seguido por una
uretroplastia con la técnica de Thiersch-Duplay. 2
La complicación más frecuente de las reparaciones de
hipospadias es la formación de fistula uretrocutánea, tal es así
que su frecuencia se reporta desde 5% a 23%. 3, 4
La técnica de Snodgrass (Tubularizaed incised plate) se
ha vuelto preferida como procedimiento primario en las reoperaciones. 5, 6, 7
Los procedimientos secundarios presentan una tasa de
complicaciones más elevada que cuando son primarios, porque la piel disponible es poco y de mala calidad para crear
colgajos, la vascularización de aquellos tejidos pueden ser
deficientes.
Las ventajas potenciales de la uretroplastia tubularizada
con incisión de la placa uretral, en esos casos incluye la creación de un tubo uretral sin necesidad de colgajos de piel, con
buenos resultados cosméticos a pesar de cirugías previas. 8
La técnica de Snodgrass para la re-operación, no varía
mucho de la reparación primaria.9
En el presente estudio, reportamos nuestra experiencia
usando la uretroplastia tubularizada con incisión de la placa
uretral (técnica de Snodgrass) sin derivación urinaria y como
un procedimiento ambulatorio.
PACIENTES Y METODOS
Desde septiembre del 2012 a julio 2014, 7 pacientes por-
tadores de hipospadias recibieron reparación utilizando la
técnica de Snodgrass, sin uso de algún dispositivo para drenar la orina. El rango de edad de los niños al momento de la
cirugía fue de 1 a 6 años, (promedio 2.5 años) se valoró la situación del meato hipospádico después del enderezamiento
del pene, complicaciones, y seguimiento. A todos los padres
se les explico el procedimiento quirúrgico, las complicaciones que pudieran presentarse, y que el procedimiento iba ser
ambulatorio.
RESULTADOS
De los siete pacientes portadores de hipospadias: 4
eran subcoronal y 3 medio peneano sin cuerdas, en todos
los pacientes la reconstrucción del tubo uretral fue a doble
plano con incisión media de la placa uretral, usando suturas
corridas 7-0 de polyglactin, cubierto con colgajo subcutáneo
y sobre una sonda, ya sea 8fr o 10fr, antes de retirar la sonda
se llenó la vejiga con solución salina isotónica, luego se realizó presión percutánea sobre la vejiga con el propósito de
comprobar salida libre del flujo urinario por el neo meato y
sin fuga por la línea de sutura (Fotos. 1,2,3,4,5,6), la sonda fue
retirada inmediatamente al terminar la cirugía, previo drenaje completo de vejiga, se aplicó vendaje compresivo suave
alrededor del pene para disminuir el edema y como control
de sangrado residual.
Foto. 3 Observe como el plato uretral
se amplia con la incision media
Foto. 4 Se comprueba que no haya
fistula por la línea de sutura
Foto. 1 Muestra los detalles anatómicos en una hipospdias
subcoronal
Foto. 2 Muestra la incisión longitudinal del plato
uretral (Snodgrass)
Foto. 5 Se termina de reparar la hipospdia, al final de la
cirugía se retira la sonda
178
REVISION
Foto. 6 Muestra resultado final de la uretroplastia con
incision media del plato uretral, solo se deja un vendaje
La tasa de complicaciones tempranas fue de 57%, es
decir, 4 pacientes presentaron disuria, 1 paciente prolongó
el intervalo de micción por una sola ocasión, los demás presentaban disuria al momento de la micción en las primeras
24hrs postoperatorio. Debido a esta complicación temprana
en el resto de pacientes dejamos instilado lidocaína líquida
dentro del tubo uretral para evitar la disuria, al parecer fue
tolerable la micción para los tres pacientes que no presentaron molestias.
A todos se los cubrió con antibióticos y analgésicos, y se
les dio alta a domicilio el mismo día de la cirugía. Al momento del cierre de este estudio, tres pacientes tenían 2 años de
seguimiento, y 4 pacientes 1 año de seguimiento, y en todos
los pacientes se pudo comprobar buena calidad de chorro
miccional.
DISCUSION
Más de 200 procedimientos han sido introducidos por
más de un siglo de historia de reparación de hipospadias.
