Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales

Transcripción

LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
MANUAL de
El Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales es una
obra práctica, orientada al veterinario de pequeños animales que
quiera refrescar diversos conceptos y aprender nuevas técnicas
anestésicas y analgésicas. El libro contiene numerosas fotos y
esquemas que facilitan la comprensión de los textos al tiempo que
contribuyen a que su consulta sea más práctica y aplicable. Consta
de diversos capítulos ordenados siguiendo la secuencia de eventos
que se desarrollan al realizar una anestesia, desde la evaluación
inicial del paciente hasta la recuperación y cuidados posoperatorios.
Incluye las nuevas técnicas de anestesia intravenosa parcial y total
desarrolladas en los últimos años, así como las técnicas de anestesia
locorregional, tanto las clásicas como las más novedosas.
anestesia y analgesia de pequeños animales
ANIMALES DE COMPAÑÍA
MANUAL de
anestesia
y analgesia
de pequeños animales
Eva Rioja García
Verónica Salazar Nusio
Miguel Martínez Fernández
Fernando Martínez Taboada
Manual de
anestesia y analgesia
CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
Autores: Eva Rioja García, Verónica Salazar Nusio,
Miguel Martínez Fernández y Fernando Martínez Taboada.
Formato: 22 x 28 cm.
Número de páginas: 240.
Número de imágenes: 248.
Año: 2013.
ISBN: 978-84-940402-5-2
PVP: 75 e
El Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales es una
obra práctica, orientada al veterinario de pequeños animales que
quiera refrescar diversos conceptos y aprender nuevas técnicas
anestésicas y analgésicas. El libro contiene numerosas fotos y
esquemas que facilitan la comprensión de los textos al tiempo
que contribuyen a que su consulta sea más práctica y aplicable.
Consta de diversos capítulos ordenados siguiendo la secuencia
de eventos que se desarrollan al realizar una anestesia, desde la
evaluación inicial del paciente hasta la recuperación y cuidados
posoperatorios. Incluye las nuevas técnicas de anestesia intravenosa parcial y total desarrolladas en los últimos años, así como
las técnicas de anestesia locorregional, tanto las clásicas como
las más novedosas.
Dirigido a veterinarios, estudiantes, profesores y profesionales del sector.
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España
Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • [email protected] • Grupo Asís Biomedia, S.L.
Eva Rioja García
Curriculum vitae
Licenciada en Veterinaria por la UCM en 2000, se doctoró en el año 2004 y posteriormente
consiguió el título de Doctor en Veterinary Science en el año 2009. Entre el 2005 y el 2008
realizó una residencia de anestesia en el Ontario Veterinary College (OVC), Guelph, Canadá. Desde el año 2009 es Diplomada del Colegio Americano de Anestesistas Veterinarios (ACVA). Trabajó durante el año 2009 como anestesista en el OVC y desde el año 2010
ejerce como profesora de Anestesia en la Universidad de Sudáfrica.
Verónica Salazar Nusio
Curriculum vitae
Licenciada en Veterinaria por la UCM en 2001, se doctoró en el año 2005 y consiguió
un Master of Science en 2008. Realizó una residencia de anestesia en la Universidad de
Cornell, Estados Unidos, entre los años 2005 y 2008. Desde el año 2010 es Diplomada
del ACVA. Trabajó del 2008 al 2010 en el Animal Health Trust en Inglaterra. Desde el 2010
hasta la actualidad trabaja en la Universidad Alfonso X el Sabio como responsable del Servicio de Anestesia del Hospital Veterinario.
Miguel Martínez Fernández
Curriculum vitae
Licenciado en Veterinaria por la UCM en 1997. Después de trabajar en Inglaterra por un
tiempo en clínica privada, en 2005 comenzó una residencia de 3 años en el Colegio Europeo de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ECVAA) en la Universidad de Bristol. Se diplomó
por el ECVAA en el 2011. Durante su residencia en Bristol también recibió el Certificado
Inglés de Anestesia Veterinaria. En el año 2009 comenzó a trabajar en el centro de referencia ChesterGates, donde lidera el equipo de Cuidados Intesivos y Anestesia hasta la
actualidad.
Fernando Martínez Taboada
Curriculum vitae
Licenciado en Veterinaria por la UCM en 2001. Después de trabajar en Inglaterra por un
tiempo, en 2006 comenzó una residencia de 3 años en el Colegio Europeo de Anestesia
y Analgesia Veterinaria (ECVAA) en la Universidad de Bristol. Se diplomó por el ECVAA en
el 2011. Durante su residencia en Bristol también recibió el Certificado Inglés de Anestesia Veterinaria. Después de su residencia, en 2010 trabajó como Clinical Anesthetist en la
Universidad de Cambridge y en 2011 se incorporó al North Downs Referrals, un centro de
referencia donde lidera el equipo de Cuidados Intesivos y Anestesia hasta la actualidad.
Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1. Evaluación y preparación preanestésica
9. Anestesia locorregional
Técnicas de anestesia local
2. Premedicación
Técnicas de anestesia regional troncular
Anestesia regional neuroaxial
3. Inducción
Anestesia regional intravenosa
4. Manejo de la vía aérea
10.Bloqueantes neuromusculares
5. Circuitos anestésicos
11.Monitorización
6. Anestesia general
Monitorización del sistema cardiovascular
Inhalatoria
Monitorización del sistema respiratorio
Anestesia intravenosa total
Monitorización del sistema nervioso
Anestesia intravenosa parcial
Monitorización adicional (urinario,
temperatura, neuromuscular)
7. Analgesia sistémica
12.Ventilación mecánica
Patofisiología del dolor
Opioides
13.Fluidoterapia
Antagonistas NMDA (ketamina, magnesio,
amantadina)
14.Complicaciones anestésicas
Lidocaína
15.Reanimación cardiopulmonar
Medetomidina y dexmedetomidina
AINE
16.Recuperación y cuidados posoperatorios
Otros (gabapentina, antidepresivos tricíclicos)
8. Anestésicos locales
Lecturas recomendadas
Capítulo
6
Anestesia
general
Anestesia general
Introducción
La anestesia general consiste en un estado de inconsciencia (depresión de la corteza cerebral) causado por fármacos
y que se caracteriza por ser controlable y reversible. En este
estado de depresión del sistema nervioso central (SNC) el animal no responde a estímulos dolorosos. Cuando se realiza una
cirugía el objetivo es producir un estado de anestesia general
quirúrgica.
La anestesia quirúrgica es un estado de anestesia general
caracterizado por poseer tres componentes básicos necesarios, también denominados tríada anestésica: inconsciencia,
relajación muscular y analgesia (fig. 1).
Además de poder ser reversible, el objetivo principal de la
anestesia general es el mantenimiento de las funciones vitales, por lo que es importante evitar planos anestésicos muy
profundos. En un plano anestésico quirúrgico adecuado, las
respuestas autónomas (p. ej.: aumento de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial) deben estar disminuidas pero
no ausentes.
En la actualidad no existe ningún fármaco anestésico que
produzca los tres componentes necesarios para conseguir un
estado de anestesia quirúrgica adecuada. Por ello es necesario administrar más de un fármaco en combinación, lo que
se denomina anestesia equilibrada. La anestesia equilibrada
tiene, además, la ventaja de permitir reducir la dosis de los
diferentes fármacos y por tanto sus efectos adversos.
FIGURA 1. Los tres pilares básicos de la
anestesia quirúrgica o tríada anestésica.
INCONSCIENCIA
Anestesia
quirúrgica
ANALGESIA
RELAJACIÓN
MUSCULAR
La anestesia equilibrada consiste en la
administración de más de un fármaco para
conseguir los tres componentes necesarios
para proporcionar anestesia general
quirúrgica.
Tipos de anestesia
La anestesia general se suele clasificar en función del tipo de
fármaco y método o vía de administración en tres tipos:
• Anestesia inhalatoria.
• Anestesia intravenosa total.
• Anestesia intravenosa parcial.
Anestesia inhalatoria
Consiste en la utilización única de agentes inhalatorios para
producir el estado de anestesia general. Estos agentes no
poseen propiedades analgésicas (cuando se usan a dosis
clínicas), y por tanto para conseguir una anestesia quirúrgica adecuada se deben administrar fármacos analgésicos en
combinación (p. ej.: opioides, antiinflamatorios no esteroideos, etc.).
Los agentes inhalatorios se caracterizan por ser administrados y, en gran parte, eliminados por el sistema respiratorio. La
principal ventaja de estos agentes es que se administran en
combinación con oxígeno y para ello se necesita una vía aérea
permeable, lo cual aumenta la seguridad anestésica al permitir la ventilación y la oxigenación del paciente. También tienen
la ventaja de que el plano anestésico puede ser modificado de
manera rápida y precisa.
Para su administración se necesita una máquina anestésica con un vaporizador de precisión específico para el agente utilizado (fig. 2). Esto puede suponer una desventaja por
el gasto y la necesidad de conocer el funcionamiento de la
máquina anestésica. Sin embargo, en el mercado existen dispositivos muy económicos y simples de usar. Hoy en día la
máquina anestésica se considera una pieza de equipamiento
imprescindible en una clínica veterinaria en la que se realiza
anestesia general, ya que permite la administración de oxígeno y la ventilación del paciente anestesiado, incluso cuando
se realiza anestesia intravenosa total. De hecho, las asociaciones de anestesiología veterinaria internacionales (ACVAA,
ECVAA y AVA) recomiendan la oxigenación y la disponibilidad
de poder aplicar ventilación manual cuando se realiza cualquier tipo de anestesia.
