Versión para imprimir

2do Congreso Virtual de Ciencias Morfológicas.
2da Jornada Científica Virtual de la Cátedra Santiago Ramón y
Cajal.
CARACTERIZACIÓN MORFOLÓGICA DEL CONO DE CUELLO
UTERINO OBTENIDO POR RADIOCIRUGÍA
Dra. Irene C. Rodríguez Santos1, Dra. Lumey Hernández Niebla2
Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales”, Santa Clara, Cuba
2
Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Arnaldo Milián Castro”, Santa Clara, Cuba
Correo electrónico: irene@ hmmg.vcl.sld.cu
1
RESUMEN:
La introducción de la radiocirugía de cuello uterino en Cuba ha constituido un reto
para los patólogos, ya que el estudio morfológico debe hacerse de forma tal que
permita dar la información necesaria al ginecólogo para brindar un mejor
tratamiento a las pacientes con lesiones cervicales. Objetivos: Determinar las
características morfológicas del espécimen obtenido por radiocirugía. Material y
métodos: Se realizó un estudio descriptivo de tipo observacional, transversal en el
departamento de Anatomía Patológica del Hospital Gineco-obstétrico Docente
“Mariana Grajales” de Santa Clara, de enero a diciembre de 2011; el universo lo
constituyó la totalidad de conos radioquirúrgicos (659) y, se aplicaron técnicas
estadísticas de distribuciones de frecuencia absoluta y relativa y prueba de Chi
Cuadrado. Resultados y discusión: Los conos obtenidos fueron procesados
siguiendo la metodología propuesta en el I Consenso Nacional de Radiocirugía del
Tractus Genital Inferior y se utilizó el modelo para el diagnóstico propuesto en el
consenso. Conclusiones: Los conos obtenidos por radiocirugía estudiados mostraron
en un porcentaje muy elevado, como características fundamentales, el buen estado
del tejido, la posibilidad de evaluación de los bordes quirúrgicos y la ausencia de
lesión en los mismos. La mayoría de las muestras se obtuvieron en un solo
fragmento.
1
INTRODUCCIÓN
El Cáncer hoy en el mundo presenta, de acuerdo a informes emitidos por la
Organización Mundial de la Salud (OMS), una tendencia creciente. Anualmente se
diagnostican aproximadamente 10 millones de casos nuevos esperándose alrededor
de 15 millones para el año 2020 (1)
El cáncer cervicouterino constituye una de las principales causas de morbilidad y
mortalidad en la mujer. El mismo puede presentarse a cualquier edad en la vida,
comenzando en la adolescencia, lo que es poco común. Alrededor de la mitad de las
mujeres diagnosticadas con cáncer cervicouterino tienen entre 35 y 55 años de
edad. (2) La tasa de incidencia estandarizada por edad refleja una diferencia de
más de 7 puntos entre los países desarrollados y los países en desarrollo. (3) Es el
cáncer ginecológico más frecuente entre las féminas que viven en los países en vías
de desarrollo. Si las tasas estimadas se mantienen constantes, en el área de
América Latina y el Caribe, se ha proyectado que para el año 2020 habrá un
aumento del 41 % de los casos. (2)
La Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC, por sus siglas
en inglés) indica que la mortalidad es de aproximadamente 233 000 mujeres por
año. El 83% de esas muertes ocurren en los países en desarrollo donde los
programas de tamizaje no están bien institucionalizados o son muy poco eficaces.