Muchas de las lesiones distales fueron tempranamente corregidas mediante la técnica de Mathieu, es decir con un colgajo
pediculado de base meatal10 Rich y colaboradores introdujeron el principio de incisión de la placa uretral en la línea
media para mejorar los aspectos cosméticos de la reparación
de hipospadias en 1989.1. La uretroplastia tubularizada con
incisión de la placa uretral fue primero descrita en 1994 por
el Dr. Snodgrass W.T. como una modificación de la técnica
de Thiersch-Duplay2. La técnica de Snodgrass permite la
construcción de una nueva uretra a partir de la placa uretral,
además se sugirió que la curación de la placa incidida puede
ocurrir a través de re-epitelizacion de la incisión relajante sin
escara permitiendo que los bordes incididos permanezcan
separados11. Erol y colaboradores demostraron en estudios
anatómicos de la placa uretral que todos los componentes de
la uretra esponjosa están presentes en las hipospadias, ellos
sugirieron que la organización anormal del glande, músculo
liso, vasos nervios del cuerpo esponjoso en las hipospadias es
probable, causado mediante un defecto en la señal celular 12
La placa uretral es un tejido vascularizado con un
buen revestimiento muscular rico en suministro nervioso.
La uretroplastia tubularizada con incisión de la placa uretral
aprovecha esta ventaja de este extenso suministro sanguíneo
debajo de la placa uretral, y esto probablemente explique el
éxito del procedimiento13. En reportes separados Snodgrass y
colaboradores notaron histológicamente la epitelizacion sobre el tejido conectivo sin fibrosis en el área de incisión de la
placa uretral virgen.14 La técnica de Snodgrass rápidamente
se ha vuelto el procedimiento de elección para reparar hipospadias distal en la mayoría de los centros hospitalarios del
mundo. Efectivamente esta técnica tiene una gran ventaja, ya
que permite hacer más ancha la placa uretral, haciendo que
el cierre del tubo uretral no quede a tensión sobre la sonda.
Experiencia adicional usando TIP uretroplastia para defectos más proximal ha sido reportado por algunos autores15, y
también ha sido usada exitosamente en reoperaciones y en
complejas hipospadias. 16, 17, 5,18
Desde el 2003 hemos estado usando la técnica de Snodgrass en la mayoría de nuestras cirugias para hipospadias.
En el 200919 publicamos una serie de 12 pacientes reparados
con la técnica de Snodgrass, pero en esa vez usamos catéter
transuretral como dispositivo de derivación urinaria.
En esta ocasión publicamos una serie de 7 pacientes con
la misma técnica, pero sin derivación urinaria y como un procedimiento ambulatorio, para tratar hipospadias subcoronal
y medio peneano, sin corvos con una tasa de complicación
que las hemos denominado temprana y sin repercusión, porque en ningún caso afectaron la construcción del tubo uretral.
En todos los pacientes la neouretra fue tubularizada a
doble plano, cubierta con una capa de colgajo vascularizado
de tejido subcutáneo disecado del prepucio dorsal, o con colgajos de tejidos locales adyacentes a la neouretra, hacer esto
fue muy importante para evitar la fístula uretral. En un estudio Boer et al 20 notaron que 4 de 5 niños quienes desarrollaron fístulas en su serie no tenían una capa como barrera
interpuesta sobre la uretra, por lo que recomiendan la movilización de colgajos de dartos o túnica vaginal para reducir la
incidencia de fístulas.
La reparación de hipospadias sin stent uretral está asociada con una estadía hospitalaria corta, bajo riesgo de infección y ausencia de espasmo vesical.
Sin embargo, una reparación libre de stent puede incrementar la incidencia de retención urinaria, la misma que
ha sido reportada de 2 a 30% de los pacientes que reciben
reparación 21, 22,23
En nuestra pequeña casuística, no tuvimos complicaciones que afectaran al tubo uretral, sino más bien, molestias
para orinar dentro de las primeras 24hrs postoperatorio, atribuimos al hecho de que durante el pase de orina por la placa
incidida ésto provocaría disuria y probablemente retención
urinaria por el dolor, por esta experiencia aprendimos a dejar instilado lidocaína líquida dentro de la uretra, para evitar
Edad
Hipospadias
Externo
Repa. Primaria
Complicación temprana Reten.
Urinaria
1a
1a
1 a,3m
2a
5a
2 a,1m
6a
total
Medio peneano
Subcoronal
Medio Peneano
Subcoronal
Medio peneano
Subcoronal
subcoronal
7
X
X
X
X
X
X
X
7
X
X
X
X
X
X
X
7
DISURIA
DISURIA
DISURIA
DISURIA
4
Tabla. Siete pacientes con hipospadias reparados con técnica de Snodgrass
las molestias de los futuros pacientes, pero en tal caso no se
presentaron fístulas ni estenosis de la uretra.
El riesgo de retención urinaria ha llevado a algunos cirujanos a continuar usando el stent uretral durante la uretroplastia. Sin embargo, algunos autores tienen excelentes resultados en reparación de hipospadias sin uso de stent uretral,
sin que ésto haya aumentado la tasa de complicaciones.24, 25,26
Steckler y Zaontz27 reportaron excelentes resultados de
uretroplastia tubularizada con incisión media de la placa uretral, pero sin uso de stent uretral.