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6
Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
Solubilidad:
halotano > isoflurano > sevoflurano >
desflurano
Velocidad del efecto:
halotano < isoflurano < sevoflurano <
desflurano
CUADRO 1. Factores que afectan la CAM
de los agentes inhalatorios.
Disminuyen la CAM
• Fármacos sedantes, analgésicos y anestésicos.
• Hipotensión marcada (PAM ≤ 60 mm Hg).
• Hipotermia.
• Hipoxemia marcada (PaO2 < 40 mm Hg).
La cantidad de anestésico inhalatorio administrado o presente en el animal se expresa normalmente en concentración
volumétrica (%). La concentración alveolar mínima (CAM) es
el porcentaje de anestésico inhalatorio presente en los alvéolos
necesario para evitar el movimiento voluntario del 50 % de los
animales en respuesta a un estímulo doloroso estandarizado. La
CAM de los anestésicos inhalatorios comunes ha sido establecida en diferentes especies (tabla 1). La CAM es un indicador
de la concentración clínica necesaria para anestesiar al paciente y evitar una excesiva depresión de las funciones vitales (en
general se debe evitar administrar más de 1,5 veces la CAM).
Sin embargo, es importante remarcar que la CAM se determina
en animales sanos, anestesiándolos únicamente con el agente inhalatorio y en condiciones de laboratorio, y, por lo tanto,
cuando se realiza una anestesia equilibrada en una situación
clínica en la que el animal se encuentra enfermo o recibe otros
agentes (p. ej.: premedicación), la CAM se verá reducida. La
CAM también es útil para comparar la potencia de los agentes
inhalatorios, de modo que aquellos más potentes tienen una
CAM más baja (halotano) que los menos potentes (desflurano).
Existen diversos factores que pueden aumentar o disminuir la CAM de los anestésicos inhalatorios, los cuales deben
tenerse en cuenta cuando se anestesia un animal (cuadro 1).
El objetivo es administrar la cantidad de anestésico necesaria para conseguir un plano anestésico quirúrgico adecuado
pero sin producir una excesiva depresión cardiorrespiratoria.
La cantidad de anestésico necesaria para cada paciente es
diferente ya que depende de muchos factores, y por tanto, la
profundidad anestésica debe ser monitorizada continuamente
y la cantidad administrada debe ser individualizada.
FIGURA 2. Máquina de anestesia con vaporizadores de
precisión.
Farmacología de los agentes inhalatorios
Todos los agentes inhalatorios son compuestos orgánicos excepto el óxido nitroso y el xenón. Los agentes inhalatorios más
comunes en veterinaria hoy en día son el isoflurano (I) y el
sevoflurano (S). El halotano (H) y el desflurano (D) son agentes
menos utilizados al no estar disponibles (H) o por su elevado
coste (D). Son agentes halogenados no inflamables que están
en forma líquida a temperatura ambiente, pero que se convierten en vapor a temperaturas entre 50-59 °C (H, I, S) (punto
de ebullición). El D es la excepción, ya que a temperatura ambiente se encuentra en forma gaseosa y por ello requiere de
un vaporizador especial regulado electrónicamente.
La solubilidad en sangre de los agentes inhalatorios (a veces se expresa como coeficiente de partición entre sangre y
gas), determina la cantidad de agente anestésico disuelto en
sangre. Cuanto mayor sea la solubilidad, mayor cantidad de
agente disuelto y por tanto no disponible para cruzar la barrera
hematoencefálica y producir su efecto anestésico en el cerebro. La solubilidad por tanto determina la velocidad a la que
ocurren los cambios en el plano anestésico (más lento cuanto
mayor sea la solubilidad).
TABLA 1. Concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios.
Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Perro
0,87
1,3
2,3
8,0
Gato
1,1
1,6
2,6
9,8
Nota: estos valores varían ligeramente dependiendo de la fuente de referencia.
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• Hipercapnia marcada (PaCO2 > 95 mm Hg).
• Hiponatremia.
• Edad avanzada.
• Gestación.
Aumentan la CAM
• Fármacos estimulantes del SNC (p. ej.: efedrina,
laudanosina, fisostigmina).
• Hipertermia.
No la cambian
• AINE.
• Anticolinérgicos.
• Género.
• Duración de la anestesia.
FIGURA 3. Vaporizador de halotano. El color universal asociado al
halotano es el rojo.
• Hiper- o hipopotasemia.
• Hipotensión ligera (PAM > 60 mm Hg).
• Perturbaciones metabólicas acidobásicas.
• PaO2 > 40 mm Hg.
• PaCO2 < 95 mm Hg.
PAM: presión arterial media, PaO2: presión parcial de oxígeno en
sangre arterial, PaCO2: presión parcial de dióxido de carbono en
sangre arterial, SNC: sistema nervioso central, AINE: antiinflamatorios
no esteroideos.