Al comparar la tasa ajustada de mortalidad entre estos países, resulta es de un
58,3% mayor que en los países desarrollados (2) comportándose la segunda
neoplasia maligna más frecuente en las mujeres de América Latina y el Caribe. (1,
4)
En Cuba ocupa el quinto lugar entre las causas de muerte por cáncer, (5)
habiéndose comportado en forma decreciente gracias al desempeño sostenido del
Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer Cérvicouterino (6). El
diagnóstico precoz es la intervención sanitaria más eficiente y costo-efectiva, con
una sobrevida de cinco años promedio en el 91,5% de los casos de mujeres con
cáncer localizado y solo de un 12,6% de aquellos con invasión a distancia. (4)
Estudios en Cuba han reportado que más del 12 % de mujeres atendidas en el
programa presentaron esta enfermedad y según datos del anuario estadístico de
salud, a pesar del programa nacional vigente de detección de cáncer cervicouterino,
su tasa de incidencia por 100 000 habitantes en mujeres de 15 a 19 años es de
1,1, de 20 a 24 de 1,8 y de 25 a 29 de 19,5, lo cual pone en evidencia que el
control de la enfermedad, aunque constituye un propósito deseado, todavía no ha
2
logrado los objetivos propuestos. En nuestro país muere aproximadamente al año
600
mujeres
por
esta
enfermedad;
estas
cifras
expresan
el
número
de
fallecimientos, pero no realmente la incidencia de la enfermedad, pues no toda
mujer que la padece muere por su causa. (5)
Según la OMS, una medida de impacto es lograr al menos una citología en más del
80% de las mujeres entre 35-39 años; de esta manera lograr resultados de un
30% de reducción en la proporción del número de casos en estadios II o más. (6)
El diagnóstico precoz de cáncer cervicouterino puede hacerse por medio de una
prueba de Papanicolaou (también conocida como frotis de Papanicolaou o prueba
citológica) como parte de una exploración ginecológica (revisión) que ayuda a
detectar células anormales en el revestimiento del cuello uterino. Los resultados de
una prueba de Papanicolaou pueden ayudar a los médicos a decidir si es necesario
realizar otros procederes, como por ejemplo, una biopsia o pruebas específicas de
detección del papiloma virus humano (PVH) o proporcionar tratamiento. (7)
Probablemente muchas de estas mujeres estuvieron expuestas al PVH durante su
adolescencia y la segunda década de la vida. Cuando una mujer se infecta con
ciertos tipos de PVH y no elimina la infección, pueden desarrollarse células
anormales en el revestimiento del cuello uterino. Estas pueden convertirse en
células cervicales precancerosas, que a su vez se convierten en cáncer. Esto puede
tardar varios años, aunque en algunos casos puede suceder en un año (7). La
infección por este virus es sumamente común en las mujeres en edad fecunda. La
misma puede mantenerse estable, producir una displasia o hacerse indetectable
(8,9)
La histerectomía fue durante muchos años el procedimiento quirúrgico de elección
para el carcinoma in situ de cérvix uterino (10). Desde que Miller y Todd en 1938
introducen la conización como medio terapéutico para las lesiones benignas y
malignas han sido innumerables las técnicas y medios desarrollados para lograr la
excéresis del cuello uterino con la ventaja específica de la conservación anatómica y
funcional del órgano en forma casi integral. Según los conceptos modernos de
radicalidad en oncología se describe como tratamiento ideal la modalidad
terapéutica que permite la extirpación selectiva del área de tejido neoplásico con el
máximo de respeto del tejido sano circundante. (11)
La conización cervical es un método diagnóstico y terapéutico empleado en aquellos
casos de neoplasia intraepitelial, dado que determina de forma fidedigna la
3
extensión real de la enfermedad y si es necesario establecer una segunda línea de
tratamiento o en su defecto realizar seguimiento estricto. (11)
Antes de la utilización de la colposcopía, el método de conización con hoja de
bisturí, era el procedimiento que existía para responder ante las pacientes con
citologías alteradas. Este método terapéutico y diagnóstico aun se emplea con
frecuencia por su seguridad y porque ofrece tejido útil para la evaluación
histológica. (12, 13)
La conización tradicional con bisturí, ha presentado históricamente numerosas
complicaciones como: hemorragias, infecciones y estenosis cervical, con una
significativa tasa de morbilidad que puede dar origen a secuelas reproductivas y
obstétricas, además de la necesidad de un cirujano entrenado para la obtención de
un canal endocervical útil durante el tratamiento, sobre todo en las lesiones que
penetran en el mismo. (14) Estos inconvenientes motivaron a los investigadores a
desarrollar técnicas que superaran los principios de confiabilidad en estas prácticas;
sin embargo, el propio desarrollo en torno a esto, ha reservado la conización con
bisturí, realizada por cirujanos expertos, para tratar las pacientes con diagnóstico
histológico previo de lesiones tipo carcinoma in
situ
(CIS) o carcinomas
microinvasores. (13, 14, 15)
Más recientemente y con el propósito de realizar tratamientos ambulatorios
confiables, se ideó la escisión quirúrgica por procedimiento radioquirúrgico, también
conocido como electroquirúrgico de escisión con ASA de alambre en sus dos
