métodos invasivos

MOLINA ORTIZ, ESTEFANÍA
F.E.A. S.NEUMOLOGÍA HIC
Lesión inflamatoria pulmonar en respuesta a
la llegada de microorganismos a la vía aérea
distal y parénquima.
A. En función del AGENTE CAUSAL:
-Neumonía neumocócia, estafilocócica, por Klebsiella pneumoniae…
B. En función de la AFECTACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA:
-Neumonía lobar, bronconeumonía, neumonía necrotizante, absceso
pulmonar, neumonía intersticial...
C. En función del HUÉSPED:
-Neumonía en inmunodeprimido
-Neumonía en inmunocompetente
D. En función del LUGAR DE ADQUISICIÓN:
-N. ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD O EXTRAHOSPITALARIA
-N. NOSOCOMIAL O INTRAHOSPITALARIA
MICROASPIRACIÓN
-Forma más frecuente.
-Durante el sueño (50%).
-Favorecida:
Edad avanzada
Comorbilidades asociadas
Alteración nivel de conciencia
Deglución alterada
Retraso vaciamiento gástrico
Motilidad GI disminuida
DISEMINACIÓN
HEMATÓGENA
-Infección que se extiende hacia
el pulmón.
-Endocarditis derecha (ADVP).
-Síndrome Lemierre
(Fusobacteriun necrophorum).
INHALACIÓN
-La segunda en frecuencia.
-Partículas <5 micras en el aire.
-Inhalar:
M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.psittaci,
C.burnetti, Virus, M.TBC, L.pneumophila,
Aspergillus.
CONTIGÜIDAD
-Infección adyacente
(N.por Actynomices).
INOCULACIÓN
DIRECTA
-Intubación
orotraqueal.
MECANISMOS DE DEFENSA DE VÍA
RESPIRATORIA
•Componente mecánico: Reflejo tusígeno + moco +
movimiento de arrastre de los cilios
•Componente celular: macrófagos alveolares y
neutrófilos
•Componente humoral: Proceso inflamatorio
respuesta inflamatoria.
COLONIZACIÓN BRONQUIAL Y/O
INFECCIÓN PARÉNQUIMA PULMONAR
Alveolo normal
Relleno por exudado
inflamatorio
Infección del parénquima pulmonar que se desarrolla
dentro de la población general, excluyendo:
 Neumonía tras ser dado de alta del hospital recientemente
 Pacientes institucionalizados (centro de salud, residencias)
 Régimen de hospitalización domiciliaria
 Inmunodepresión secundaria a enfermedades o reciban tto
inmusupresor.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual:
- 5-11% de la población adulta.
Mortalidad:
- 1-5%
pacientes ambulatorios
- 5,7-14% pacientes hospitalizados
- 34-50% pacientes en UCI
FACTORES DE RIESGO
•Edad: edades extremas
•Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco.
•Comorbilidades: EPOC, bronquiectasias, fibrosis
quística, ECV, I.cardiaca, I.renal, Hepatopatía, DM,
Ictus reciente.
•Factores geográficos: viajes, clima.
•Aspiración: alteración del nivel de conciencia.
•Otras:epidemia por virus influenza A, malnutrición,
esplenectomía, uso de drogas por vía parenteral,
antibioterapia inadecuada
ETIOLOGÍA
R. Menéndez et al /ArchBronconeumol.2010;46(10):543–558
ETIOLOGÍA
Adulto Joven (20 años)
-Mycoplasma pneumoniae.
- Chlamydophila pneumoniae.
Población Adulta
-Streptococcus pneumoniae.
Población >65 años
-Haemophilus influenzae
-Neumonías por aspiración
ETIOLOGÍA
ETIOLOGÍA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
NAC TÍPICA
-CLÍNICA (agudo):
fiebre elevada, escalofríos, tos
productiva con expectoración
purulenta, dolor características
pleuríticas, disnea o taquipnea.
-AP: crepitantes, soplo tubárico,
egofonía.
NAC ATÍPICA
-CLÍNICA (subagudo):
fiebre sin escalofríos, tos
irritativa, molestias torácicas
inespecíficas y manifestaciones
extrapulmonares( cefalea,
artralgias, diarrea, vómitos)
-AP: normal.
DIAGNÓSTICO
Hª CLÍNICA
RADIOLOGÍA
PRUEBAS DE LABORATORIO
•Hemograma, bioquímica.
•Gasometría arterial basal.
•Examen esputo.
•Serología.
•Hemocultivos.
•Orina.
•PCR.
MÉTODOS INVASIVOS
•Aspiración transtraqueal.
•PAAF transtorácica.
•BFC.
•Biopsia pulmonar abierta.
•Toracocentesis.
Infiltrado pulmonar en la Rx Tórax
+
Manifestaciones clínicas compatibles con NAC
PATRÓN DE ORO PARA EL DX