Halotano
El halotano (fig. 3) ha sido reemplazado por agentes más nuevos como el isoflurano y el sevoflurano y en la actualidad ya
no se usa frecuentemente (no se fabrica ni se comercializa
en Europa). Sin embargo, aún existen lugares en los que su
uso sigue vigente. Sus características clínicas se resumen en
la tabla 2.
Isoflurano
El isoflurano (fig. 4) tiene varias propiedades que lo hacen
ventajoso respecto al halotano y por ello lo ha desplazado en
el uso clínico. Este anestésico no se descompone y por tanto no necesita agentes conservantes. El isoflurano es menos
FIGURA 4. Vaporizador de isoflurano. El color universal asociado
al isoflurano es el morado.
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Anestesia general
soluble que el halotano y por tanto los cambios en la profundidad anestésica son más rápidos. Aunque tiene un olor menos
agradable que el halotano, no es irritante para las vías aéreas
y produce inducciones en cámara o con máscara adecuadas.
Su eliminación se produce principalmente por el sistema respiratorio, y tan solo un 0,17 % es metabolizado en el hígado.
La depresión del sistema cardiovascular es dependiente de
la dosis. Su potencial arritmogénico es menos marcado que el
del halotano. La parada cardiaca ocurre a concentraciones de
2,7 veces la CAM (p. ej.: 3,5 % en perros y 4,3 % en gatos). El
isoflurano deprime el sistema respiratorio también en función
de la dosis y es un potente broncodilatador. La parada respiratoria ocurre a concentraciones de 2,5 veces la CAM. Aumenta
la presión intracraneal, especialmente a concentraciones superiores a 1 vez la CAM. Por ello, si se utiliza en animales con
sospecha de hipertensión craneal se recomienda administrarlo a concentraciones inferiores a 1 vez la CAM.
El isoflurano es el agente inhalatorio que mejor preserva la
perfusión hepática y no presenta hepatotoxicidad o nefrotoxicidad. Esto, junto a su mínimo metabolismo, hace que sea el
agente recomendado en pacientes con insuficiencia hepática.
marcada (la diferencia en la velocidad de recuperación es de
unos 3-5 minutos). Su olor es agradable y no produce irritación
de las vías aéreas, por tanto es un agente preferible al isoflurano cuando se realizan inducciones en cámara o con máscara.
La mayoría de sevoflurano es eliminado por la respiración, con
aproximadamente un 5 % metabolizado en el hígado.
Los efectos cardiovasculares y respiratorios del sevoflurano
son también dependientes de la dosis y similares al isoflurano en
dosis equipotentes. También aumenta la presión intracraneal a
concentraciones superiores a 1 vez la CAM. Al igual que el isoflurano, si se utiliza en animales con hipertensión craneal se recomienda administrar concentraciones inferiores a 1 vez la CAM.
El sevoflurano se degrada en contacto con la cal sodada
produciendo un compuesto potencialmente nefrotóxico (compuesto A). Este compuesto se produce principalmente cuando
se utilizan flujos de oxígeno bajos y en anestesias prolongadas.
Esta nefrotoxicidad ha sido observada en ratas en el laboratorio pero aún no se ha demostrado nefrotoxicidad en perros o
gatos anestesiados para procedimientos clínicos.
El sevoflurano al igual que el isoflurano no produce
hepatotoxicidad.
Sevoflurano
Desflurano
El sevoflurano (fig. 5) es menos soluble en sangre que el isoflurano y por tanto los cambios en la profundidad anestésica
son más rápidos. Esta diferencia, aunque existe, no es muy
Este agente (fig. 6) es el menos soluble en sangre y por tanto
los cambios del plano anestésico así como las recuperaciones
son muy rápidos. El desflurano es eliminado mayoritariamente
TABLA 2. Efectos clínicos de los tres anestésicos inhalatorios más comunes.
Efectos cardiovasculares
Efectos respiratorios
Efectos cerebrales
Efectos en hígado y riñón
Halotano
 Contractilidad
 Gasto cardiaco
 Presión arterial
Arritmogénico (+++)
 Frecuencia respiratoria
y volumen
 CO2
Broncodilatación
 Metabolismo cerebral
 Perfusión cerebral
 Presión
intracraneal
Hepatotóxico
P
erfusión hepática
y renal
Isoflurano
Vasodilatación
 Gasto cardiaco
Arritmogénico (+)
 Frecuencia respiratoria
y volumen
 CO2
Broncodilatación
 Perfusión cerebral
 Presión intracraneal
 Perfusión renal
Mantiene la perfusión
hepática
Sevoflurano
Vasodilatación
 Gasto cardiaco
Arritmogénico (+)
 Frecuencia respiratoria
y volumen
 CO2
Broncodilatación
 Perfusión cerebral
 Presión intracraneal
Compuesto A nefrotóxico
 Perfusión hepática
y renal
por la respiración (tan solo un 0,02 % es metabolizado) y también produce depresión cardiorrespiratoria dependiente de la
dosis, similar al isoflurano y sevoflurano en dosis equipotentes.