modalidades: escisión electroquirúrgica con ASA, sus siglas en inglés LEEP (Loop
Electrosurgical Excisional Procedures), como alternativa de la biopsia por ponche, y
escisión amplia de la zona de trasformación, sus siglas en inglés LLETZ (large loop
escision of the transformation zone), técnica ablativa equivalente a la conización
(16)
El uso de la electrocirugía, en la medicina, para tratar enfermedades ha sido
documentado desde el inicio de la historia de la humanidad como tratamiento para
obtener hemostasia, siendo empleado el cauterio por los griegos, los romanos y
durante el período medieval. La técnica de la electrocirugía se experimentó en
diferentes tejidos y se desarrollaron instrumentos para cortar y coagular tumores y
tejidos. (5)
La primera persona en tratar la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) con
electrocirugía fue Paul Younge (1949), él utilizó un electrodo de bola destruyendo
4
las lesiones de CIS (5). En 1950 Palmer comenzó a usar un electrodo que permitía
tratar las displasias del cérvix resecando la lesión, pero tenía recurrencia con el CIS
y producía un efecto térmico que interfería en el diagnóstico histológico. En 1989
Prendiville y colaboradores modificaron el procedimiento con el uso de un ASA
grande para extirpar toda la zona de transformación del cérvix, este método se
denomino LLETZ. El mismo se difundió rápidamente, debido a que permitía la
realización de conizaciones cervicales con ventajas sustanciales respecto a la
técnica de conización por bisturí frio. (5)
En Cuba se introduce el método en 1993 en el Centro de Investigaciones Médico
Quirúrgico (CIMEQ) y en el año 2002 se extiende al resto del país (5). Sin lugar a
dudas la conización radioquirúrgica es el método conservador de elección para las
lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado del cérvix uterino (precursoras del
cáncer cervical) en el mundo. (17)
Este tratamiento tiene como ventajas la gran difusión del método por todo el país,
el bajo costo dado los escasos recursos materiales que se utilizan, la fácil ejecución,
la baja morbilidad, la amplia aceptación del proceder por parte de las pacientes, es
de carácter ambulatorio y nula mortalidad. Permite la posibilidad de entregar al
patólogo un espécimen útil para el estudio histológico que puede acortar los plazos
para el diagnóstico y tratamiento, por lo que disminuye la ansiedad de las pacientes
con escasas complicaciones a largo plazo (5). Actualmente en varios hospitales y
centros de atención de todo el mundo se utiliza el ASA diatérmica, como una
alternativa más en el tratamiento de las lesiones preneoplásicas del cuello uterino
por su alta eficacia y fácil manejo. (18, 19, 20)
El uso de esta técnica quirúrgica ha tenido una influencia positiva en el diagnóstico
y tratamiento de la neoplasia intraepitelial, pero para lograrlo es importante el
binomio ginecólogo-patólogo tanto para la orientación de la muestra obtenida que
facilite el estudio de la misma como para la información que el patólogo debe
ofrecer para que el ginecólogo pueda decidir la conducta adecuada.
La introducción de la radiocirugía en Cuba ha constituido un reto para los patólogos
los cuales deben realizar un informe que ayude a la orientación del ginecólogo ante
la conducta que debe seguir con cada paciente de forma individual, por lo que es
importante una descripción detallada de los parámetros patológicos, pues tienen
implicaciones en el pronóstico de cada paciente. Con el objetivo de unificar ideas en
relación al manejo y diagnóstico de los especímenes obtenidos mediante la
conización por ASA diatérmica se realizó en el año 2011 el Consenso Nacional de
5
Radiocirugía en el Tracto Genital Inferior con el propósito de crear una herramienta
dirigida a actualizar las pautas clínico-terapéuticas de las lesiones intraepiteliales de
cuello uterino, necesidad de unificar criterios entre los patólogos de todas las
provincias con el objetivo de lograr el estudio morfológico del cuello uterino
obtenido por radiocirugía de forma tal que permita dar la información necesaria al
ginecólogo para brindar un mejor seguimiento a las pacientes con lesiones
cervicales, alcanzar un consenso sobre el proceder y contribuir a la actualización y
calificación de los profesionales que trabajan en el diagnóstico precoz del cáncer
cervicouterino
OBJETIVOS
 Aplicar la metodología propuesta para el estudio morfológico de los conos
obtenidos mediante radiocirugìa
 Determinar las características del espécimen obtenido
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de tipo observacional, transversal en el
departamento de Anatomía Patológica del Hospital Gineco-Obstétrico Docente
“Mariana Grajales” de Santa Clara en el período comprendido de mayo de 2010 a
mayo de 2014.
El universo estuvo constituido por la totalidad de conos radioquirúrgicos (659) de
cuello uterino recibidos en el departamento de anatomía patológica del Hospital
Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales” en el período comprendido de enero
a diciembre de 2011.
Unidad de análisis: cuello de útero, obtenido por radiocirugía en el salón de
radiocirugía del Hospital Gineco-Obstétrico Docente “Mariana Grajales”, recibido en
el departamento de anatomía patológica de dicho hospital independiente del
diagnóstico pre-operatorio y la edad de la paciente.
