patient questionnaire (children)

Rev. 02/15
Super Shot is a not for profit organization. Please help us to meet our reporting obligations by answering the following questions. All information is confidential and for
reporting purposes only. (Super Shot es una organización sin fines de lucro. Ayúdenos a cumplir con nuestras obligaciones informativos respondiendo las siguientes preguntas. Toda la
información es confidencial y con fines informativos solamente.)
(Mensaje de texto)
23. How did you get to the Super Shot clinic? (¿Cómo llegó a la clínica Super Shot?)
O Citilink Bus (Ómnibus Citilink) O Assistance Van/Bus (Camioneta/Ómnibus de asistencia) O Dropped off by family/friend (Me trajo un amigo o familiar)
O Drove my vehicle (Conduciendo mi vehículo) O Walk (Caminando) O Bike (En bicicleta)
Clinic Use Only:(Para uso de la clínica solamente:)
Needs Interpreter (Necesita intérprete) ________
ABC ________