Es menos potente como broncodilatador y también aumenta
la presión intracraneal a concentraciones mayores de 1 vez la
CAM. No es hepatotóxico ni nefrotóxico.
Hipertermia maligna
Este síndrome consiste en una miopatía iniciada por la exposición de los animales predispuestos genéticamente a los agentes
anestésicos inhalatorios halogenados y a la succinilcolina. Aunque es un síndrome raro en veterinaria, existen varios casos clínicos descritos en la literatura. Este síndrome se caracteriza por
una contracción excesiva e incontrolada de los músculos esqueléticos, lo cual produce un aumento de la temperatura corporal,
del dióxido de carbono, del consumo de oxígeno y da lugar a
acidosis e hiperpotasemia. El resultado puede ser la muerte del
animal si el episodio es muy grave y no se dispone del tratamiento específico. Si se sospecha un episodio de hipertermia
maligna, el animal debe ser desconectado inmediatamente de
la máquina de anestesia y se debe administrar oxígeno al 100 %
y ventilar mecánicamente. La temperatura corporal debe disminuirse mediante el uso de fluidos intravenosos y enemas fríos. La
hiperpotasemia debe ser tratada con insulina y glucosa. Si se tiene disponibilidad debe administrarse el fármaco dantroleno, ya
que es el único tratamiento específico de la hipertermia maligna.
de la anestesia con fármacos intravenosos, sin la utilización de
anestésicos inhalatorios. Para el mantenimiento de un plano
anestésico estable estos fármacos se administran mediante
infusión intravenosa continua (IIC). Las IIC pueden administrarse mediante el uso de bombas de infusión (fig. 7), jeringas
de infusión (fig. 8) o mediante goteo (fig. 9). Es recomendable
utilizar jeringas de infusión por ser mucho más precisas.
Una ventaja de la TIVA es que no es necesario el uso de una
máquina anestésica y por tanto es más sencilla de aprender
Anestesia intravenosa total
FIGURA 5. Vaporizador de sevoflurano. El color universal
asociado al sevoflurano es el amarillo.
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FIGURA 6. Vaporizador de desflurano. El color universal asociado
al desflurano es el azul.
También se denomina TIVA, de las siglas en inglés total intravenous anesthesia. Consiste en la inducción y el mantenimiento
FIGURA 7. Bomba de infusión.
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6
Anestesia general
FIGURA 9. Mantenimiento de TIVA mediante goteo.
a utilizar. Sin embargo, los animales anestesiados con TIVA
deben tener una vía aérea permeable por medio de un tubo
endotraqueal o un dispositivo supraglótico para administrar
oxígeno y poder ventilar manualmente o mecánicamente si
fuera necesario. Por tanto, se necesita una fuente de oxígeno y
un modo de ventilar al animal (p. ej.: bolsa ambú). Otra ventaja
es que suelen producir recuperaciones más tranquilas.
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Ventana
terapéutica
Bolos
repetidos
Infusión
FIGURA 12. Cuerpos de Heinz en eritrocitos felinos.
Tiempo
FIGURA 11. Representación de la concentración
plasmática alcanzada con un bolo de carga
y mantenida con la infusión intravenosa
continua dentro de la ventana terapéutica.
Bolo de
carga
Ventana
terapéutica
FIGURA 8. Jeringas de infusión.
La administración en IIC tiene la ventaja de proporcionar una
concentración plasmática estable en comparación con los
picos y depresiones obtenidos con la administración en bolos
repetidos, los cuales pueden estar fuera de la ventana terapéutica (fig. 10).
Normalmente se necesita un bolo de carga antes del comienzo de la IIC para alcanzar la concentración plasmática
terapéutica rápidamente. Esta concentración terapéutica se
mantiene gracias a la IIC (fig. 11). Si no se administra este
bolo inicial, la concentración plasmática no alcanzará niveles
estables hasta pasadas 5 veces la vida media terminal del
fármaco (p. ej.: para el propofol se necesitan hasta 6 horas
en perros).
Para calcular la dosis del bolo de carga y de la infusión
intravenosa continua se necesita conocer los parámetros
farmacocinéticos del fármaco (volumen de distribución y
aclaramiento) y la concentración plasmática necesaria para
conseguir el efecto deseado. Existen jeringas de infusión capaces de calcular y ajustar la dosis administrada mediante el
cálculo matemático de los requerimientos en función de la
concentración plasmática deseada y los parámetros farmacocinéticos del agente en la especie de destino (lo que se denomina, target controlled infusion). Estas jeringas se basan
en un modelo matemático y no consideran las variaciones
individuales de la farmacocinética del agente en función del
estado físico del paciente, por lo tanto no son absolutamente
eficaces y sigue siendo necesaria una monitorización constante y el ajuste de la dosis en función de la profundidad
anestésica.