DIAGNÓSTICO

LOCALIZACIÓN

EXTENSIÓN

COMPLICACIONES

ENFERMEDADES PULMONARES ASOCIADAS

EVOLUCIÓN: PROGRESIÓN/ CURACIÓN
Condensación basal
posterior derecha
Condensación
basal cavitada
Condensación basal izquierda retrocardíaca
Infiltrado pulmonar bilateral
Broncograma aéreo
MÉTODOS NO INVASIVOS
1.Hemocultivos.
2.Examen esputo.
3.Orina.
4.Serología.
5.PCR/Procalcitonina
MÉTODOS NO INVASIVOS
Hemocultivos
Venopunción aséptica.
Dos extracciónes diferentes
Cultivos en medio aerobio/anaerobio
Dx certeza: S. Pneumoniae
H. Influenzae
Positivos en menos 20%.
Enfermedades crónicas y VIH
MÉTODOS NO INVASIVOS
Gram y Cultivo esputo
Muestra respiratoria que se obtiene con más frecuencia
Contaminación con flora orofaríngea
<10 células epiteliales y>25 leucocitos PMN: buena calidad
Dx probabilidad: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
Dx seguridad: L. pneumophila, M.tuberculosis.
MÉTODOS NO INVASIVOS
Antigenuria
Detectar excreción renal de S. Pneumoniae y L. pneumophilia
Serología
Título elevado Ac IgM en fase aguda
Seroconversión del título de IgG en fase convalescencia.
M. pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae
MÉTODOS INVASIVOS
1.Toracocentesis.
2.Broncofibroscopia.
3.Aspiración transtraqueal.
4.PAAF transtorácica.
5.Biopsia pulmonar abierta.
MÉTODOS INVASIVOS
Toracocentesis.
Sospecha de neumonía con Empiema.
S.pneumoniae, H.influenzae, S.pyogenes, S.aureus.
Broncofibroscopia
Método referencia.
- Broncoaspirado (>105 UFC/ml)
- Cepillado bronquial (>103 UFC/ml)
- BAL (>104 UFC/ml): Pneumocystis jirovecii y CMV
PAAF pulmonar
Casos graves. Alta especificidad y Baja sensibilidad.
Biopsia pulmonar abierta
Neumonía progresiva. Técnica más agresiva.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
•Trastorno consciencia (desorientación, estupor).
•Inestabilidad hemodinámica (TAS<90mmHg ó TAD<60mmHg).
•Taquicardia (FC>140lpm).
•Taquipnea (FR>30rpm).
Hallazgos clínicos
•Fiebre <35 ó >40 ºC
•Insuficiencia Renal.
•Anemia (Hto <30% y/o Hb <9g/dl)
Hallazgos laboratorio
•Hipoalbuminemia.
•I.respiratoria (cociente PO2/FiO2<250-300 ó PO2<60mmHG).
•Leucopenia (<4000) o Leucocitosis severa (30.000-40.000).
•Bacteriemia.
•Afectación radiológica bilateral o de más de un lóbulo, derrame
pleural, cavitación, rápido incremento del infiltrado.
Hallazgos radiológicos
CURB-65
Factores clínicos
Confusión
Urea nitrogenada sérica > 19 mg/ dL
Puntos
1
1
Frecuencia respiratoria > 30rpm
1
Presión arterial sistólica < 90 mm Hg
o
Presión arterial diastólica < 60 mm Hg
1
Edad > 65 años
Puntaje Total
1
CURB-65 = Confusion (Confusión), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory
rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presión arterial), 65 years of age
and older (65 años de edad o más).
CURB-65
Score
Mortalidad
CURB-65
(%)
Recomendación
0
0.6
Bajo riesgo; considerar
1
2.7
tratamiento ambulatorio
2
6.8
Corta hospitalización o
tratamiento ambulatorio
estrechamente supervisado
3
14.0
4ó5
27.8
Neumonía severa; hospitalizar
y considerar la admisión a
cuidados intensivos
Pneumonia Severity Index (PSI) o FINE
Pneumonia Severity Index (PSI) o FINE
I-III: NAC riesgo leve
IV: NAC riesgo intermedio
V: NAC riesgo severo
I-II: tratamiento ambulatorio
III: unidad de corta estancia
Tratamiento hospitalario
ESCALA ATS/IDSA
UCI: 1 Criterio mayor ó 3 Criterios menores
ESCALA DE SMART COP
Severity Community Acquired Pneumonia (SCAP)
- pH arterial < 7,3
- TAS < 90 mmHg
- Confusión o alteración estado mental
- FR > 30 rpm
- Urea > 30 mg/dl
- PaO2 <54 mmHg ó PaO2/FiO2 < 250 mmHg;
- Edad >80 años
- Afectación multilobar en Rx Tórax.
Clase 0-1 (0-9p): riesgo bajo
Clase 2 (10-19p): riesgo intermedio
Clase 3-4 (>20p): riesgo elevado
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial: EMPÍRICO