CONCLUSION:
En este trabajo, y basado en los reportes de algunos autores, demostramos que la reparación de hipospadias distal
con la técnica de Snodgrass sin derivación urinaria transuretral puede realizarse de manera ambulatoria, con seguridad
y mínima morbilidad, y con buena aceptación por parte de
los padres.
1.
2.
3.
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180
REVISION
Incidencia de Cirugías Ambulatorias
en el Centro de Privación de
Libertad Zonal 8 (Cpl-Z8) Regional
Guayas de Febrero a Abril del 2014
Dr. Vicente Ortega Naranjo
Doctor en Medicina y Cirugía. Médico Tratante MSP
Dr. José María Palau Duarte
Doctor en Medicina y Cirugía. Máster Salud Pública, Director Zonal 8 MSP.
Dr. Cesar Morán
Doctor en Medicina y Cirugía. Provisión de Servicios de Salud. MSP
Dr. Edwin Vera Garijo
Doctor en Medicina y Cirugía. Director Distrital MSP
Dra. Maritza Molestina
Doctora en Medicina y Cirugía. Directora Unidades Móvil Quirúrgica MSP
Resumen
Se efectuó un estudio de tipo prospectivo, no experimental, para determinar los tipos de cirugías ambulatorias realizados y el
tiempo de postquirúrgico, en pacientes adultos en conflicto con la ley (PACL) tamizados en el Centro de Privación de Libertad
Zonal 8 Regional Guayas. De las 140 cirugías practicadas, el 56% corresponde a herniorrafias y el 44% cirugías varias, de las
cuales un 38% con menos de un día de hospitalización.
Palabras Clave: Prospectivo, Post Quirúrgico, Herniorrafia.
Summary
Prospective study was undertaken, not experimental, to determine the types of outpatient surgeries performed and the time
after surgery performed in adult patients in conflict with the law (PACL) screened at the Center for Deprivation of Liberty Regional Zonal 8 Guayas. Of the 140 surgeries performed corresponds to 56% and 44% herniorrhaphies several surgeries, of which
38% have less than one day of hospitalization.
Key Words: Prospective, Postsurgical, Hernia Repair.
INTRODUCCION
L
a cirugía ambulatoria es el conjunto de procedimientos
quirúrgicos desarrollados bajo anestesia local, regional o
general sin estancia hospitalaria prolongada.1-2-3
Este tipo de cirugía ha cobrado gran importancia en los
últimos 15 años en todo el mundo, donde puede llegar a ser
un 70% de toda la cirugía, pero en nuestro país ésto ha empezado hace sólo algunos años, llegando en el mayor de los
casos a un porcentaje apreciativo del 15 a 20%.
La Cirugía Ambulatoria tiene muchas ventajas para el
paciente, como la comodidad de recuperarse en un ambiente
conocido como su propio hogar, menor tasa de complicacio-
nes (infecciones de heridas, trombosis, etc.), atención personalizada y de calidad, control del dolor postoperatorio, evaluación preoperatoria y control postoperatorio adecuado y
precoz, costo generalmente menor, etc.10
Dado este aumento progresivo en los casos resueltos
ambulatoriamente, se ha ido demostrando que el sistema en
el cual funciona la Cirugía Ambulatoria permite realizar la cirugía de manera segura para el paciente, en ocasiones mucho
más que de forma hospitalizada.
Esto se debe a que en Cirugía Ambulatoria el paciente
es evaluado preoperatoriamente, donde es detectado cual-
quier posible factor de riesgo y corregido antes del día del
procedimiento quirúrgico. Los exámenes solicitados también son los necesarios y específicos, y no toda una gama de
ellos sin razón, habitualmente inútiles. En ese mismo control
preoperatorio se le entregan todas las indicaciones y se resuelven dudas, reduciendo la posibilidad de suspensión a
última hora y aumentando la satisfacción del paciente por la
atención entregada. Realizándose procedimientos desde los
más sencillos hasta los más complicados, y proporcionando
un área de recuperación digna y un post operatorio desde
24 horas hasta 72 horas según la necesidad postquirúrgica
y con profesionales de guardia. Demostrándose que no hay
que temer este tipo de intervenciones, ya que con la experiencia acumulada, el riesgo hoy en día es insignificante y los
beneficios incalculables, con solo una hora aproximadamente
de intervención y de hasta 72 horas de hospitalización, los
resultados son palpables, el secreto de toda cirugía es saber
preparar bien al paciente y la colaboración de profesionales
entrenados en su área.13
menor frecuencia de cirugías fue los de menos de 19 años con
apenas un 3%.
