Variables intra y post operatorias asociadas a peor pronóstico

Variables intra y post operatorias asociadas a peor pronóstico

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VALOR PRONÓSTICO DE LAS DESCARGA APROPIADA
DEL CDI VERSUS TERAPIA DE ESTIMULACION
ANTITAQUICARDIA
CONCURSO DE RESIDENTES
Instituto de Cardiología de Corrientes
“Juana Francisca Cabral”
Residentes:
 4° Año: Onocko, Mariela
 3° Año: Reyes Prieto, P. Gabriela
 2° Año: Passetto, Ignacio
 1° Año: Gomez de la F., Juan Ignacio
Año: 2013-2014 – Corrientes, Argentina
2
1. Introducción:
Diversos estudios han demostrado la superioridad del cardiodesfibrilador implantable
(CDI) comparado con el uso de drogas antiarrítmicas en prevención primaria y
secundaria de muerte súbita. 1-5
El SCD-HeFT trial (Sudden Cardiac Death in Heart Failure) y MADIT II (Multicenter
Automatic Desfibrillator Implantation Trial II)
2.3
han establecido una mejoría en la
supervivencia con el implante de un CDI en pacientes seleccionados con riesgo de
muerte súbita, sin episodios previos de fibrilación ventricular (FV), taquicardia
ventricular sostenida (TVS) o resucitados de un paro cardiaco. En base a estos datos
las guías actuales consideran el implante de CDI como “prevención primaria” en
distintas poblaciones de pacientes incluyendo aquellos con Insuficiencia cardiaca de
causa isquémica o no isquémica. El estudio AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable
Desfibrillators) demostró un aumento en la supervivencia en pacientes con implante de
un CDI en aquellos pacientes que sobrevivieron a una FV, pacientes con TVS con
síncope o TVS con Fey <40%., es decir como “prevención secundaria”. 5
La identificación de factores de riesgo asociados a mayor frecuencia de eventos de
TV/FV podría ser beneficioso en primer lugar para seleccionar al grupo de pacientes
que se beneficiarían de un tratamiento agresivo para la prevención de eventos
arrítmicos. En segundo lugar permitiría identificar a los pacientes que obtendrán mayor
beneficio con el implante de CDI, teniendo en cuenta que, como en el estudio AVID el
32% de los pacientes no tuvo episodios de TV-FV a los 2 años del implante. 5
3
Por otro lado, estudios prospectivos y subanálisis de los mismos publicados han
evaluado las consecuencias de las terapias de shock del CDI, así como el pronóstico de
los pacientes que reciben descargas apropiadas versus aquellos con descarga
inapropiada del CDI
7-9
. En un subanálisis del estudio SCD- HeFT los pacientes con
insuficiencia cardiaca que sufrieron una descarga apropiada del CDI tuvieron un riesgo
de muerte 5 veces mayor que aquellos que no la recibieron. 9 Sin embargo, hay escasa
evidencia acerca del pronóstico de pacientes que recibieron descarga apropiada versus
aquellos que recibieron terapia de estimulación antitaquicardia. Esta última modalidad
terapéutica ha demostrado ser muy útil para el tratamiento de la taquicardia ventricular,
pudiendo convertir a ritmo sinusal 3 de cada 4 episodios, incluso taquicardias
ventriculares rápidas (Fast TV (FTV)) con frecuencia mayor a 188 lpm. 11
4
2. Hipótesis:
Existe un peor pronóstico en pacientes con CDI implantado que tuvieron descarga
apropiada en comparación con aquellos que sólo recibieron terapia antitaquicardia.
5
3.Objetivo:
Determinar el pronóstico en pacientes portadores de CDI que presentaron descarga
apropiada del mismo versus aquellos que recibieron solo terapia de estimulación
antitaquicardia.
Identificar factores de riesgo que predicen la ocurrencia de TV-FV en pacientes con
CDI.
6
4. Material y Método
4.1 Criterios de Inclusión:
Pacientes con CDI implantado por prevención primaria o secundaria.
4.2 Criterios de Exclusión:

Pacientes con implante de CDI como prevención primaria o secundaria
portadores de displasia arritmogénica del VD, con trastornos eléctricos primarios
(FV idiopática, Sindrome de QT corto, Sindrome de Brugada, Taquicardia
ventricular
polimórfica
catecoleminérgica),
Miocardio
No
Compacto,
Miocardiopatia Hipertrófica.