Los fármacos anestésicos que se pueden utilizar para
TIVA son el propofol, la alfaxalona y la ketamina, los cuales
han sido estudiados ampliamente en perros y gatos. Ninguno
de estos fármacos produce los tres componentes necesarios
de la anestesia quirúrgica y por tanto no se deben administrar de manera única. Además, cuando se administran de
forma única se necesitan dosis muy elevadas lo cual da lugar
a una excesiva depresión cardiorrespiratoria.
plasmática de un fármaco administrado por
infusión intravenosa continua o por bolos
repetidos.
Concentración
Principios farmacocinéticos de
la infusión intravenosa continua
FIGURA 10. Comparación de la concentración
Concentración
Las desventajas son que el coste del fármaco suele ser
mayor comparado con el agente inhalatorio, los cambios en
la profundidad anestésica son más lentos (comparado con el
isoflurano, sevoflurano o desflurano), y las recuperaciones son
más prolongadas ya que necesitan metabolismo y excreción
hepática, renal o ambas.
Infusión
Tiempo
Otros fármacos que se pueden combinar con los anteriores
para TIVA son los opioides, los agentes agonistas adrenérgicos
a2 y las benzodiacepinas.
Propofol
El propofol en perros da lugar a inducciones y recuperaciones rápidas (excepto en galgos), incluso después de infusiones
prolongadas al no acumularse. Esto se debe a que es metabolizado rápidamente en el hígado y otros órganos (p. ej.: pulmón).
En gatos no se recomienda su uso en IIC ya que promueve la oxidación de la hemoglobina dando lugar a cuerpos de
Heinz y recuperaciones prolongadas. Estos cuerpos de Heinz
son clínicamente importantes después de 30 minutos de IIC y
pueden dar lugar a rotura de glóbulos rojos y anemia (fig. 12).
Tras anestesias prolongadas con emulsiones lipídicas de
propofol se produce un aumento de los triglicéridos en sangre,
lo cual puede estar contraindicado en ciertos animales (p. ej:
en caso de pancreatitis).
El propofol produce inconsciencia y relajación muscular,
pero no posee efecto analgésico, por lo que para procedimientos dolorosos se debe administrar conjuntamente con un fármaco analgésico (p. ej.: opioide).
Da lugar a depresión cardiovascular y especialmente respiratoria dependiente de la dosis, por ello durante la TIVA con
propofol se recomienda utilizar el capnógrafo y ventilar mecánicamente al animal si la presión parcial de CO2 espirado es
superior a 55-60 mm Hg.
En el cerebro, el propofol disminuye el consumo de oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, lo que
lo hace un fármaco indicado para el mantenimiento anestésico en animales con hipertensión craneal.
Alfaxalona
Este fármaco neuroesteroide también da lugar a inducciones y
recuperaciones rápidas tanto en perros como en gatos, incluso después de infusiones prolongadas al no acumularse. La
alfaxalona no produce cuerpos de Heinz y por tanto se puede
utilizar para TIVA en gatos.
La alfaxalona al igual que el propofol produce inconsciencia
y relajación muscular pero no analgesia, por lo que si se realiza
una cirugía o cualquier otro procedimiento doloroso se debe
administrar con un fármaco analgésico.
También da lugar a depresión cardiorrespiratoria dependiente de la dosis. Por tanto, también se recomienda
63
6
Anestesia general
monitorizar el grado de depresión respiratoria mediante
capnografía y ventilar mecánicamente al animal si fuera
necesario.
Al igual que el propofol, la alfaxalona disminuye el consumo
de oxígeno cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal, por lo que también es un fármaco apropiado para
el mantenimiento anestésico en animales con hipertensión
craneal.
Ketamina
Este fármaco disociativo produce un tipo de anestesia diferente a la producida por el propofol y la alfaxalona, caracterizada por depresión de la corteza cerebral y por tanto inconsciencia, pero con activación del sistema límbico,
dando lugar a un estado similar a la catalepsia. En este estado los animales se encuentran con los ojos abiertos y el
globo ocular centrado, con presencia de reflejos (palpebral,
laríngeo) y rigidez muscular. Por lo tanto, es necesaria la
administración concomitante de un fármaco con propiedades relajantes musculares (p. ej.: benzodiacepina o agonista
adrenérgico a2).
La ketamina puede dar lugar a salivación, temblores musculares, excitación y vocalización durante la recuperación después de su administración en ICC, aunque estos efectos no se
observan si se administran conjuntamente fármacos sedantes
(p. ej.: agonistas adrenérgicos a2). La recuperación puede verse prolongada si existe disfunción hepática o renal después de
infusiones prolongadas.
A diferencia del propofol y la alfaxalona, la ketamina produce una analgesia marcada, aunque esta es de corta duración
y se considera insuficiente como analgesia única para procedimientos quirúrgicos. Por ello, normalmente se administra un
agente analgésico durante el mantenimiento anestésico con
ketamina (p. ej.: opioide).