Mayor 19 años
4
20-39 años
89
40-64 años
34
Total
127
Tabla 1. Incidencia del desarrollo de la cirugía según la edad.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio transversal de diseño no experimental en personas adultas en conflicto con la ley (PACL) ubicados en el Centro de Privación de Libertad Zonal 8 (CPL-Z8)
Regional Guayas, que reciben atención médica en los diferentes policlínicos de esta institución, que presentaban patología
quirúrgica de acuerdo con la Historia Clínica Única – form.
028 y form. 001/2008, quienes después de recibir toda la información pertinente prequirúrgica firmaron el Consentimiento
Informado.4
Los pacientes seleccionados fueron un total de 127, los
cuales siguieron el protocolo preestablecido: valoración clínica prequirúrgica, valoración pre anestésica, exámenes de
laboratorio prequirúrgicos, valoración cardiológica, intervención quirúrgica, valoración postquirúrgica, ambulancia a
permanencia, seguridad policial permanente.
Además los exámenes de laboratorio clínico incluían
glucemia en ayunas, tiempo de protrombina(TP), tiempo
parcial de tromboplastina (TPT), tiempos de coagulación,
colesterol total, triglicéridos, HDL, LDL por el método enzimático colorimétrico de punto final, basado en la glucosa oxidasa, para la glucemia, colesterol esterasa, colesterol oxidasa
y peroxidasa para el colesterol e hidrólisis enzimática de los
triglicéridos séricos, transaminasa oxalacética (TGO) y transaminasa pirúvica (TCP) se evaluaron por técnica enzimática
UV, para lo cual se utilizó espectrofotómetro Semiautomático
HERA.14-16
Los resultados fueron tabulados por grupo etario, residencia, tipo de cirugía, analizándose el tipo de cirugía más
frecuente y el grupo etario de mayor frecuencia.
Gráfico 1. Distribución de patologías quirúrgicas según
el grupo etario. Fuente de Investigación (FI): Revisión de
Historia Clínica Unica de pacientes ingresados en el CPLZ8.
Según el lugar de residencia o ubicación por pabellón
se ha intervenido 79 pacientes del área de mínima seguridad,
lo que representa el 62 %; del área de mediana 41 pacientes
con un 32% y de máxima seguridad 7 pacientes que corresponden al 6%.
Mínima
79
Mediana
41
Máxima
7
Tabla No. 2 Incidencia de cirugía según la residencia.
RESULTADOS
De la valoración clínica prequirúrgica se escogió a 127
pacientes, de los cuales se realizó 140 cirugías, el grupo etario
más frecuente fue de 20 a 39 años de edad con un 70% y el de
182
REVISION
La patología más frecuente intervenida es la herniorrafia con un 54 % que corresponde a 76 pacientes, si tomamos
los datos solo de patología inguinal encontramos que esta representa el 34% vs otras cirugías el 66%.
Patología Inguinal
48
Otras cirugías
98
Tabla No.4 Patología inguinal vs otras cirugías
Gráfico 2. Distribución de patologías quirúrgicas según la
residencia. Fuente de Investigación (FI): Revisión de Historia
Clínica Unica de pacientes ingresados en el CPLZ8.
Hernia Inguinal
48
Lipoma
Hernia Umbilical
14
Cuerpoo extraño 14
Hernia Incisional
8
Verrugas
4
Hernia Epigástrica
6
Pat. / Testículo
10
Drenaje / Hematoma
4
Extracc. Lunar
2
Luxación / Hombro
1
Quiste Sinovial
1
Mastectomía
4
Papil. Gigante
1
Quiste Sebáceo
8
Circuncisión
2
13
Gráfico 4. Comparativo entre cirugía de patología inguinal vs.
otras cirugías.
Fuente de Investigación (FI): Revisión de Historia Clínica
Unica de pacientes ingresados en el CPLZ8.
Tabla 3. Tipos de cirugías realizadas
Gráfico 5. Comparativo entre cirugía de patología inguinal vs.
otras cirugías.
Gráfico 3. Distribución de patologías quirúrgicas
Si
4
No
136
Tabla No. 6 Complicaciones.
CONCLUSIÓN
Gráfico 6. Las complicaciones quirúrgicas están en el 3%.
Unica de pacientes ingresados en el CPLZ8
La Cirugía Ambulatoria está indicada en pacientes clínicamente sin riesgo.
Es una cirugía que da resultados fantásticos de descongestionamiento de los hospitales generales y de especialidad.