Reposo en cama
Ingesta de líquidos abundantes
Antitérmicos
Oxigenoterapia
TRATAMIENTO
Vía oral
TRATAMIENTO AMBULATORIO
S.pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila
Beta-lactámico : Amoxicilina /Amoxicilina- Clavulánico
o
Cefditoren
+
Macrólido:
7 días
+
Azitromicina /Claritromicina
3-5 días
7 días
Alternativa con Quinolonas: Levofloxacino o Monofloxacino
5-7 días
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Inicio por
Vía
intravenosa
Cefalosporina 3ª generación ( cefotaxima o ceftriaxona) o
Amoxicilina- Clavulánico: 7-10 días
Macrólido:
+
Azitromicina /Claritromicina
3-5 días
7 días
Levofloxacino/Moxifloxacino en monoterapia: 7-10 días
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
Vía
intravenosa
7-14 días
Cefalosporina no antipseudomónica a dosis altas
(ceftriaxona 2g/24h o cefotaxima 2g/6-8h)
+
Macrólido: Azitromicina (500mg/día) /Claritromicina (500mg/12h)
Alternativa: Levofloxacino (500mg/12h), en vez de macrólidos
TRATAMIENTO
SOSPECHA CLÍNICA DE NAC POR MICROORGANISMOS
ANAEROBIOS Y NEUMONÍA ASPIRATIVA
Boca séptica
Anaerobios y/o
Pérdida de conciencia
bacilos gramnegativos
Absceso pulmonar
Neumonía necrotizante
Amoxicilina- Clavulánico (Amoxicilina 2g/8h) o Moxifloxacino
o Ertapenem o Clindamicina o Piperacilina-Tazobactam
14-21 días
TRATAMIENTO
SOSPECHA CLÍNICA DE NAC POR P.aeruginosa
EPOC severa ( FEV1 <30%)
V.intravenosa
Bronquiectasias generalizadas
14 días
Varios ciclos de antibióticos y/o corticoides
en el último año
Hospitalizaciones frecuente
Piperacilina-tazobactam /Cefepime/ Carbapenem(Imipenem/Meropenem)
+
Quinolona: Ciprofloxacino (400 mg/8h) /Levofloxacino (500mg/12h)
o
Aminoglucósido: Tobramicina (6mg/kg/24h) /Amikacina (15g/kg/24h)
TRATAMIENTO
SOSPECHA CLÍNICA DE NAC POR SARM
S.aureus resistente a meticilina
Pacientes jóvenes
Formas necrotizantes graves
Linezolid
o
Vancomicina + Levofloxacino
S.pneumoniae
L.pneumophila
MALA EVOLUCIÓN
TRATAMIENTO INAPROPIADO o INEFICAZ
•Patógenos resistentes a tratamiento o no cubiertos
•Patógenos infrecuentes (hongos, micobacterias, parásitos)
•Duración, posología o vía de administración no adecuada
•Falta de cumplimentación
ALTERACIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA
•Locales. Neumonía recurrente
•Inmunodeficiencias sistémicas
PRESENCIA DE COMPLICACIONES
•Empiema
•Focos sépticos a distancia
•Flebitis o infecciones por catéter
•Fiebre por fármacos
•Neumonia nosocomial
•Otras complicaciones no infecciosas
DIAGNÓSTICO INCORRECTO:
•TEP
•Ca broncogénico
•EAP
•Hemorragia alveolar
•Neumonitis por hipersensibilidad
•VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
•VACUNA ANTIGRIPAL
•CONTROL MEDIOAMBIENTAL PARA LEGIONELLA
•ABANDONO DEL TABACO
VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
– > 65 años
– Entre 2 y 65 años con:
• EPOC o ICC
• DM
• Alcoholismo, enfermedad hepática crónica
• Aesplenia
– Inmunodeprimidos > 2 años:
• VIH
• Inmunodeficiencias congénitas
• Síndrome nefrótico e insuficiencia renal
• Tratamiento inmunosupresor
• Trasplantados.
VACUNACIÓN ANTIGRIPAL
Grupo de alto riesgo de padecer complicaciones gripales
•> 65 años
•Residencias de ancianos
•Niños/as y adultos con patología cardiovascular, pulmonar
(incluido asma) o metabólica de evolución crónica, VIH,
insuficiencia renal, hemoglobinopatías, patología neuromuscular
severa e inmunosupresión (incluido fármacos)
•Niños/as y adolescentes (de 6 meses a 18 años), en tratamiento
prolongado con AAS
Grupos que pueden transmitir la gripe a personas con alto
riesgo de complicaciones gripales
•Personal sanitario en contacto con pacientes de alto riesgo
•Personal que en su trabajo atienden a personas de alto riesgo o
que prestan servicios comunitarios esenciales
•Convivientes en el hogar, incluidos niños/as, de personas de