La función cardiorrespiratoria suele mantenerse bastante
estable con la ketamina en IIC. El patrón respiratorio se caracteriza por ser irregular, con pausas en las que el animal mantiene el aire inspirado por unos segundos (patrón apnéustico).
La ketamina produce un aumento del metabolismo cerebral, y por tanto del consumo de oxígeno, del flujo sanguíneo y
potencialmente de la presión intracraneal. Sin embargo, posee
propiedades neuroprotectoras y su uso en IIC en animales con
patología intracraneal podría ser beneficiosa, siempre y cuando se administre con un agente agonista GABAA (p. ej.: benzodiacepina) y que el CO2 espirado se mantenga en el límite
inferior de la normalidad (30-35 mm Hg).
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Opioides
Los opioides deben acompañar cualquier protocolo anestésico
para proporcionar analgesia. Aparte de su efecto analgésico,
también permiten la reducción de los requerimientos de otros
fármacos anestésicos, proporcionando una anestesia equilibrada. La elección de un agente u otro depende del grado
de dolor estimado (p. ej.: agonistas puros para cirugías muy
dolorosas como las ortopédicas), de la disponibilidad y de la
familiaridad con el fármaco. Los agentes mejor estudiados en
pequeños animales para su administración en IIC como parte
de un protocolo de TIVA son la morfina, el fentanilo, el alfentanilo y el remifentanilo.
Los opioides agonistas puros producen principalmente
bradicardia de origen vagal, la cual puede ser tratada con un
anticolinérgico (glicopirrolato o atropina). Estos fármacos producen depresión respiratoria dependiente de la dosis y por
tanto se recomienda emplear el capnógrafo y ventilar mecánicamente si el CO2 espirado es excesivo (>55-60 mm Hg).
proporcionar una anestesia equilibrada. Sin embargo, no producen analgesia y deben administrarse junto con un fármaco
analgésico.
El diacepam es sensible a la luz por lo que se debe proteger
de la misma y se adhiere al plástico, por tanto se recomienda que la jeringa se cargue para una duración de no más de
2-3 horas. Muchas presentaciones de diacepam contienen un
40 % de propilenglicol, que en grandes cantidades puede dar
lugar a depresión cardiovascular, acidosis metabólica grave y
cuerpos de Heinz (gatos).
¿CÓMO CALCULAR LOS ML/H PARA UNA IIC?
• Dosis en mg/kg/min  0,4 mg/kg/min
• Peso del animal  0,4 x 20 kg = 8 mg/min
• Miligramos totales necesarios  8 x 60 min = 480 mg
• Concentración del fármaco  10 mg/ml
• Volumen de fármaco necesario  480/10 = 48 ml/h
Las tablas 3 y 4 muestran los fármacos y dosis en infusión intravenosa continua recomendados para TIVA y algunas
combinaciones de medicamentos.
Anestesia intravenosa parcial
También se denomina PIVA, del inglés partial intravenous anesthesia. Es una forma de anestesia equilibrada que consiste en
la utilización de un anestésico inhalatorio en combinación con
uno o más fármacos intravenosos administrados en IIC. Tiene la
ventaja de que las dosis de los respectivos fármacos para conseguir el plano quirúrgico apropiado se reducen, lo que da lugar
a una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. Otra ventaja es que
se garantiza la administración de oxígeno y se facilita la ventilación al ser obligatoria la utilización de una máquina anestésica
cuando se administran los anestésicos inhalatorios. Además, los
cambios del plano anestésico son fáciles de ajustar mediante la
subida o bajada de la concentración de anestésico inhalatorio.
Existen muchos ejemplos de combinaciones para PIVA. En
la tabla 5 se resumen algunas de estas combinaciones.
Agonistas adrenérgicos a2
Estos agentes producen una excelente sedación, analgesia
y relajación muscular, además de reducir los requerimientos
de otros fármacos, ayudando a proporcionar una anestesia
equilibrada. Por lo tanto, son excelentes para ser administrados en protocolos de TIVA. Los principales agonistas
adrenérgicos a2 utilizados en IIC son la medetomidina y la
dexmedetomidina. Cuando estos fármacos se incluyen en
protocolos de TIVA el plano anestésico es normalmente muy
estable, con reducción de los reflejos autónomos relacionados con la estimulación quirúrgica y proporcionan recuperaciones muy calmadas.
Los efectos cardiovasculares de estos fármacos limitan su
uso en animales con la función cardiovascular normal. Estos
efectos (hipertensión, bradicardia y disminución del gasto cardiaco) son menos marcados cuando se utilizan en dosis bajas
(medetomidina < 3 µg/kg, dexmedetomidina < 1,5 µg/kg).
Los agonistas adrenérgicos a2 no producen depresión
respiratoria cuando se administran de forma única en ICC,
pero potencian la depresión respiratoria producida por otros
agentes.