La cirugía ambulatoria es una alternativa de grandes
resultados, ya que la atención se realiza a tiempo y en el
menor período de hospitalización, mejora la autoestima del
paciente por el servicio recibido.18 De los 127 pacientes intervenidos, el grupo etario de mayor captación es el de 20 a 39
años, con un 70 %
Según este estudio podemos observar que dentro de las
hernias inguinales hay una diferencia alta entre las hernias
derechas e izquierdas, con claras ventajas hacia la derecha y
entre las directas e indirectas hay una mayor ventaja a expensas de las directas.
DISCUSION
La cirugía ambulatoria está considerada como un procedimiento seguro y probo, siendo un procedimiento de elección en los países desarrollados o industrializados.6
Ha quedado comprobado que la cirugía ambulatoria
en manos de expertos es segura8, ya que podemos ver en
nuestro estudio que su nivel de complicación es mínimo, de
apenas un 3%. Hay que hacer notar que el grupo etario de 20
a 39 años son los que más se operan con un 70 %, los de 40 a
64 con un 27 %, a diferencia que el grupo etario menor de 19
años con apenas el 3 % de intervenciones.
Queda claro que el parámetro para el candidato a este
tipo de cirugías es una buena valoración clínica prequirúrgica, laboratorio y cardiológica.9-11
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cirugía de Urgencias. Editorial Médica Panamericana.
2ª
Edición 2005. Santiago Perera/Hugo García.
Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgicos. Editorial
Manual Moderno. 4ª Edición. Lawrence W. Way
Anatomía y Técnica Quirúrgica. Editorial McGraw-Hill
2da. Edición 2002. John E. Skandalakis. http ://www.s l i d eshare.net/ Astridriv as/ cirugaambulatoria‎
.http://www.angelfire.com/md3/losangeles/paginas/
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http://www.cirugia.us/ambulatoria/instrumental/laser/
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8.
9.
10.
11.
12.
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http://www.redalyc.org/pdf/473/47312479005
http://www.monografias.com/ Salud/General
http://www.clinicacumbres.com.mx/Que-es-lacirugia-ambulatoria.aspx
http://www.msal.gov.ar/pngcam/grillas/cirugia_
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http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=114262018
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http://www.tsa.org/public_resources/ambulatory_
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14.
15.
16.
17.
18.
http://www.hospitalsanfernando.com/www/es/
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http://www.espanol.answers.yahoo.com
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/
article/002935.htm
http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/...v.../cma_
efectividad_seguridad_v.html‎
http://www.ssat.com/cgi-bin/herniasp.cgi‎
184
REVISION
Anestesia en Cirugía Bariátrica
Dr. Stalin Toapanta Guerrero
Egresado del Posgrado de Anestesia de la Universidad
San Francisco de Quito, Anestesiólogo Devengante de
Beca en el Hospital IESS de Ambato
Resumen
La obesidad está determinada coma una enfermedad de países desarrollados alcanzando proporciones epidémicas, incrementando el riesgo en la mortalidad y morbilidad. Se ha determinado como alternativa terapéutica al tratamiento quirúrgico,
encontrando varias técnicas disponibles, reservando especialmente a pacientes con graves afectaciones en su organismo.
La obesidad tiene varias repercusiones en todo el organismo, siendo los de mayor interés para el manejo anestésico las alteraciones a nivel respiratorio y cardio vascular, lo que nos obliga a conocer y saber manejar estos cambios para el buen control
del paciente.
El manejo anestésico debe ser enfocado desde la valoración preanestésica, con el conocimiento de las comorbilidades que
tiene el paciente, en el quirófano con la monitorización, posicionamiento del paciente en la mesa quirúrgica y los medicamentos a usarse, así como el despertar y el manejo en la recuperación.
Palabras Clave: Anestesia, Paciente Obeso, Cambios Fisiológicos, Manejo Anestésico.
Summary
Obesity is defined as a disease reaching epidemic proportions in developed countries, increasing the risk of mortality and morbidity. It has been determined as a therapeutic alternative to surgical treatment, finding several techniques available, reserving
particular patients with serious effects on your body.
Obesity has several effects on the whole organism being the most relevant to the anesthetic management of alterations in respiratory and cardio vascular, which requires us to know and be able to handle these changes for good patient management.
Anesthetic management should be approached from the pre-anesthetic assessment, with the knowledge of what the patient
comorbidities, in the operating room monitoring patient positioning on the operating table and the drugs used, as well as the
awakening and management in the recovery.
Key Words: Anesthesia, Obese Patient, Physiological Changes, Anesthetic Management.
INTRODUCCION
L
a obesidad es una enfermedad de los países desarrollados
que afecta a la salud y al bienestar de millones de personas. La obesidad como condición física y la obesidad mórbida
como enfermedad han alcanzado proporciones epidémicas.