En una primera etapa el patólogo se incorporó a la consulta de radiocirugía para el
entrenamiento de ginecólogos y enfermeras en la orientación y marcaje de la
muestra. Además se unificaron criterios entre los patólogos que intervinieron en la
descripción macroscópica de la pieza quirúrgica y el diagnóstico histológico.
En el salón de cirugía ambulatoria de patología de cuello, se lavaron los
especímenes radioquirúrgicos que se obtuvieron por ASA diatérmica de forma
6
rápida en solución salina para eliminar de la superficie la sangre y el moco, luego se
procedió a marcar con tinta china aplicada con un pincel de pelo suave el borde
quirúrgico endocervical. Los fragmentos se fijaron con agujas a una superficie y se
colocaron, de forma tal que quedara definida la ubicación de los diferentes bordes
para que el patólogo pudiera orientarse antes de la toma de los fragmentos.
Posteriormente se realizó la inmersión de los mismos en formalina al 10% con una
proporción de 20 volúmenes de fijador por cada volumen de muestra a fijar, por lo
que se necesitó de frascos adecuados para que la fijación quedara con calidad. Una
vez en el departamento de anatomía patológica, se dejó por 48 horas en fijación
con formol y posteriormente se procedió a realizarle el pase macroscópico.
Procedimiento macroscópico:
- Se identificaron la cantidad de fragmentos y se midieron en sus 3 dimensiones por
separado.
- Se procedió a remarcar el borde quirúrgico endocervical previamente marcado con
tinta. (Figura 1)
- Los bordes a exocervix no se tiñeron.
- Se realizaron cortes seriados con un espesor de 2-3 mm colocando el espécimen
en posición anatómica y comenzando de hora 3 a hora 9 perpendicular al orificio
cervical externo en su eje transverso, en caso de existir más de un fragmento, los
cortes se les realizó a cada uno por separado de la misma manera.
- Cuando la profundidad de la muestra lo permitió, se hizo un primer corte
transversal en el borde endocervical y se rotuló como el número 1. (Figura 2 y 3)
Cada uno de los fragmentos obtenidos se identificó con un número consecutivo y
se identificó en qué cortes estuvo presente el canal endocervical y la cantidad de
cortes realizados a la pieza.
Después de procesados, se procedió a la inclusión en parafina, que se le realizó a
cada fragmento obtenido por separado, manteniendo la secuencia numérica.
Se realizaron dos cortes histológicos por cada bloque de la muestra a estudiar por
lo que se obtuvieron dos cortes de cada uno.
Procedimiento microscópico:
El diagnóstico histológico se realizó utilizando la clasificación de la OMS del 2003
(Anexo 4) y se informó por medio del un modelo de informe anatomopatológico
7
aprobado en el I Consenso Nacional de Radiocirugía del Tracto Genital Inferior de
2011 (Anexo 1).
Para la recolección de los datos se utilizó el modelo de solicitud de biopsia que se
encuentra archivado en el departamento de anatomía patológica del cual se pudo
obtener los datos de la paciente
y el diagnóstico pre-operatorio así como la
descripción macroscópica y el diagnóstico histológico. Cuando no se pudo obtener
algún dato, se revisó la historia clínica de la paciente.
La información obtenida fue almacenada en una computadora P4 en el software
informático Excel 2003 y fue procesada en el paquete estadístico SPSS 15.0 para
Windows según cada objetivo propuesto. Los textos se procesaron con Microsoft
Office Word 2007, y las tablas y gráficos se realizaron con Microsoft Office Excel
2007. En la descripción se realizaron distribuciones de frecuencia absoluta y relativa
expresada en número y porcientos, medias y desviaciones estándar y para el
análisis se realizó Prueba de Chi Cuadrado para bondad de ajuste y para
independencia de factores.
Los resultados fueron expresados en tablas estadísticas y gráficos para su mejor
comprensión.
RESULTADOS
En la tabla 1 se distribuye el número de pacientes conizadas según grupos de
edades. De un total de 659 pacientes, el 32,5% tenían entre 35 a 44 años de edad
y en el grupo de 25 a 34 un 31,9%. Estos fueron los grupos mayormente
representados. En un 22,6% se presentaron las pacientes del grupo de 45 a 59
años de edad representando el tercer grupo en orden de mayor frecuencia. Las
mujeres de menos de 25 años y las de 60 años o más tuvieron un porcentaje de
representación muy bajo, 9,3% y 3,7% respectivamente. La media fue de 38,05,
DS= 10,8, Máximo de 79 y mínimo de 18, las categorías de la variable Grupo de
Edad difieren de forma altamente significativa (p= 0,000).