Pacientes que recibieron descarga inapropiada del CDI

Pacientes sin terapia antitaquicardia activada.

Pacientes que no concurrieron a control en Servicio de Arritmias, posterior al
implante de CDI
Estudio, retrospectivo-prospectivo, observacional.
El estudio se realizará mediante la confección de una base de datos con el software
Microsoft Excel 2010 que incluirá información de los pacientes con implante de un CDI
en el Instituto de Cardiología de Corrientes “Juana Francisca Cabral” en el periodo
comprendido entre el 30 de Agosto de 1994 y el 31 de diciembre de 2012. La base de
datos incluirá las siguientes variables: características demográficas, implante por
prevención primaria o secundaria, cardiopatía, motivo de implante del CDI, medicación
7
previa, clase funcional, eventos de FV/TV y tipo de terapia utilizada en controles de
seguimiento.
Una vez confeccionada la base de datos se dividirá la población en subgrupos de
acuerdo a la presencia o no de eventos de TV/FV y luego se identificarán las variables
asociadas a mayor frecuencia de eventos de FV/TV seleccionándolas mediante el
análisis estadístico.
Finalmente se llevará a cabo una comparación entre aquellos pacientes que tengan
descarga apropiada del CDI versus aquellos que tengan terapia de estimulación
antitaquicardia (ATP) sin shock.
4.3 Definiciones:

Prevención primaria. Implante de CDI en pacientes en riesgo, pero que aún no
han sufrido un episodio de FV, TV sostenida o paro cardiaco resucitado.

11
Prevención secundaria hace referencia a la prevención de muerte súbita en
pacientes que han tenido un episodio de MS previo o TV sostenida.11

Descarga apropiada: shock desencadenado por una FV o TV
10
. Se incluirán bajo
esta nominación incluso aquellos eventos que tuvieron previamente terapia de
estimulación antitaquicardia no efectivas.

Descarga inapropiada: shock activado por una arritmia distinta a FV o TV
pudiendo corresponder a taquicardias supraventriculares, sobre sensado y
problemas mecánicos del dispositivo o interferencia electromagnética.
10
8

Terapia de estimulación antitaquicardia:
consiste en la interrupción de la
taquicardia mediante diversas modalidades de estimulación a frecuencias
suficientemente rápidas para lograrlo.10
4.4 Puntos Finales:
1. Punto final Primario: Mortalidad, hospitalizaciones por Insuficiencia Cardiaca,
eventos de FV-TV
2. Punto final Secundario: Eventos de FV/TV
4.5 Análisis Estadístico:
Las variables cualitativas serán expresadas en porcentaje, y las diferencias analizadas
mediante el test del chi cuadrado.
Las variables cuantitativas se expresarán en medias con sus desvíos estandar y
analizadas mediante el test de la T o test no paramétricos según corresponda.
Se realizará un análisis multivariado para identificar predictores independientes de
eventos de TV/FV.
Los datos obtenidos se analizarán mediante el software SPSS 18.0.
9
4.6 Diseño:
Pacientes con implante de CDI, como prevención primaria o secundaria
Período 1994 - 2012






Pacientes sin ATP activada
Pacientes con descarga inapropiada
Displasia arritmogénica del VD
Miocardio No Compacto
Miocardiopatia Hipertrófica
Trastornos eléctricos primarios:
o
o
o
o
FV idiopática
Sindrome de QT corto
Sindrome de Brugada
TV polimórfica catecoleminérgica
.
Pacientes incluidos
Descarga apropiada
ATP
Sin eventos de TV/FV
Punto final primario
Punto
final
primario
(127
pctes)
(127 pctes)
(127 pctes)
Punto final secundario
Variables asociadas a
ocurrencia de TV/FV
10
5. Factibilidad del trabajo
Para detectar una caída del 35% del punto combinado se requerirán de 29 pacientes
por grupo, lo que permite al estudio tener una potencia del 80% con un nivel alfa del
5%.
6. Análisis de Costos
El estudio diseñado no generara costo alguno, por tratarse de un estudio observacional
a partir del análisis de datos en forma retrospectiva.
11
3. Bibliografía
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12
9-
Daubert
JP,
Zareba
W,
Cannom
DS,
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13