La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, en
la mayoría de los casos irreversible, pues no existe ningún
tratamiento médico efectivo a largo plazo. Caracterizada por
un incremento de los riesgos de mortalidad y morbilidad,
durante el período perioperatorio. Postlethwait y Johnson
encuentran que la proporción de mortalidad asociada en pacientes obesos sometidos a cirugía del tracto gastrointestinal
es de un 6,6% comparada con el 2,6% en no obesos.1
El tratamiento quirúrgico se ha aceptado en los últimos
años como la alternativa terapéutica efectiva y duradera de la
obesidad mórbida, capaz de revertir además las alteraciones
secundarias de la obesidad. En ausencia de tratamiento médico efectivo, las diferentes alternativas terapéuticas quirúrgicas se reservan para aquellos pacientes que tienen disminui-
da su expectativa y su calidad de vida, éstos corresponden a
aquéllos cuyo índice de masa corporal supera los 40 Kg/m2 o
los 35 Kg/m2 en asociación a dos o más patologías médicas.2
Los grandes obesos presentan un mortalidad global
doce veces mayor de la esperada entre el grupo de edad entre
los 25 y los 34 años y dos veces más entre los 65 y los 74 años.
La prevalencia de cardiopatía isquémica es 5-15 veces mayor,
la hipertensión arterial 2-11 veces mayor, la diabetes mellitus
entre 5-25 veces superior y de litiasis biliar casi el doble respecto el resto de la población.
FISIOPATOLOGIA
Alteraciones respiratorias:
Las modificaciones respiratorias afectan a los volúmenes, la distensibilidad y la relación ventilación/perfusión,
que ocasionan a su vez una hipoxemia permanente por la
ineficacia del trabajo respiratorio. Hay una disminución del
volumen de reserva espiratorio proporcional al sobrepeso,
con mantenimiento del volumen residual, lo que origina una
disminución de la capacidad y aumento del riesgo de formación de atelectasias. La distensibilidad torácica está reducida, con aumento del trabajo respiratorio y la limitación del
individuo para responder al aumento de la demanda ventilatoria, causado por el acúmulo de grasa a nivel costal, infradiafragmático e intraabdominal. La distensibilidad pulmonar
se mantiene normal, excepto cuando la obesidad se hace de
larga evolución, disminuyendo entonces debido, en parte al
aumento de sangre en el parénquima pulmonar y en parte a
la propia caída de la capacidad residual funcional. Además se
producen alteraciones del intercambio gaseoso por aumento
del espacio muerto y zonas con efecto shunt.
Mientras las condiciones pulmonares lo permiten, suele
darse un estado de hiperventilación para mantener la normocapnia, dado que el aumento del metabolismo de los obesos
condiciona un aumento del consumo de O2 y un aumento en
la producción de CO2.3
Dos entidades relacionadas con el aparato respiratorio
y propio de la obesidad son el síndrome de hipoventilación
alveolar (SHA) y el síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS). Esta última es una entidad poco frecuente caracterizada por la asociación de hipoxemia e hipercapnia, junto con
el síndrome de Pickwick (obesidad, somnolencia, respiración
periódica, hipoventilación, poliglobulia e hipertrofia ventricular derecha).
Alteraciones cardiovasculares
Las alteraciones de los pacientes obesos a nivel cardiaco
son el resultado de la adaptación al exceso de peso y al incremento de las demandas metabólicas.
La respuesta del organismo viene dada por el aumento
del gasto cardíaco a expensas del aumento del volumen sistólico (con frecuencia cardíaca mantenida), lo que origina a su
vez un aumento de la precarga y, por consiguiente, la dilatación del ventrículo izquierdo y el aumento de la postcarga,
aumentada de por si por la hipertensión arterial (frecuentemente asociada a la obesidad). Todas estas modificaciones
prolongadas en el tiempo dan lugar a una miocardiopatía
hipertrófica, que se constituye en una dificultad para la dilatación, lo que producirá insuficiencia cardíaca congestiva.
Los obesos presentan también un aumento del riesgo
de arritmias relacionadas con la muerte súbita, debido a numerosos factores, entre los que se pueden citar: hipertrofia
e hipoxemia cardíacas, hipopotasemia resultante del tratamiento con diuréticos (muy frecuente), enfermedad coronaria, aumento de la concentración plasmática de catecolaminas, bradicardia asociada al SAOS, infiltración grasa en el
miocardio y del sistema de conducción.
Todas estas condiciones que se presentan en los pacientes con sobre peso hacen que el procedimiento anestésico sea
muy complejo y a la vez de alto riesgo. Por lo que se debe
realizar, siguiendo un protocolo, que garantice el proceso y
minimice las complicaciones que se puedan presentar.