Al analizar la distribución de las pacientes según los grupos de edades se encontró
mayor porcentaje en los grupos de edades entre 25 y 44 años lo cual coincide con
trabajos realizados por otros autores. Estos datos concuerdan también con los
estudios de Sarduy Nápoles M. del Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas
(CIMEQ) de la Habana (21) quien plantea que estos resultados están en relación
con la edad sexualmente activa de la mujer que es donde aparecen con más
frecuencia las lesiones cervicales debido a la exposición durante estos años al PVH.
8
Con mayor frecuencia se recibió la muestra en un fragmento representando el
81,6% mientras que las muestras fragmentadas se presentaron en un 18,3%
(Tabla 2) El estado del tejido se presentó como bueno en el
90,5 % de los
fragmentos estudiados, regular en el 8,3% y en el 1 % fue evaluado de mal. Los
bordes de sección quirúrgicos fueron expresados en las lesiones intraepiteliales de
alto grado y se pudo evaluar en el 95,4%, mientras que no se pudo evaluar
ninguno de los tres bordes en un 4,6% de las muestras recibidas.
En este estudio en el 81,6% se recibió el cuello uterino en un solo fragmento y solo
en el 0,9% se obtuvo 4 fragmentos o más, lo cual no concuerda con el estudio de
Chávez Valdivia y Quiñones de 126 conos radioquirúrgicos (22) quienes reportaron
que el mayor porcentaje de sus muestran estaban constituidas por dos fragmentos
(56,3%) mientras que en 1 fragmento solo se recibió en un 7,1%.
Con muestras tomadas en un solo fragmento se conserva mejor la anatomía
normal
de
cérvix
y
se
obtienen
mejores
resultados
en
el
estudio
anatomopatológicos y diagnóstico de los mismos. En cuanto al estado del tejido,
en este estudio el 89,8% de las muestras fueron valoradas como en buen estado,
inferior a lo encontrado por Fajardo Tornés Y. La evaluación del estado de los
bordes es muy importante ya que es imprescindible para conocer si existe la
posibilidad de lesión residual que, de diagnosticarse, implicaría un seguimiento
diferente a este grupo de pacientes.
El estado de los bordes de sección quirúrgicos se precisan, en este estudio, en las
lesiones intraepiteliales de alto grado. De los 455 conos cuyos bordes se evaluaron,
se encontró lesión en el 7,1% de ellos, en al menos uno de los tres bordes de
sección quirúrgicos mientras que en el 92,9% los bordes estuvieron libres de lesión
y representaron los de mayor frecuencia. (Gráfico 1)
Al distribuir las categorías de cada margen de sección quirúrgica, la categoría que
mayor porcentaje presentó fue la de sin lesión para todos los bordes de sección
quirúrgicos y se distribuyó en por cientos similares para los bordes exocervical y
profundo (93,9 y 94,1 respectivamente) mientras que en el borde endocervical el
porcentaje fue inferior (89,5). (Tabla 3) El borde que con mayor frecuencia se
afectó fue el borde endocervical que representó el 4,0% de las muestras
estudiadas, seguido del borde exocervical con un1, 5% y el borde que se afectó con
en menor frecuencia fue el profundo con un 1,3 %.
En cuanto a la presencia o no de lesión en los bordes de sección quirúrgicos el
7,1%
de
los
conos
estudiados
presentaron
9
lesión,
dato
que
contrasta
marcadamente con la literatura revisada donde Varela (23) refiere una afectación
del 24% de los bordes en su muestra. El 33% de bordes afectados fue referido por
Cabrera (24), el cual realizó un estudio de 1141 pacientes. Chávez Valdivia y
Quiñones (22) reportaron el 18,3% e Hiriat) (25), en un estudio que realizó a 195
mujeres a las que se les realizó conización por ASA diatérmica en la consulta de
patología de cuello del Hospital Universitario Gineco-obstétrico de la Ciudad de
Camagüey Ana Betancourt de Mora refiere un 5,12% de bordes afectados. Estos
datos son inferiores a los encontrados en este trabajo y mucho más bajo es el
reportado por Fajardo Tornés Y. (26) que fue de 1,87%. (Gráfico 1 y Tabla 3)
En la tabla 4 se analizó la relación entre el número de fragmentos recibidos y el
estado de tejido. Se encontró que el 93,3 % de los conos se recibió en y el estado
del tejido fue bueno, con dos fragmentos se recibió el 82,1%, con tres fragmentos;
74,2 y el 50 % cuando se recibió con 4 o más fragmentos. Los conos que se
evaluaron con mal estado del tejido se recibieron en 1y 2 fragmentos. El porcentaje
de valoración
como bueno de la muestra recibida en relación con el número de
fragmentos fue de 93,3 % cuando la muestra se recibió en un solo fragmento. La
relación entre las dos variables fue altamente significativa con un valor estadístico
exacto de Fisher. (p= 0,000)
En cuanto a la relación entre el número de fragmentos recibidos y el estado de
tejido, se encontró que el 93,3 % de los conos recibidos en un solo fragmento el
estado fue bueno, con dos fragmentos recibidos fue de 82,1%, con tres
fragmentos; 74,2 y el 50 % cuando se recibió con 4 o más fragmentos. Estos
resultados están en estrecha relación con el hecho de que mientras menos
fragmentada se reciba la muestra, mejores condiciones tendrá para su estudio y
diagnóstico, puede estar en relación con el proceder utilizado, la habilidad práctica
del ginecólogo que operó, la calidad del equipo utilizado, que en este período de
estudio, no era el adecuado por lo que produjo mayor lesión térmica en el tejido,
además de la calidad y el tipo de asas con que se contaban.
