CLEVELAND COUNTY HEALTH DEPARTMENT

DEPARTAMENTO DE SALUD DEL CONDADO DE CLEVELAND
FORMULARIO DE AUTORIZACION PARA TDAP
Escuela
2012-2013:
(TDAP CONSENT FORM)
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Nombre
Raza
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Domicilio
Sexo
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Ciudad, Estado
Código Postal
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Número de Teléfono
Fecha de Nacimiento/Edad
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Número de Seguro Social
Al firmar a continuación, doy permiso en recibir la vacuna de Tdap. Entiendo que necesito esta vacuna una solo
una vez y actúa como un esfuerzo del tétano normal. He leído la Notificación de Información de la Vacuna, y
entiendo los beneficios y riesgos por recibirla.
Por favor conteste lo siguiente:
¿Alergias?:
SI NO Si tu respuesta es “SI”, escribe cuales son:
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¿Alguna alergia al látex? SI NO
¿Estás embarazada?
SI NO
¿Estás en el 6to. Grado de las Escuelas de Condado de Cleveland? SI NO
Si tu respuesta es “SI”, escribe el nombre de la escuela_______________________________________
Doy permiso para recibir la vacuna: __________________________________
Firma Propia / Padres / Guardián
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7-10 años de edad que no ha completado la DTAP
10 años de edad o mayor puede recibir la vacuna (a menos que aparenta 1 o más
de lo siguiente)
*Si ya tuviste la vacuna de Tdap, no vuelvas a recibir otra vez esta misma vacuna.*
*Tdap no es recomendable para las mujeres embarazadas con menos de 20 semanas de
gestación.*
Te aconsejamos que consultes con tu médico sobre el Tdap si estás embarazada.
No existe un tiempo determinado entre las vacunas de TD y Tdap
Solo para la Documentacion de Departamento de Salud:
06/16/2012
Lot#/Manufacturer
Signature
VIS Date
01/24/2012