Valoración Pre anestésica
Los pacientes que serán sometidos a cirugía bariátrica
han de ser vistos y valorados con antelación suficiente a la
intervención quirúrgica, debe basarse en seis puntos:
• Historia Clínica deben contar con los antecedentes
anestésico-quirúrgicos, la existencia o no de enfermedad cardiovascular, respiratoria o hepatorrenal, historia de alergias
y hábitos tóxicos (fumador-bebedor), valoración específica
de las comorbilidades asociadas habitualmente a la obesidad
mórbida, como la HTA, la diabetes mellitus y el síndrome
de apnea obstructiva del sueño y la medicación habitual que
toma este tipo de pacientes.
• Exploración Física incluye la determinación de la presión arterial. La valoración de la vía aérea es fundamental, valorando la probabilidad de una intubación dificultosa según
la movilidad cervical, la distancia tiromentoniana, la circunferencia del cuello, la apertura bucal, el estado de los dientes
y la observación de las estructuras del fondo de la boca.
• Estudio de Laboratorio constará de hemograma, coagulación, perfil bioquímico y una gasometría arterial respirando aire ambiente. Debe realizarse un electrocardiograma
(ECG) y buscar signos de hipertrofia ventricular o cardiopatía
hipertensiva. La radiografía de tórax facilita la medición del
tamaño cardíaco.
• Pruebas de función respiratorias en pacientes con enfermedad pulmonar previa para evaluar su estado basal.
• Interconsultas a otros servicios deben realizarse con
el fin de mejorar las condiciones de llegada del paciente al
quirófano.
• Premedicación debe administrarse evitando las vías
intramuscular y subcutánea, ya que su absorción es errática.
Posición del paciente en el quirófano
Se debe preservar la seguridad del paciente, colocándole en una camilla que soporte su peso y sea fácilmente maniobrable. Debemos recordad que estos pacientes no toleran el
decúbito dorsal en posición horizontal, produciendo en ellos
una restricción respiratoria importante que puede llegar a
una hipercarbia severa y terminar en un paro respiratorio. Es
necesario que se mantenga la cabecera elevada a 30º, lo que
mejora su ventilación y su oxigenación. Esta posición debe
mantenerse en el quirófano y en el transporte a recuperación.
En el acto quirúrgico se recomienda la colocación de
contra trend de lemburg y manteniendo una angulación del
espaldar y el resto de la camilla para disminuir la tensión en
la pared abdominal. (Foto 1)
Foto 1. Angulación del espaldar y camilla (*)
186
REVISION
MONITORIZACION
La monitorización estándar comprende: ECG, presión
arterial, pulsioximetría, capnografía y monitorización del
bloqueo neuromuscular. La monitorización de la presión arterial será no invasiva, excepto en los pacientes con enfermedad cardiovascular grave o cuando no dispongamos de manguitos de presión arterial del tamaño adecuado, ya que esta
medición puede estar falsamente incrementada si se usan
manguitos estándar de adulto. (Imagen 1)
Los accesos venosos centrales se utilizarán cuando no
se pueda obtener un acceso venoso periférico, mientras que
los catéteres de arteria pulmonar se reservan para los casos
de enfermedad cardiorrespiratoria grave.
Imagen 2. Ventilación mecánica con modo presión. (*)
sos para el mantenimiento se realizará en función de las condiciones de cada paciente.
ELECCION DE LA TECNICA Y
FARMACOS ANESTESICOS.
Imagen 1. Monitorización estándar (*)
INDUCCION, INTUBACION Y
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
En pacientes con obesidad mórbida se encuentra una
incidencia de dificultad en la intubación alrededor del 13%,
por lo que se vuelve indispensable la presencia de dos anestesiólogos para la inducción e intubación en pacientes con
predictores de vía aérea difícil. Se debe tomar en cuenta los
medicamentos que van a ser utilizados, ya que éstos pueden
necesitar del peso ideal o real para su dosificación.
Las recomendaciones acerca de la utilización de infusión
continua de rocuronio durante el procedimiento está fundamentada en que mejora las condiciones del paciente, tanto
para la ventilación mecánica, como el campo operatorio.
En la ventilación mecánica del paciente se puede utilizar varios parámetros, dentro de los cuales la PEEP óptima
durante todo la cirugía (5- 0 cmH2O), VT 8-10 ml/kg según
peso magro: ideal + 20%, mínima FiO2 que permita mantener
adecuada SatO2/PaO2, ajustar FR para mantener ligera hipercapnia (hipercapnia permisiva según condiciones basales del
paciente), ventilación por modo volumen, modo presión soporte, se basarán en las condiciones del paciente, tanto en su
función pulmonar de la capnografía, oxigenación y evolución
hemodinámica durante el acto quirúrgico.4 (Imagen 2)
La utilización de anestésicos inhalatorios o intraveno-
Fármacos anestésicos: de elección fármacos con vida
media corta, baja liposolubildad, bajo volumen de distribución.