Se analiza la relación entre el número de fragmentos recibidos y la presencia o no
de lesión en el borde quirúrgico. (Tabla 5) En el borde exocervical el 1,3% fue con
lesión para 1fragmento 1,7% para 2 fragmentos y para 4 fragmentos o más fue del
25%. No apareció lesión en las muestras con 2 fragmentos. El borde endocervical
fue el que presentó un porcentaje mayor de lesión tanto en 1, 2, 3 y 4 y más
fragmentos (3,6; 5,1; 4,5 y 25% respectivamente). En el borde profundo la lesión
se encontró en un 0,5% para 1 fragmento, de 3,4% para 2 fragmentos, 4,5% para
3 y 4 fragmentos y en un 25% para cuando se recibió en 4 o más fragmentos. Se
10
hace el análisis individual para ver posible relación ente numero de fragmentos y
bordes, para el caso de 1 fragmento la relación es altamente significativa (p=
0,003) según Chi Cuadrado para independencia de factores. Cuando se analiza para
2 y 3 fragmentos no es significativa (0,581) y (0,76) respectivamente. Para 4 y
más fragmentos no es necesaria la comparación pues hay 1 caso con lesión en cada
uno de los tipos de bordes. En el análisis estadístico no se tuvo en cuenta los
bordes no evaluables.
CONCLUSIONES

Los conos obtenidos por radiocirugía estudiados utilizando la metodología
propuesta en el I Consenso Nacional de Radiocirugía del Tractus Genital Inferior
mostraron como características fundamentales, en un porcentaje muy elevado,
el buen estado del tejido, la posibilidad de evaluación de los bordes quirúrgicos
y la ausencia de lesión en los mismos

Cuando hubo lesión, el borde quirúrgico más afectado fue el endocervical, la
mayoría de las muestras se recibieron en un solo fragmento, aumentando el
porcentaje de bordes con lesión en relación con el número de fragmentos
recibidos.
 El mayor porcentaje de pacientes a las que se les realizó electrocirugía de cuello
uterino estaban comprendidas entre 35 y 45 años de edad
BIBLIOGRAFÍA
1. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Estadísticas a propósito del día
mundial
contra
el
cáncer.
Datos
nacionales.
Disponible
en:
http://www.inegi.org.mx/inegi/contenidos/espanol/prensa/contenidos/estadisti
cas/2011/cancer11.asp?s=inegi&c=2781&ep=51 (Consultado el 13 de nov
2012).
2. Secretaría de Salud, México. Dirección General Adjunta de Epidemiología.
Anuarios
de
morbilidad.
Estadísticas
2009.
Disponibles
en:
http://www.dgepi.salud.gob.mx/2010/PDFS/Publicaciones/Not Semanal/2012/
(Consultado 13 Nov 2012).
3. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de diagnóstico precoz del
cáncer cervicouterino. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009.
4. Lucchi A., Smith K., Achanta R., Lepetit V., Fua P. Automated Approach to
Segmentation of Irregularly Shaped Cellular Structures in EM Images
11
Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention–MICCAI
2010:463-471.
5. Murillo R, Almonte M, Pereira A, Ferrer E, Gamboa OA, Jeronimo J, et al.
Cervical cancer screening programs in Latin America and the Caribbean.
Vaccine 2008;26(11):37-48.
6. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA
Cancer J Clin. 2009;59(6):225-249.
7. Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO,Keep SL. Surgery
for
cervical
intraepithelial
neoplasia.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2010;(6):CD001318.
8. Tsoumpou I, Arbyn M, Kyrgiou M,Wentzensen N, Koliopoulos G, Martin-Hirsch
P, et al. p16(INK4a) immunostaining in cytological and histological specimens
from the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat
Rev 2009;35:210–20.