Opioides
Benzodiacepinas
Benzodiacepinas
El diacepam y el midazolam son fármacos que producen relajación del músculo esquelético, sedación y permiten reducir
los requerimientos de otros agentes anestésicos, por lo que
también pueden ser incluidos en protocolos de TIVA para
TABLA 3. Fármacos y dosis en IIC recomendados para TIVA.
Fármacos
Anestésicos
intravenosos
Agonistas
adrenérgicos a2
Dosis
Comentarios
Perro
Gato
0,1-0,4 mg/kg/min
No se recomienda
Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos.
Alfaxalona
0,07-0,2 mg/kg/min*
0,3 mg/kg/min**
*Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos.
**Premedicados con dexmedetomidina y morfina.
Ketamina
2-20 mg/kg/h
2-10 mg/kg/h
0,1-0,2 mg/kg/h*
No se ha
establecido
Fentanilo
6-30 µg/kg/h**
6-20 µg/kg/h**
Alfentanilo
30-60 µg/kg/h
30 µg/kg/h
Remifentanilo
6-30 µg/kg/h
6-20 µg/kg/h
Medetomidina
1-10 µg/kg/h
2-20 µg/kg/h
Dexmedetomidina
0,5-5 µg/kg/h
1-10 µg/kg/h
Diacepam
0,2-0,5 mg/kg/h
0,2-0,5 mg/kg/h
Midazolam
0,2-0,5 mg/kg/h
0,2-0,5 mg/kg/h
Propofol
Morfina
Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos.
Las dosis altas reducen de manera pronunciada
los requerimientos de otros fármacos, pero
producen depresión respiratoria y bradicardia
marcada.
*Bolo de carga no necesario si se ha
premedicado con morfina o metadona.
**Bolo de carga: 2-3 µg/kg.
Reducen de manera pronunciada los
requerimientos de otros fármacos.
Los efectos adversos cardiovasculares son
menores con dosis bajas.
Utilizado principalmente para el control del
estado epiléptico.
Precaución con las preparaciones con
propilenglicol por su acumulación.
Sensible a la luz y se adhiere al plástico.
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Anestesia general
TABLA 4. Ejemplos de combinaciones de fármacos para TIVA.
Combinaciones
Propofol + fentanilo
Dosis
• Propofol: 0,3 mg/kg/min
• Fentanilo: 15 mg/kg/h*
Alfaxalona + fentanilo
• Alfaxalona: 0,07 mg/kg/min
• Fentanilo:15 µg/kg/h*
Propofol + medetomidina
o dexmedetomidina
• Medetomidina: 5 µg/kg/h
• Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h*
Propofol + ketamina
• Ketamina: 2 mg/kg/h*
Propofol + fentanilo +
midazolam
• Fentanilo: 10 µg/kg/h*
• Midazolam: 0,4 mg/kg/h**
TABLA 5. Ejemplos de combinaciones de fármacos para PIVA.
Comentarios
Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico
adecuado.
*Bolo de carga: 2-3 µg/kg.
Necesita ventilación mecánica.
No en gatos.
adecuado.
Necesita ventilación mecánica.
Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano
quirúrgico adecuado.
Se necesita administrar un opioide para analgesia.
Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos.
*Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 µg/kg (dex).
adecuado.
*Bolo de carga: 0,5 mg/kg.
Combinaciones
Isoflurano + fentanilo
Dosis
• Isoflurano: 1-1,25 %
Isoflurano + fentanilo
+ ketamina
• Isoflurano: 1 %
• Ketamina: 0,6 mg/kg/h**
Isoflurano + medetomidina
o dexmedetomidina
• Isoflurano: 1 %
• Medetomidina: 5 µg/kg/h
• Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h*
Isoflurano + morfina
+ lidocaína + ketamina (MLK)
• Isoflurano: 1 %
• Morfina: 0,2 mg/kg/h*
• Lidocaína: 3-6 mg/kg/h**
• Ketamina: 2 mg/kg/h***
Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano
**Bolo de carga 0,2 mg/kg.
Comentarios
Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano
Puede necesitar ventilación mecánica.
**Bolo de carga: 0,5 mg/kg.
Puede necesitar ventilación mecánica.
*Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 mg/kg (dex).
*Bolo de carga no necesario si se ha administrado morfina
o metadona en premedicación.
**Bolo de carga: 2 mg/kg.
Lidocaína no en gatos.
***Bolo de carga: 0,5 mg/kg.
PUNTOS CLAVE DEL CAPÍTULO
•Es recomendable utilizar una anestesia equilibrada para proporcionar un plano quirúrgico
adecuado y evitar una excesiva depresión cardiorrespiratoria.
•La anestesia se puede mantener mediante un agente inhalatorio, un agente intravenoso o
ambos en combinación.
•Existen muchos agentes y combinaciones posibles.
•Es necesario conocer la farmacología, con los pros y contras de los diferentes fármacos para
poder elegir cuáles utilizar en cada caso.
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Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales

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