Inducción: no se recomienda por sistema la inducción
de secuencia rápida, sólo si existe alto riesgo de aspiración.
Elección de fármacos es en función de patología asociada
Mantenimiento
• Propofol: inducción con peso ideal, mantenimiento
con peso total
• Remifentanilo: con peso ideal
• Fentanilo: con peso total
• Sevoflurane
• BMND
• Cisatracurio: peso ideal
• Rocuronio: dosis inicial peso ideal, mantenimiento según TOF
DESPERTAR
Uno de los procesos más importantes que se deben
tomar en cuenta en todo acto quirúrgico, aún más en los
pacientes con obesidad mórbida, ya que se debe conseguir
un estado total de reversión de todos los efectos de los medicamentos utilizados durante el acto anestésico, es decir un
paciente totalmente despierto y con todos los reflejos protectores de la vía aérea, tanto deglución y tos para evitar problemas en el post operatorio de depresión respiratorio. Para ello
es indispensable el mantener una buena monitorización de la
relajación neuromuscular y se revertiría el efecto del rocuronio con sugamadex dosis inicial en función del peso ideal y
dosis subsecuentes según TOF.
CONCLUSIONES
El procedimiento anestésico para cirugía bariátrica contempla varios parámetros que deben ser tomados en cuenta
para hacer de éste un proceso seguro, tanto para el paciente
como para el equipo de salud.
Uno de los puntos controversiales es el modo ventilatorio, se ha visto que según la condición del paciente el uso
de PEEP puede resultar poco beneficioso por los efectos hemodinámicos deletéreos en este tipo de pacientes, y que se ha
tenido mejor resultado con la ventilación con presión soporte,
mejorando en su oxigenación y saturación.
La utilización de infusión continua de rocuronio tiene
muchos efectos beneficiosos, ya que permite mantener una
adecuada asistencia ventilatoria en los pacientes obesos,
como también un buen campo quirúrgico y hoy en día contamos con medicamentos como el “sugamadex” para revertir
el efecto del rocuronio y tener una buena seguridad en el post
operatorio.
1.
(*) Fuente de imágenes, archivos del autor
1.
2.
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188
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La Revista Médica de Nuestros Hospitales acepta para su publicación
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el index medicus. Si son más de tres autores, se agrega las palabras “y col”;
las comunicaciones personales no deberán ser incluidas en las referencias
bibliográficas, pero sí pueden ser mencionadas, entre paréntesis en el texto.
Ejemplo:
1. Smith K, Skelton H, De Russo D y col. Clinical and histo-pathologic features
of hair loss in patients with HlV-l infections. JAm Acad Dermatol. 1996; 34:
63-8.
10. Los capítulos de libros incluirán lo siguiente: Autor(es) y título del capítulo,
referencia del libro —tal como se señaló anteriormente—, indicando después
del (los) autor(es) del libro su carácter de editores. Ejemplo:
1. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties of invading
microorganisms. En: Sodeman Wa Jr, Sodeman WA, Eds. Pathologic
Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia; W. B. Saunders, 1974;
457-472.
11. El contenido del artículo estará dividido en los siguientes apartados:
a) Introducción
b) Materiales y métodos
c) Resultados
d) Discusión
e) Conclusiones
f) Referencias
g) Apéndices
Cuando se trate de un Caso Clínico o Comunicación Breve, bastará con
usar los apartados: Introducción, Caso Clínico, Discusión y/o Comentario.
12.Sección ¿Cuál es su diagnóstico?
Las contribuciones deben referirse a casos clínicos de interés. El trabajo
debe constar mínimo de 4 páginas y máximo de 6, a doble espacio. El trabajo
no debe haber sido publicado antes en otra revista. En la primera página
debe anotarse:
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b) Nombre y título del (los) autor(es), especialidad, grado académico si
corresponde y lugar de trabajo.
Deben incluirse dos diapositivas a color: Una de tipo clínico y otra
del estudio histopatológico. Mediante una flecha se debe señalar la parte
superior.
Con la discusión del caso, debe hacerse una revisión del cuadro clínico, que
incluya diagnóstico diferencial, tratamiento, etc. Debe incluirse también un
comentario final.
13. Cartas al Editor: Consta de preguntas, observaciones o experiencias
breves del lector, relacionadas a los trabajos publicados.
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Guayaquil - Ecuador
190

julio agosto septiembre 2014

Transcripción

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