9.
Wriht T, Massad L.S, Dunton CH., et al . 2006 consensus guidelines for the
management
of
women
with
cervical
intraepithelial
neoplasia
or
adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 340-345.
10. Sawaya GF, M.D. Cervical-Cancer Screening-New Guidelines and the Balance.
The New England Journal of Medicine. 2009 diciembre; 361(26):10-15.
11. Saslow D, Solomon D, Herschel W, Lawson H, Killackey M, Kulasingam SL, et
al. ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer
Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and
American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention
and early detection of cervical cancer. CA Cáncer J Clin. 2012; 62:147-72.
12. Canul CJ, Suarez GN, Suarez PG, González LM.
Eficacia del manejo
electroquirúrgico con ASA diatérmica para eliminar el virus del papiloma
causante de lesiones cervicales. Sociedad Peruana de Obstetricia y Ginecología
2014.
13. Apgar, et al. Update on ASCCP consensus guidelines for abnormal cervical
screening tests and cervical histology. American family physician, 2009.
14. Saslow D, Solomon D, Herschel W, Lawson H, Killackey M, Kulasingam SL, et
al. ACS-ASCCP-ASCP Cervical Cancer Guideline Committee. American Cancer
Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and
12
American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention
and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012; 62:147-72.
15. Elit et al. Expectant management versus immediate treatment for low grade
cervical intraepitelial neoplasia. Wiley online library, 2011.
16. John W. Sellors, M. D, R. Sankaranarayanan. La colposcopia y el tratamiento
de la neoplasia intraepitelial cervical. Manual para Principiantes. Programa de
Tecnología Sanitaria Apropiada. 2003 : 95-103.
17. Pedro T. Ramírez et al. Safety and feasibility of robotic radical trachelectomy in
patients with early-stage cervical cáncer. Gynecologic Oncology ,2010,116
;512–515.
18. Kim J-H, Park J-Y, Kim D-Y, Kim Y-M, Kim Y-T, Nam J-H. Fertility-sparing
laparoscopic radical trachelectomy for Young women with early stage cervical
cancer. BJOG 2010;117:340–347.
19. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin D. Globocan 2008:
Cancer
Incidence
and
Mortality
Worldwide:
[Internet]. International Agency for
IARC
Research
on
CancerBase
Cancer
No.
10
2010. [cited
September 2012] Available from: http://globocan.iarc.fr [ Links ]
20. M. Gutiérrez Machado; W.E. Alemán Zepeda; J.A. Suárez González; M.
Hurtado Ruíz. Resultados de la atención a pacientes con lesión intraepitelial
escamosa cervicouterina de bajo grado. Clínica e investigación en ginecología
y obstetricia.2013; 40(3):120-126.
21. Sarduy Nápoles M. Características clínicas y sociodemográficas en un grupo de
mujeres con lesiones escamosas intraepiteliales cervicales de alto grado. Rev
Cubana Obstet Ginecol [revista en la Internet]. 2008;34(2). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138600X2008000200008&lng=es
22. Chávez Valdivia MM, Quiñones Ceballos AB, Franco Zunda I.
Calidad
comparada de especímenes del cérvix con NIC obtenidos por bisturí
y
radiocirugía. IX Congreso Virtual Hispanoamericano de Anatomía Patológica y
II Congreso de Preparaciones Virtuales por Internet. 2007.
23. Varela PJ, Egaña FJ, González VD. Conización por asa. Experiencia en Hospital
Carlos Van Buren. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. 2002;67(1).
24. Cabrera DJ, Villanueva J, Correa L, Landeros J, Navarrete J, Silva I, et al. Uso
del asa electroquirúrgica en neoplasias preclínicas del cérvix, ¿quienes,
13
cuantas y por qué necesitaron un segundo tratamiento. Rev Chil Obstet
Ginecol 2002;67(6):461-466
25. Hiriart MB; Acosta FR; Barrios RM; Carbajales LA. Estudio histológico de
conización con Asa diatérmica en pacientes con lesiones en cérvix. Revista
Archivo Médico de Camagüey 2010;14(5).
26. Fajardo Tornés Y; Lau Serrano D; Pérez Ramírez F. Experiencia en el
tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical y el carcinoma in situ con
radiocirugía. Rev Cubana Obstet Ginecol 2010;36(2).
ANEXOS
Tabla 1: Pacientes conizadas según grupos de edades.
