docEs un seguro a través del empleador?
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Es un seguro a través del empleador?
BIENVENIDOS A NUESTRA OFICINA Desert Kidney Associates 612 W Baseline Rd. Mesa AZ PHONE: (480) 834-9039 FAX: (480) 964-7802 _POR FAVOR LLENE COMPLETAMENTE_________________________ GRACIAS POR ELEGIR NUESTRA OFICINA. PARA SERVIRLE CORRECTAMENTE NECESITAMOS LA SIGUIENTE INFORMACIÓN INFORMACIÓN DE PACIENTE GENERAL (ESTA INFORMACIÓN ES NECESARIA PARA NUESTROS ARCHIVOS Y SERAN CONSIDERADOS CONFIDENCIAL) ___________________________ __________________________ __________________________ APELLIDO DE PACIENTE PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE _________________________________________________________ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA (____ )________-___________ NÚMERO DE TELÉFONO ______________________ CIUDAD _________ ESTADO _______________ CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN PERMANENTE SI ES DIFERENTE _______-_______-_______ NÚMERO DE SEGURO SOCIAL ESTADO CIVIL : ________________________________ _____-________-________ NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR FECHA DE NACIMIENTO SOLTERO(A) __________________________ EMPLEADOR CASADO(A) VIUDO(A) SEPARADO(A) (________)_________-____________ NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO _________ HOMBRE EDAD MUJER DIVORCIADO(A) _______________________________ ___ __________________ DIRECCION DEL EMPLEADOR OCUPACION ___________________________________ ______INFORMACION DEL CONYUGUE______ ___________________________________ ___________________________________ ___________________ (___ )_______-________ NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO NÚMERO DE TELÉFONO _______________________________________________ __________________________________ (____ )_______-________ EMPLEADOR DE CONYUGUE DIRECCION DEL EMPLEADOR NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO ______________________________________ __EN CASO DE EMERGENCIA ____________________ _____________________________ ________________________________________________________ NOMBRE DE LA PERSONA A AVISAR EN CASO DE EMERGENCIA ___________________________ (___ )_______-________ RELACION NÚMERO DE TELÉFONO _________________________________________________________ ______________________ _________ _______________ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL ________ __ SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD O ESTUDIANTE _______ _________________________ _______________________________________ _____________________ ________________________ PARTE RESPONSABLE RELACION FECHA DE NACIMIENTO _________________________________________________________ DIRECCIÓN DE RESIDENCIA __________________________ EMPLEADOR ________ ______________________ CIUDAD (________)_______-_________ NÚMERO DE TELÉFONO _________ ESTADO _______________ CÓDIGO POSTAL (________)_________-____________ _______________________________ __________________ NÚMERO DE TELÉFONO DEL TRABAJO DIRECCION DEL EMPLEADOR OCUPACION __INFORMACION DEL SEGURO _ __ ___________________________________ _____________________________________________ Es un seguro a través del empleador? SI NO ASEGURADORA PRIMARIA _____________________________________________ ___________________ __________________ ______________________________ DIRECCIÓN FECHA DE EFECTIVIDAD NUMERO DE GRUPO NUMERO DE I.D (NUMERO DE POLIZIA) _______________________________________ NOMBRE DEL SUSCRIPTOR RELACION DE SUSCRIPTOR CON EL PACIENTE ___________-_________-________ FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR YO ESPOSO(A) _______-________-________ S S DE SUSCRIPTOR OTRA ________________________________ _____________________________________________ Es un seguro a través del empleador? SI NO ASEGURADORA SECUNDARIA _____________________________________________ ___________________ __________________ ______________________________ DIRECCIÓN FECHA DE EFECTIVIDAD NUMERO DE GRUPO NUMERO DE I.D (NUMERO DE POLIZIA) _______________________________________ NOMBRE DEL SUSCRIPTOR RELACION DE SUSCRIPTOR CON EL PACIENTE ___________-_________-________ FECHA DE NACIMIENTO DEL SUSCRIPTOR YO ESPOSO(A) _______-________-________ S S DE SUSCRIPTOR OTRA ________________________________ EL MEDICO QUE LO REFIRIO?________________________________________________________________________ DIRECCION DE MEDICO_______________________________ NUMERO DE TELEFONO__________________________________ PÁGINA 1 DE 2 Por la presente autorizo a Desert Kidney Associates para liberar a todoas mis compañías de seguros o sus representantes, cualquier información, incluyendo el diagnóstico y los registros de cualquier tratamiento o examen rendido a mí durante el período de dicha atención médica o cirugías. Yo autorizo a mi médico o su representante para actuar como mi agente en ayudarme a obtener el pago de mi seguro. También autorizo y solicito su empresa a pagar directamente a la clínica nombrado por encima de la cantidad adeudada en mi reclamación pendiente de los principales servicios, tratamientos médicos o cirugías médicos a causa de tales servicios prestados a tratamiento: ________________________________________ Firma De Paciente _____________________ Fecha Yo entiendo que si mi cuenta financiera con Desert Kidney Associates necesita colección, se añadirán todos los gastos de cobranza al saldo original, incluyendo el encargado de interés anual del 10% ________________________________________ Firma De Paciente _____________________ Fecha Si es menor de 18 años, la firma del responsable: ________________________________________ Firma De Responsable _____________________ Relación PÁGINA 2 DE 2