alto riesgo
Otros grupos en los que se recomienda la vacunación
antigripal
•Estudiantes y otras personas en centros institucionales que
comparten dormitorios comunes
•Personas infectadas por VIH
•2ª o 3er trimestre de gestación o lactancia en la temporada de
gripe.
•Personas de alto riesgo, antes de un viaje al extranjero: en
cualquier época del año a los que viajen al trópico y a los que
viajen de abril a septiembre al hemisferio sur
Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso, ausente
en el momento del ingreso y que se desarrolla tras más de
48h de ingreso hospitalario o en los 14 primeros días
tras un ingreso hospitalario.
- Inicio precoz: en las primeras 96 h
- Inicio tardío: aparece posteriormente
Neumonía asociada al ventilador (NAV):
Subgrupo de NN que presentan pacientes con vía aérea
artificial.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual:
- <35 años: 5 casos por cada 1000 hospitalizaciones
- >65 años: 15 casos por cada 1000 hospitalizaciones
Mortalidad:
- 18% hospitalización médico-quirúrgica
- 33-50% en pacientes ventilados.
PATOGENIA
Sistema inmune deprimido
Supresión de la deglución
Supresión del reflejo tusígeno
Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar TRS
Comorbilidades
Desnutrición
Exógeno
Endógeno
Aspiración de microorganismos que colonizan
la orofaringe o el TGI superior
FACTORES DE RIESGO
FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
Enfermedades crónicas subyacentes
Traqueostomía
-EPOC
Aerosoles
-Otras enfermedades pulmonares
Hospitalización prolongada
-Enfermedades del SNC
Antibioterapia prolongada/inadecuada
-Enfermedades neuromusculares
Tratamientos del paciente
-D.mellitus
-Antisecretores
-I.renal/Diálisis
-Citotóxicos
Tabaco y alcohol
-Corticoides
Alteración del nivel de conciencia
-Sedantes del SNC
Coma
Nutrición enteral
Sinusitis
Citugía toracoabdominal complicada
TCE
Posición en decúbito supino
Malnutrición ( Albúmina sérica<2,2 g/dl)
Transfusión de >4U de hemoderivados
Colonización anormal orofaríngea
Sondas nasogástricas
Colonización gástrica
Mal control de la infección
Inmunosupresión
-No lavarse manos ni cambios de guantes
-No aislamiento adecuado
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Desinfección de manos
2. Tubos endotraqueales recubiertos de plata
3. Descontaminación selectiva digestiva
4. Descontaminación oral con clorhexidina
5. Aspiración de secreciones subglóticas
6. Ventilación mecánica no invasiva
7. Evitar cambios o manipulaciones de las tubuladuras
8. Evitar cambios intrahospitalarios innecesarios
9. Estrategias posicionales
10. Otras
FR para patógenos multirresistentes
SOSPECHA DE NEUMONÍA
Infiltrado radiológico
+
Criterios clínico y/o radiológicos
Secreciones purulentas
Fiebre
Leucocitosis
Empeoramiento gasométrico
Obtención de muestras
Aspirado traqueal
Catéter telescopado
LBA
Hemocultivos
Obtención de biomarcadores
Tratamiento empírico
Procalcitonina/PCR
NN y NAV de inicio precoz, sin FR de
multirresistencia y cualquier estadio de gravedad.
- Streptococcus pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus sensible a la meticilina
- BGN
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp
Proteus spp
Serratia marcescens
Ceftriaxona
o
Levofloxacino
NN y NAV de inicio tardío, con FR de
multirresistencia y cualquier estadio de gravedad.
Microorganismos anteriores más:
-Pseudomona aeruginosa
-K.pneumoniae (BLEA+)
-Acinetobacter spp
-SAMR
Cefalosporina antipseudomónica
(ceftazidima, cefepima)
o
Carbapenem (Imipenem, meropenem)
o
b-lactámico/inhibidor b-lactamasa
(piperacilina/tazobactam)
+
-Legionella pneumophila
Fluorquinolona antipseudomónica
(ciprofloxacino, levofloxacino)
o
-Otros BGN no fermentadores
Aminoglucósido (amikacina)
+
Linezolid o Vancomicina