GRUPOS DE EDAD
n
%
Menos de 25
61
9,3
25 – 34
210
31,9
35 – 44
214
32,5
45– 59
149
22,6
60 y más
25
3,7
TOTAL
659
100,0
(en años)
Media de la edad= 38,05
DS= 10,8
Fuente:Departamento de Anatomía Patológica
14
Min 18
Max 79
Fuente:
Tabla 2. Número de fragmentos, estado del tejido y de los bordes quirúrgicos.
INDICADOR
Número de
fragmentos
recibidos
CATEGORÍA
n
%
1
538
81.6
2
84
12.7
3
31
4.7
6
0.9
Total
659
100,0
Bien
597
90.5
55
8.3
7
1.0
Total
659
100,0
Evaluables
455
95,2
23
4,6
478*
100,0
4 y más
Estado del
Tejido
Regular
Mal
Estado de los
bordes
No evaluables
Total
*Solo los conos con lesión intraepitelial de alto grado
Gráfico1: Estado de los bordes evaluables del espécimen obtenido.
7,10%
SIN LESIÓN
92,90%
15
CON LESIÓN
Tabla 3. Estado de los bordes quirúrgicos.
MÁRGENES DE SECCIÓN QUIRÚRGICAS
CATEGORÍA
Borde exocervical
Borde endocervical
Borde profundo
n
%
n
%
n
%
Sin lesión
449
93.9
428
89.5
450
Con lesión
7
1.5
19
4.0
6
1.3
No evaluable
22
4.6
31
6.5
22
4.6
94.1
n=478
X2 = 12.670,
p =0.0130
Tabla4: Estado del tejido y número de fragmentos recibidos.
NÚMERO DE
ESTADO DE TEJIDO
FRAGMENTOS
Bien
Regular
TOTAL
Mal
RECIBIDOS
n
%
n
%
n
%
n
%
1
502
93.3
33
6.1
3
0.5
538
81.6
2
69
82.1
11
13.1
4
4.7
84
12.7
3
23
74.2
8
25.8
-
-
31
4.7
3
50.0
3
50.0
-
-
6
0.9
592
89.8
55
8.3
7
1.8
659
100.0
4 y más
TOTAL
X2== 37.060,
p= 1.71 X 10-6
16
p = 0,000
Figura 1: Marcaje del margen de sección quirúrgico endocervical.
Figura 2: Vista macroscópica del corte transversal del margen de sección quirúrgico endocervical.
17
Figura 3: Vista microscópica del corte transversal del margen de sección quirúrgico endocervical.
18
Modelo de Informe Anatomopatológico
MUESTRA:
CUELLO POR ASA....
POR BISTURÍ FRIO....
HOSPITAL DOCENTE GINECO-OBSTÉTRICO MARINA GRAJALES
BIOPSIA Nº:
1. Generales:
Nombre (s) y apellidos:
Nº Carne de identidad:
ID:
2. Descripción macroscópica
Nº de fragmentos recibidos:
Medida de cada fragmento: Frag 1Fecha:
Médico:
Secretaria:
Frag 2-
Técnico:
Frag 3-
3. Diagnósticos histológico
Lesión intraepitelial
Tipo
NIC _____ Lesión de _____________
grado
Extensión vertical (toma de fondos de sacos glandulares):
SI …..
NO…..
Extensión horizontal:
Lesión Focal
Lesión Multifocal
Lesión Extensa
No. de cortes con lesión………..
No. de cortes estudiados……….
AIS
Márgenes quirúrgicos
Margen ectocervical: sin lesión……. No evaluable…….con lesión por (especificar)…………..
Margen endocervical: sin lesión……. No evaluables…… con lesión por (especificar)………….
Margen profundo: sin lesión……. No evaluables…… con lesión por (especificar)………….
Lesiones micro infiltrantes:
Distribución del componente invasivo:
unifocal……..
multifocal…….
Profundidad de la invasión:
< 3mm. …………..
> 3mm………….
Invasión de espacios linfovasculares:
si ………
no………
Está presente los focos de invasión en tres o más cortes consecutivos del tejido:
no…….
si……
Lesiones infiltrantes:
Tipo histológico: Carcinoma escamoso….. carcinoma adenoescamoso….. adenocarcinoma……
Carcinoma neuroendocrino……..
otros…….
especificar……………………………
Grado de diferenciación: bien diferenciado(Grado 1) ………
moderado(Grado 2)………..
Poco diferenciado(Grado 3)…….
No aplicable……………
Patrón de crecimiento:………………………………………..
Émbolos endolinfáticos:
sí……..
no…….
Lesiones histológicas por VPH asociados:
atípico___
No visibles____
Plano____ hipertrófico___ invertido
Otros diagnósticos:
Conclusión diagnóstica:
Cuño y firma del Patólogo
Fecha de diagnóstico:
Médico de asistencia
19